臨床路徑之推展課件

臨床路徑之推展壢新醫(yī)院黃金蓮副院長(zhǎng)臨床路徑之推展臨床路徑推行的背景源於當(dāng)今健康照護(hù)系統(tǒng)追求的目標(biāo)----品質(zhì)、費(fèi)用、有效性臨床路徑之推展醫(yī)療界照顧管理﹝CareManagement﹞產(chǎn)業(yè)界品質(zhì)促進(jìn)理論﹝QualityImprovementTheory﹞臨床路徑臨床路徑之推展臨床路徑的定義醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)一組專業(yè)成員針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)方法制定一套治療模式讓病人由入院到出院皆依此模式接受治療臨床路徑之推展臨床路徑的目的發(fā)展一套最適當(dāng)、最具成本效益的治療模式醫(yī)療品質(zhì)的維持與改善減少醫(yī)療照護(hù)上不必要的差異促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無(wú)間強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)醫(yī)療成本的控制醫(yī)療糾紛的預(yù)防病患滿意度的提昇臨床路徑之推展臨床路徑之實(shí)施對(duì)主治醫(yī)師而言發(fā)展出該疾病的最佳治療模式對(duì)住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引

對(duì)護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)病患應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及預(yù)後對(duì)病患而言可得到一定品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低併發(fā)癥臨床路徑之推展★2006.11.23品管處制定推展辦法★至2006年底完成6條醫(yī)護(hù)版臨床路徑及1條病人版臨床路徑。

壢新醫(yī)院臨床路徑之推展辦法臨床路徑之推展臨床路徑推動(dòng)小組醫(yī)療品質(zhì)審議委員會(huì)醫(yī)務(wù)部醫(yī)事處護(hù)理部麻醉科病檢科營(yíng)養(yǎng)科E化管理處品管處社工科復(fù)健科手術(shù)中心召集人：黃忠智副院長(zhǎng)執(zhí)行秘書(shū)：黃金蓮顧問(wèn)壢新醫(yī)院臨床路徑推動(dòng)團(tuán)隊(duì)臨床路徑之推展2006年第一階段臨床路徑各組成員-12/4陸續(xù)上線科別路徑名稱Leader變異管理員(NP/R)路徑管理員(護(hù)理人員)路徑專員(醫(yī)務(wù)處)路徑推動(dòng)、監(jiān)督(品管處)直肛外科痔瘡切除術(shù)(12/4醫(yī)囑單上線)陳子安代理主任許雅惠范春香蔡誠(chéng)智黃淑茹神經(jīng)外科手汗癥(12/6會(huì)談表單內(nèi)容)楊之東部長(zhǎng)許雅惠范春香蔡誠(chéng)智黃淑茹慢性硬腦膜下血腫楊之東部長(zhǎng)許雅惠范春香蔡誠(chéng)智黃淑茹骨科

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(12/7會(huì)談表單內(nèi)容)施秉鋈部長(zhǎng)黃淑蘭廖淑卉蔡誠(chéng)智黃淑茹人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)施秉鋈部長(zhǎng)黃淑蘭廖淑卉蔡誠(chéng)智黃淑茹整形外科掌骨骨折黃新生主任許雅惠廖淑卉蔡誠(chéng)智黃淑茹臨床路徑之推展第二階段臨床路徑各組成員科別路徑名稱Leader變異管理員(NP/R)路徑管理員(護(hù)理)路徑專員(醫(yī)務(wù)處)路徑推動(dòng)、監(jiān)督一般外科

股及腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)葉倫斌主任黎秋美范春香蔡誠(chéng)智謝麗雯泌尿外科

內(nèi)視鏡碎石術(shù)（輸尿管結(jié)石）劉善居主任陳秉倫范春香蔡誠(chéng)智陳淑怡腸胃內(nèi)科B型肝炎治療指引賴欣汶醫(yī)師陳嘉凌曾證凌陳禹伶陳韻宜上腸胃道出血治療指引賴欣汶醫(yī)師林莉芬曾芷華陳禹伶陳韻宜神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞合併高血脂治療指引陳右緯主任陳淑媛曾證凌陳禹伶劉恆如腦出血治療指引陳右緯主任陳美倫曾芷華陳禹伶劉恆如備註：內(nèi)科指引或路徑由Leader決定臨床路徑之推展科別路徑名稱Leader心臟內(nèi)科心導(dǎo)管陳建中主任胸腔內(nèi)科肺炎/氣喘粘春東主任新陳代謝科

