嬰幼兒營養(yǎng)與喂養(yǎng) 教案 第七章 嬰幼兒飲食行為發(fā)育

嬰幼兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)教案設計項目課題嬰幼兒飲食行為發(fā)育授課時間授課對象大學生學習目標了解嬰幼兒進食技能發(fā)展的歷程討論嬰幼兒飲食行為問題的主要成因;制定常見嬰幼兒飲食行為的干預計劃了解喂養(yǎng)行為準則,培養(yǎng)良好的飲食習慣學習重點討論嬰幼兒飲食行為問題的主要成因;學習難點制定常見嬰幼兒飲食行為的干預計劃教學方法講授法、課堂演示法教學用具多媒體課件教學流程教學環(huán)節(jié)教學內容教學過程任務一進食技能發(fā)育從原始反射到有意識地控制“吃”是新生兒與生俱來的本能。用手指或乳頭輕觸新生兒的嘴角或面部,新生兒會將頭轉向被觸摸的這一側,并伴有張嘴和吸吮動作,這稱為覓食反射。將乳頭或手指放在新生兒兩唇之間或口內,新生兒即出現有力的吸吮動作,這稱為吸吮反射。這兩種原始反射在正常情況下均會在嬰兒4~5月齡時開始消失,逐漸被有意識地吸吮或吞咽所替代。二、從吸吮到咀嚼嬰兒食物質地從乳類向半固體再到固體逐漸過渡。6~8月齡是訓練嬰兒咀嚼和吞咽能力的時期,也叫“敏感期”,此時要及時給嬰兒添加輔食,訓練其味覺,鍛煉其吞咽和咀嚼。添加輔食時,最初引入的食物是非乳類泥糊狀食物,最好為強化鐵的米粉,米粉可用奶液調配;其次引入的食物是較容易磨成泥糊狀的蔬菜;之后逐漸引入肉類、蛋類、魚類等動物性食物和豆制品。9~12月齡的嬰兒已經嘗試并適應了多種食物,這一階段應在繼續(xù)擴大嬰兒食物種類的同時,注意增加食物的稠厚度和粗糙度,并注重培養(yǎng)嬰兒對食物和進食的興趣。咀嚼能力不足的嬰兒,只能進食糊狀或特別精細的食物,稍有粗糙顆粒就會出現干嘔的癥狀或立刻吐掉,未來可能還會影響其牙齒發(fā)育和語言能力。三、從按需喂養(yǎng)到規(guī)律自主進餐嬰幼兒學會自主進食是其成長過程中的重要一步,需要反復嘗試和練習。父母應有意識地利用嬰幼兒感知覺以及認知、行為和運動能力的發(fā)展,逐步訓練和培養(yǎng)嬰幼兒的自主進食能力。嬰兒饑餓可采用按需喂養(yǎng)的方式,當嬰兒因饑餓引起哭鬧時,可進行及時喂哺,不要強求喂奶次數和時間,特別是3月齡以內的嬰兒。嬰兒生后2~4周就基本建立了自己的進食規(guī)律。滿7月齡時,多數嬰兒的輔食喂養(yǎng)可以形成單獨一餐,隨后過渡到輔食喂養(yǎng)與哺乳間隔的模式。在10~12月齡階段特別建議為嬰兒準備一些便于用手抓捏的“手抓食物”,并鼓勵嬰兒嘗試自喂。幼兒在滿12月齡后可以與家人一起進餐,父母在繼續(xù)提供輔食的同時,應鼓勵幼兒嘗試家庭食物,并逐漸過渡到與家人一起進食家庭食物。此時幼兒的自我意識逐漸增強,應鼓勵幼兒自主進食。幼兒雖然在滿12月齡時能用小勺舀起,但大多灑落;18月齡時能吃到大約一半的食物;而到24月齡時能比較熟練地用小勺自喂,少有灑落。任務二飲食行為問題及其分類一、飲食行為問題的定義飲食行為問題雖然在嬰幼兒群體廣泛存在,但其術語命名、定義、分類和診斷標準在國際和國內尚未統一。比較常見的名稱包括喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)障礙、進食障礙、挑食等。