申請因病致貧臨時救助協(xié)議書（2篇）

申請因病致貧臨時救助協(xié)議書申請人（甲方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________救助機構(gòu)（乙方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________鑒于甲方因患有重大疾病導(dǎo)致家庭經(jīng)濟困難，需要申請因病致貧臨時救助，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、救助內(nèi)容1.甲方同意申請因病致貧臨時救助，救助金額為人民幣____________元。2.乙方同意根據(jù)甲方的申請情況和當(dāng)?shù)鼐戎?，給予甲方相應(yīng)的救助。二、救助條件1.甲方應(yīng)提供相關(guān)疾病診斷證明和家庭經(jīng)濟狀況說明，以證明甲方因病導(dǎo)致貧困。2.乙方應(yīng)審核甲方的申請材料，確認甲方符合救助條件后，給予甲方救助。三、救助程序1.甲方應(yīng)向乙方提出因病致貧臨時救助的申請，并提供相關(guān)證明材料。2.乙方應(yīng)盡快審核甲方的申請材料，并在確認甲方符合救助條件后，給予甲方救助。四、救助資金1.救助資金來源于乙方指定的救助基金或財政撥款。2.乙方應(yīng)確保救助資金的合理使用，專款專用，不得挪用或濫用。五、責(zé)任聲明1.甲方承諾提供的疾病診斷證明和家庭經(jīng)濟狀況說明真實有效。2.乙方承諾按照救助政策和程序，公平、公正、公開地處理甲方申請。六、隱私保護1.甲方同意乙方在處理救助申請過程中，保護甲方的個人隱私和信息安全。2.乙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護甲方的個人信息不被泄露。七、合同的終止和解除1.本協(xié)議的有效期為自雙方簽字之日起至救助款項發(fā)放完畢之日止。2.如甲乙雙方同意解除救助關(guān)系，可以書面形式通知對方，本協(xié)議即行終止。八、爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。九、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。申請人（甲方）：__________救助機構(gòu)（乙方）：__________簽訂日期：____________ 申請因病致貧臨時救助協(xié)議書（二）申請人（甲方）：________________救助方（乙方）：________________鑒于甲方因病導(dǎo)致家庭經(jīng)濟困難，需要臨時救助，乙方作為救助方，愿意提供幫助。經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、救助金額和用途1.乙方同意向甲方提供一次性因病致貧臨時救助金，金額為人民幣____元。2.救助金主要用于甲方的醫(yī)療費用、藥物費用、營養(yǎng)費用等與治療疾病相關(guān)的支出。二、救助條件1.甲方應(yīng)提供醫(yī)院出具的診斷證明，證明甲方患有疾病，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟困難。2.甲方應(yīng)提供相關(guān)費用支出憑證，包括但不限于醫(yī)療費、藥物費等。三、救助程序1.甲方應(yīng)向乙方提出救助申請，并提供相關(guān)證明材料。2.乙方對甲方提交的申請進行審核，確認符合救助條件的，向甲方提供救助金。四、救助期限1.本協(xié)議所述的因病致貧臨時救助期限為一次性救助，自救助金發(fā)放之日起至救助金用完之日止。五、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：________________乙方（蓋章）：________________代