黎裕昌醫(yī)師腎臟科APN陳建隆醫(yī)師感染科蜂窩組織炎陳煥昇代理主任婦產(chǎn)科C/S王漢州主任小兒科AGE/肺炎薛常威主任第三階段臨床路徑

臨床路徑之推展推行步驟1.成立跨科部推動(dòng)小組2.確立該小組組織架構(gòu)、職責(zé)與各科部負(fù)責(zé)人3.選定欲推行之疾病或處置4.建立發(fā)展流程5.正式施行6.效果評(píng)值臨床路徑之推展選定欲推行臨床路徑之考量因素已列為健保給付中之論病例計(jì)酬項(xiàng)目個(gè)案數(shù)多疾病單純較少併發(fā)癥者療程可模式化具成本效益者臨床路徑之推展臨床路徑發(fā)展流程(1)階段階段任務(wù)發(fā)展內(nèi)容

一.建立各專科流程，並找出臨床結(jié)果指標(biāo)(1)閱讀病歷，找出現(xiàn)行照護(hù)藍(lán)圖(2)定出可反應(yīng)照護(hù)結(jié)果的出院指標(biāo)(3)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)以支持所設(shè)計(jì)之專科流程(4)考慮此標(biāo)準(zhǔn)之實(shí)際可行性

二.整合路徑單張與病歷記錄決定是否以路徑單取代部份病歷記錄，以免重覆書(shū)寫，並簡(jiǎn)化病歷臨床路徑之推展臨床路徑發(fā)展流程(2)階段階段任務(wù)發(fā)展內(nèi)容

三.統(tǒng)合各?？屏鞒膛c指標(biāo)於路徑中醫(yī)護(hù)管理員會(huì)同其他?？仆使餐懻撀窂絻?nèi)容

四.發(fā)展路徑記錄格式及變異單內(nèi)容參照標(biāo)準(zhǔn)格式設(shè)計(jì)路徑記錄單及變異單

五.臨床路徑單試用向相關(guān)同仁說(shuō)明宣導(dǎo)進(jìn)行臨床試用

六.修改並確立格式彙整及分析試用資料並修正確認(rèn)路徑單及變異單內(nèi)容臨床路徑之推展臨床路徑之套裝組合1.預(yù)印醫(yī)囑單

◎入院醫(yī)囑,含入路徑之inclusion&exclusioncriteria

◎手術(shù)後醫(yī)囑

◎出院醫(yī)囑2.醫(yī)護(hù)版臨床路徑單3.病人版臨床路徑單4.變異記錄單

臨床路徑之推展

臨床路徑醫(yī)囑單〈範(fàn)例〉臨床路徑之推展臨床路徑分類項(xiàng)目橫軸顯示日期或時(shí)間縱軸顯示醫(yī)療處置及照護(hù)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)/評(píng)估檢驗(yàn)治療術(shù)前準(zhǔn)備/術(shù)後照護(hù)藥物活動(dòng)﹝prn﹞排泄﹝prn﹞飲食﹝prn﹞護(hù)理指導(dǎo)出院計(jì)劃諮詢轉(zhuǎn)介其他事項(xiàng)變異臨床路徑之推展臨床路徑項(xiàng)目及內(nèi)容(1)項(xiàng)目定義內(nèi)容監(jiān)測(cè)/評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)病患的觀察、測(cè)量或理學(xué)檢查生命徵象、入院評(píng)估、輸出輸入量、胸痛、產(chǎn)兆、末梢循環(huán)等檢驗(yàn)醫(yī)療人員利用特殊儀器對(duì)檢體或某項(xiàng)身體功能進(jìn)行檢驗(yàn)或測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查、X光、心電圖、超音波、胎兒監(jiān)視器……等治療醫(yī)師為病患施行之醫(yī)療措施麻醉、手術(shù)、換藥、插管、建立靜脈管路、氧氣吸入……等臨床路徑之推展臨床路徑項(xiàng)目及內(nèi)容(2)項(xiàng)目定義內(nèi)容術(shù)前/術(shù)後照護(hù)護(hù)理人員依醫(yī)囑或獨(dú)立判斷所執(zhí)行的術(shù)前術(shù)後照護(hù)活動(dòng)腸道準(zhǔn)備、同意書(shū)填寫、傷口護(hù)理、導(dǎo)管管護(hù)理……藥物各種途徑之藥物給予大量點(diǎn)滴、小量靜脈注射、肌肉注射、點(diǎn)眼藥、給口服藥…等活動(dòng)病患肢體或身體活動(dòng)之醫(yī)囑或護(hù)理計(jì)劃臥床、翻身、床上坐、起30度……等臨床路徑之推展臨床路徑項(xiàng)目及內(nèi)容(3)項(xiàng)目定義內(nèi)容飲食病患飲食之醫(yī)囑或護(hù)理計(jì)劃治療飲食、禁食….排泄病患之排泄醫(yī)囑或護(hù)理計(jì)劃腸道訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練….諮詢轉(zhuǎn)介他科照會(huì)麻醉、營(yíng)養(yǎng)、呼吸治療、復(fù)健、社工等照會(huì)護(hù)理指導(dǎo)/出院規(guī)劃病患治療流程說(shuō)明及自我照顧知識(shí)指導(dǎo)疾病及手術(shù)方式說(shuō)明、居家照顧….其他以上未列之活動(dòng)臨床路徑之推展