美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM—V)中定義了回避性或限制性攝食障礙(ARFID),診斷標準為一是進食或喂食障礙,表現為下列一項或多項:①體重明顯減輕(或對嬰幼兒來說,增長不良);②營養(yǎng)缺乏;③依賴腸內營養(yǎng)或口服營養(yǎng)補充劑;④心理社會功能顯著受到影響。二是該障礙不能用食物供給不足或文化差異的原因來解釋。三是該進食障礙不是來源于神經性厭食或神經性貪食,也沒有證據表明個體存在對自己體重或體型的擔憂。四是該進食障礙不能用其他器質性疾病或精神障礙來解釋。二、二、飲食行為問題的分類隨著嬰幼兒飲食行為研究的發(fā)展和臨床干預技術的改進,目前將喂養(yǎng)困難類型劃分為以下四大類:胃口差、挑食、進食恐懼、喂養(yǎng)互動不良。(一)胃口差1.家長認知錯誤家長誤以為嬰幼兒吃得少從而長得慢,而實際嬰幼兒的體格生長正常、營養(yǎng)狀況良好。2.精力充沛的胃口差嬰幼兒靈敏、活潑且好動,但極少表現出饑餓或對進食感興趣。3.精神萎靡的胃口差嬰幼兒對于進餐和周圍環(huán)境均缺少興趣,與周圍的人可能也缺乏語言及眼神交流。4.器質性疾病導致的胃口差嬰幼兒因器質性疾病導致食欲不振,可能存在生長不良、營養(yǎng)缺乏。(二)挑食1.家長認知錯誤“厭新”是18~24月齡幼兒中常見的一種現象,需要家長耐心地引導幼兒反復嘗試,使幼兒接受新食物。2.輕度挑食嬰幼兒雖然對某一種或某一類食物表現出特別的偏愛或厭惡,但體格生長和營養(yǎng)狀況通常沒有問題。3.重度挑食嬰幼兒因為口味、質地、氣味、外觀等原因拒絕某類食物,可能會導致營養(yǎng)素攝入不均衡,從而使口腔功能受影響。4.器質性疾病導致的挑食器質性疾病導致的挑食常見于發(fā)育遲緩的嬰幼兒,此類嬰幼兒對某些食物表現高度敏感。(三)進食恐懼1.家長認知錯誤嬰兒期常見的過度哭鬧現象,可能與功能性胃腸病或食物過敏等相關,家長誤以為是嬰兒拒食。2.嬰兒進食恐懼嬰兒有過不良的進食經歷,導致其看見食物、奶瓶、餐具會恐懼或焦躁不安。3.大齡幼兒進食恐懼幼兒由于經歷過嗆咳、嘔吐、強迫喂養(yǎng)等事件,因此對進食產生恐懼。4.器質性疾病導致的進食恐懼由器質性疾病導致的進食疼痛、插管等不良事件造成嬰幼兒對進食產生恐懼。(四)喂養(yǎng)互動不良1.控制型家長家長對嬰幼兒的進食過度關心,忽視嬰幼兒饑餓或飽足的信號,采用強迫、懲罰或物質引誘的方法促進嬰幼兒進食,達到自己認為滿意的程度。這樣的方式初期也許會有效,但長期則可能導致嬰幼兒進食恐懼或肥胖。2.溺愛型家長家長沒有為嬰幼兒設立進餐規(guī)則,易使嬰幼兒養(yǎng)成不良飲食習慣,從而導致嬰幼兒飲食不均衡、不規(guī)律,增加營養(yǎng)不良的風險。3.忽視型家長家長忽視了嬰幼兒的進餐信號和生理、情感需求,親子間缺乏情感交流,部分家長可能自身存在某種心理行為問題。任務三飲食行為問題臨床評估指導一、概述國際知名兒科專家于2008年開發(fā)了一套兒童飲食行為的篩查評估指導工具(IMFeD)。本工具適用的對象是1~6歲兒童,應用目的是幫助臨床兒科和兒童保健醫(yī)生篩查和排除存在飲食行為問題兒童的潛在器質性疾病,辨別特定的飲食行為和環(huán)境因素,以劃分飲食問題的類型和程度,為兒童家長提出針對性的干預指導意見。