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)護(hù)理監(jiān)測(cè)觀察記錄表〈範(fàn)例〉

臨床路徑代碼

病患名條日期時(shí)間尿管置暢小便自解尿量60ml↑/h尿色膀胱痙攣尿道口痛滲尿尿急頻尿解尿痛其他護(hù)士簽名*「」：有此現(xiàn)象「X」：無(wú)此現(xiàn)象「一」：不適評(píng)*小便自解：「1」自解通暢，「2」尚未自解，「3」解尿困難*尿色：「1」黃色，「2」茶色，「3」淡紅色，「4」紅色臨床路徑之推展

護(hù)理問(wèn)題計(jì)劃表

〈範(fàn)例〉

病患名條起始日

/簽名

護(hù)理問(wèn)題與措施結(jié)束日

/簽名

護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高/感染術(shù)後發(fā)炎反應(yīng)脫水

其他

護(hù)理措施：予feverroutine處置

依醫(yī)囑給藥給予增加蓋被或烤燈使用監(jiān)測(cè)生命徵象變化協(xié)助收集檢體及生理徵兆以確定原因維持身體舒適適當(dāng)水份攝取其他

護(hù)理問(wèn)題：排尿型態(tài)改變/

解尿困難頻尿尿管留置護(hù)理措施：

臨床路徑之推展

病人版臨床路徑〈範(fàn)例〉臨床路徑之推展變異記錄單查核內(nèi)容：1.藥物(主要為抗生素)2.術(shù)後併發(fā)癥

3.飲食/排泄/活動(dòng)

4.護(hù)理指導(dǎo)/復(fù)健

5.其他臨床路徑之推展前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

出院日期：年月日

跳出路徑：?無(wú)

?有，日期：年月日

原因：病患名條一.藥物1.針劑抗生素的使用---天數(shù)?無(wú)變異?有變異，原因：---種類?無(wú)變異?有變異，原因：---劑量?無(wú)變異?有變異，原因：2.住院中口服抗生素的使用---天數(shù)?無(wú)變異?有變異，原因：---種類?無(wú)變異?有變異，原因：---劑量?無(wú)變異?有變異，原因：3.出院口服抗生素的使用---天數(shù)?無(wú)變異?有變異，原因：---種類?無(wú)變異?有變異，原因：---劑量?無(wú)變異?有變異，原因：4.其他?無(wú)變異?有變異，原因：臨床路徑之推展二.術(shù)後合併癥?無(wú)變異?有變異，原因：1.輸血>500ml?無(wú)變異?有變異，原因：2.持續(xù)N/S沖洗≧3天?無(wú)變異?有變異，原因：3.意識(shí)改變?無(wú)變異?有變異，原因：4.低血鈉癥?無(wú)變異?有變異，原因：5.急性腎衰竭?無(wú)變異?有變異，原因：6.其他：?無(wú)變異?有變異，原因：三.其他：?無(wú)變異?有變異，原因：簽章：前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

(續(xù))臨床路徑之推展前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

出院日期：年月日

跳出路徑：?無(wú)

?有，日期：年月日

原因：病患名條一.監(jiān)測(cè)評(píng)估

1.住院天數(shù)6天?無(wú)變異?有變異，原因：2.出院時(shí)體溫≦37.5°C?無(wú)變異?有變異，原因：3.出院時(shí)引流管拔除?無(wú)變異?有變異，原因：4.其他：?無(wú)變異?有變異，原因：二.飲食排泄活動(dòng)

1.水份攝取>2000cc?無(wú)變異?有變異，原因：2.尿管拔除後解尿困難?無(wú)變異?有變異，原因：3.解尿困難?無(wú)變異?有變異，原因：4.尿失禁?無(wú)變異?有變異，原因：5.嚴(yán)重血尿?無(wú)變異?有變異，原因：6.其他：?無(wú)變異?有變異，原因：臨床路徑之推展三.護(hù)理指導(dǎo)/復(fù)健1.出院時(shí)病人或家屬對(duì)飲食及水份攝取了解?無(wú)變異?有變異，原因：2.出院時(shí)病人或家屬了解排便及排尿注意事項(xiàng)?無(wú)變異?有變異，原因：3.出院時(shí)病人或家屬了解藥物服用方式?無(wú)變異?有變異，原因：4.出院時(shí)病人或家屬了解活動(dòng)及性生活注意事項(xiàng)?無(wú)變異?有變異，原因：5.出院時(shí)病人或家屬對(duì)諮詢途徑了解?無(wú)變異?有變異，原因：6.其他：?無(wú)變異?有變異，原因：四.其他：?無(wú)變異?有變異，原因：簽章：前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

(續(xù))臨床路徑之推展A.病人因素

1.緊急手術(shù)/生產(chǎn)

2.術(shù)前合併癥(comorbidity)3.感染

4.引流量或分泌物異常

5.生命徵象不穩(wěn)定

6.手術(shù)部位疼痛

7.過(guò)敏反應(yīng)

8.特殊不適：

9.術(shù)後合併癥(complication)10.不配合11.其他：變異原因代碼(1)臨床路徑之推展B.醫(yī)師因素---1.更改醫(yī)囑

2.未開(kāi)醫(yī)囑

3.未註明開(kāi)藥原因

4.未執(zhí)行醫(yī)療處置

5.延遲手術(shù)/檢查

6.其他：C.護(hù)士因素---

1.未告知醫(yī)師病情

2.未執(zhí)行醫(yī)療處置

3.未記錄

4.其它：變異原因代碼(2)臨床路徑之推展D.系統(tǒng)因素---1.檢體受理時(shí)間受限

2.儀器/電腦故障

3.藥物未送達(dá)

4.其他：E.其他因素---1.行政人員未執(zhí)行

2.工友未執(zhí)行

3.其他人員未執(zhí)行

4.家屬不配合

5.其他：

變異原因代碼(3)臨床路徑之推展記錄方式◆護(hù)理記錄方式：彈性運(yùn)用空白處，當(dāng)有變異發(fā)生時(shí)直接在相關(guān)欄位寫下護(hù)理處置；但若病人的問(wèn)題較複雜，可比照原先的記錄方式寫在護(hù)理記錄上◆變異記錄方式：變異發(fā)生的原因若屬於病人因素，將原因?qū)懺诼窂阶儺惖臋谖恢校糇儺愒蚴轻t(yī)師、護(hù)士、環(huán)境、其他等因素，為避免法律爭(zhēng)議，請(qǐng)務(wù)必另外寫在臨床路徑記錄單內(nèi)◆變異記錄單的原因分類尚未穩(wěn)定，請(qǐng)各單位書(shū)寫原因仍以為陳述，勿用代碼，以便收集變異原因，進(jìn)行分類修改臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展實(shí)施臨床路徑遭遇之困難與因應(yīng)措施同仁對(duì)路徑及健保相關(guān)規(guī)定之瞭解

(宣導(dǎo)、教育)

病患對(duì)住院日縮短之接受度(設(shè)計(jì)病人版臨床路徑)科部間之溝通協(xié)調(diào)

(藥費(fèi)分析於院務(wù)會(huì)議中呈現(xiàn))

檢驗(yàn)、檢查不完整

(線上監(jiān)測(cè)系統(tǒng))

路徑單張?zhí)顚懖煌暾?/p>

(列入單位品管活動(dòng))臨床路徑之推展***CASEPAYMENT執(zhí)行監(jiān)測(cè)***病歷號(hào):DRG碼:0290AThyroid完成日://應(yīng)完成基本率:065%目前執(zhí)行比率:約047%標(biāo)準(zhǔn)住院日數(shù):005目前住院日數(shù):002定額費(fèi)用:33600目前累計(jì)費(fèi)用:2635核實(shí)比率:005%上限金額:52500**必要項(xiàng)****基本項(xiàng)**應(yīng)完成數(shù):004應(yīng)完成數(shù):016