2009年,中國疾病預防控制中心婦幼保健中心牽頭成立了兒童飲食行為問題篩查干預專家組,成員包括兒童營養(yǎng)、心理發(fā)育行為、消化等專業(yè)領域的專家,討論并修訂了IMFeD工具以使之適用于我國兒科和兒童保健服務。IMFeD工具的中國版本修訂確定之后,國內又開展了兩次大規(guī)模、相互獨立的臨床對照試驗研究。2010年10月,我國按照地域分布在全國一級和二級城市選取18個婦幼保健機構的兒童保健門診或社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究現場,將1329名兒童分為IMFeD工具干預組和常規(guī)指導對照組,追蹤隨訪4個月,研究重點為精力充沛胃口差、挑食偏食、不良進食習慣和害怕進食這四類非器質性疾病的兒童飲食行為問題的干預。研究結果顯示,門診就醫(yī)的兒童存在最多的問題是精力充沛而胃口差,有此類問題的兒童占七成以上;通過對這四類飲食行為問題的干預,IMFeD工具干預組的效果均優(yōu)于常規(guī)指導對照組。二、評估工具評估工具分為篩查問卷、評估分類和健康處方三部分。(一)篩查問卷IMFeD工具篩選問卷正面如圖7-1所示,包括三項內容。1.兒童和家長的基本情況如兒童姓名、性別、出生日期,家長姓名和聯系方式等。2.問詢兒童是否存在潛在疾病的危險信號和醫(yī)生建議如體重下降、吞咽困難、嘔吐、腹瀉、便血等。3.問詢家長的喂養(yǎng)情況如您經常因為食物跟寶寶抗爭嗎?IMFeD工具篩選問卷背面是17個條目的問題,主要是詢問最近一段時間兒童的飲食行為和撫養(yǎng)人的喂養(yǎng)行為,如我的寶寶最近對食物不感興趣,我的寶寶因為氣味、口味、外觀、質地的原因拒絕很多食物等。每個條目的問題根據程度分為總是、經常、有時、很少和從不,由家長根據兒童最近一個月的飲食情況來選擇。(二)評估分類IMFeD工具的評估區(qū)包括六大類飲食行為問題的診斷和詳細的文字解說。這六類問題分別是胃口差、對某種食物特別偏好、不良進食習慣、父母過度關心、害怕進食和潛在疾病狀態(tài)。(三)健康處方每類飲食行為問題均有相對應的健康處方,內容包括標準化的專業(yè)行為指導、科學的營養(yǎng)補充和醫(yī)囑。三、臨床評估干預流程(一)調查詢問調查詢問的目的是了解兒童生長發(fā)育情況和喂養(yǎng)情況,判斷兒童的喂養(yǎng)困難是否因器質性疾病導致的。首先對報告喂養(yǎng)困難的家長給予詳細的喂養(yǎng)史、生育史、過敏史等詢問,請家長填寫IMFeD工具的家長問卷部分,并測量兒童的身高和體重,對兒童的體格生長進行評價。(二)診斷分類診斷分類的目的是對兒童的飲食行為問題進行分類診斷。家長問卷正面17個條目被歸為6個區(qū)塊,每個區(qū)塊對應一類飲食行為問題。醫(yī)生根據家長問卷的填寫,再次有針對性地問詢和核對,從而判斷兒童存在哪一類或哪幾類飲食行為問題,每一類飲食問題中包含幾項條目。(三)干預指導干預指導的目的是根據兒童飲食行為問題類型,給予系統的干預指導方案。如懷疑或確診兒童存在器質性疾病,應立即對癥進行診斷和治療,或轉診至專科醫(yī)療機構。在排除了潛在疾病狀態(tài)后,醫(yī)生可根據兒童的體格生長情況、行為問題的嚴重程度和干預的難易程度,確定干預的內容和優(yōu)先次序,開具階段性、個性化的健康指導處方。