已執(zhí)行數(shù):000已執(zhí)行數(shù):014尚未執(zhí)行數(shù):004尚未執(zhí)行數(shù):002

已開(kāi)單數(shù):000已開(kāi)單數(shù):000

未開(kāi)單數(shù):004未開(kāi)單數(shù):002最後更新時(shí)間:891002-10:43若要更新,請(qǐng)按PF10更新PF1:查詢未完成必要項(xiàng)目PF5:查詢未完成基本項(xiàng)目臨床路徑之推展臨床路徑評(píng)估指標(biāo)1.住院日數(shù)：平均天數(shù)、實(shí)際天數(shù)2.醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)：死亡率、感染率、合併癥、十四天再住院率3.滿意度：外部顧客滿意度(病患)

內(nèi)部顧客滿意度(員工)4.費(fèi)用分析：健保申報(bào)費(fèi)用、得核實(shí)申報(bào)比率分析、核減率分析5.變異原因分析臨床路徑之推展

剖腹產(chǎn)臨床路徑之成效探討(陳燕鈴護(hù)理師86年)1.藥費(fèi)：

4114元

1446元(

60.1%)2.醫(yī)療照護(hù)：術(shù)前CBC完成率77%84%

術(shù)前出血時(shí)間完成率77%100%

術(shù)前尿液分析完成率77%100%

換藥完成率92%100%

會(huì)陰沖洗完成率92%100%3.護(hù)理記錄時(shí)間：白班86分27分(平均55%)

小夜95分39分大夜68分46分臨床路徑之推展例:控制藥物費(fèi)用剖腹產(chǎn)臨床路徑之成效探討(1)64.9%臨床路徑之推展剖腹產(chǎn)臨床路徑之成效探討(2)57.6%臨床路徑之推展

腹腔靜膽囊切除臨床路徑之成效探討

(黃金蓮副主任87年)整體照護(hù)滿意度：實(shí)施前後無(wú)明顯差異

四項(xiàng)照護(hù)服務(wù)優(yōu)於實(shí)施前：告知午夜12時(shí)起禁食、術(shù)前排空膀胱、術(shù)後排尿情形、出院時(shí)檢查傷口

(原因：路徑明列這些項(xiàng)目，加強(qiáng)注意)2.出院抗生素帶藥明顯減少臨床路徑之推展

乳房切除術(shù)臨床路徑之成效探討

(黃俊升醫(yī)師87年)1.住院天數(shù)：實(shí)施後↓0.797天2.住院醫(yī)療費(fèi)用：實(shí)施後↓8156.3元3.醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)(術(shù)後併發(fā)癥、麻醉併發(fā)癥、14天再入院率、術(shù)後輸血率、術(shù)後48小時(shí)死亡率)：實(shí)施前後無(wú)顯著差異4.病患滿意度：實(shí)施後↑5.醫(yī)師：工作效率↑但挑戰(zhàn)性↓6.護(hù)理人員：工作滿意度實(shí)施後↑臨床路徑之推展腎臟移植臨床路徑醫(yī)療費(fèi)用效益評(píng)值(1)住院天數(shù)天個(gè)案數(shù)：實(shí)施前70位，實(shí)施後237位(90-93年)臨床路徑之推展總費(fèi)用元腎臟移植臨床路徑醫(yī)療費(fèi)用效益評(píng)值(2)個(gè)案數(shù)：實(shí)施前70位，實(shí)施後237位(90-93年)臨床路徑之推展腎臟移植臨床路徑醫(yī)療費(fèi)用效益評(píng)值(3)藥費(fèi)元個(gè)案數(shù)：實(shí)施前70位，實(shí)施後237位(90-93年)臨床路徑之推展醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑的看法1項(xiàng)目護(hù)理人員醫(yī)師

Mann-Whitney檢定

Mean(SD)Mean(SD)Z值P

N

22

17增進(jìn)您與病

2.82(0.50)2.18(0.64)-3.096

0.002*人家屬的溝通增進(jìn)您與醫(yī)

3.05(0.58)2.53(0.72)-2.222

0.026*護(hù)同事的溝通照護(hù)步驟更

3.59(0.50) 3.12(0.49)-2.678

0.007*有計(jì)劃的執(zhí)行引導(dǎo)醫(yī)療3.50(0.60)2.94(0.43)-3.026

0.002*團(tuán)隊(duì)確實(shí)執(zhí)行每日照顧

臨床路徑之推展醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑的看法2項(xiàng)目護(hù)理人員醫(yī)師

Mann-Whitney檢定

Mean(SD)Mean(SD)Z值P使檢驗(yàn)

3.45(0.67)2.71(0.69) -3.113

0.002*檢查在預(yù)期內(nèi)完成