四、臨床表現和干預方法(一)胃口差1.臨床表現(1)兒童靈敏、活潑且好動,但極少表現饑餓或對進食感興趣。(2)與進食相比,兒童對游戲和與人互動更感興趣。(3)可能只吃一兩口就停止進食,進餐容易分心,很難持續(xù)坐在桌旁。2.干預目標(1)培養(yǎng)兒童學會辨識饑餓感。(2)讓兒童明白用餐時間應該用來吃飯,而非玩?；蚺軄砼苋?。(3)讓兒童長時間待在餐桌上,學會吃到有飽足感。3.指導要點(1)設計用餐時間表,每天給予兒童3餐和1份下午的點心(間隔3~4h)。(2)兒童在正餐時間不吃或吃得很少,家長不要擔心,也不要因此屈服讓步,可在正餐之間提供少量零食。(3)兒童一次正餐飲食不多并沒有關系,培養(yǎng)下一餐或隔天的饑餓感。(4)固定時間進食,25min內吃完,超過25min沒有吃完則撤走。(5)不提供果汁、不允許頻繁進食,餐間只提供開水。(6)增加活動量,使兒童產生饑餓感。(7)注重食物色香味搭配,增加兒童的食欲。(8)不要強迫兒童吃東西,這只會惡化親子關系。(二)挑食1.臨床表現(1)兒童因為口味、質地、氣味、外觀等原因拒絕特定食物。(2)對不喜歡吃的食物,兒童會表現出厭惡情緒。(3)留心兒童其他感官方面的異?；蛎舾?如對噪音、強光、手上的臟污、衣服標簽、腳底沙土的反應。2.干預目標“引誘”兒童嘗試新食物。3.指導要點(1)不完全剝奪兒童偏愛的食物,但適當減量。(2)將極少量的新食物混進兒童喜歡的食物中,并逐漸增加新食物的比例。(3)鼓勵兒童反復接觸新食物(10~15次)。(4)理解兒童對某些食物反感的情緒,明白強迫兒童吃下不喜歡的食物只會讓情況更糟糕。(5)兒童模仿性強,家長應樹立良好榜樣,不挑食、偏食。(6)家長積極示范愉悅地進食,以引起兒童的進食興趣。(三)害怕進食1.臨床表現(1)兒童對進食有明顯恐懼,看到食物或奶瓶就哭鬧,或通過蜷縮身體、躲避、拒絕張口來抗拒進食。(2)兒童可能在清醒時畏懼進食,但困意明顯的狀態(tài)下愿意吸奶瓶。2.干預目標創(chuàng)造快樂進食的寬松環(huán)境。3.指導要點(1)詢問喂養(yǎng)史,兒童是否有過不良的進食體驗,如噎食、導管進食。(2)耐心引入新食物,不強迫兒童進食,不批評指責。(3)替換讓兒童產生恐懼或厭惡的餐具。(4)如果兒童對某種性狀的食物恐懼,就先規(guī)避一段時間,再慢慢換回。(5)長期依賴導管喂養(yǎng)的兒童,治療需專業(yè)醫(yī)生提供意見。(四)不良進食習慣1.臨床表現(1)用餐時看電視、玩玩具、講故事。(2)家長追逐進食。(3)進食時間過長,超過半小時。(4)飯菜含在嘴里不下咽。2.干預目標(1)創(chuàng)造安靜的進食環(huán)境。(2)培養(yǎng)良好、專注的進食行為。(3)家長以身作則。3.指導要點(1)規(guī)定進食時間20~30min。(2)鼓勵兒童自己進食,允許兒童進食狼藉。(3)家長進食時不做其他事情。(4)增加兒童活動量,使其產生饑餓感。(5)對兒童行為的改善給予表揚鼓勵,加強兒童獨立進食意識。(五)父母過度關心1.撫養(yǎng)者表現(1)認為兒童胃口小,但實際進食已滿足生長需要。(2)認為兒童瘦小,但實際生長已達到理想水平。(3)對兒童進食過度關注,導致強迫喂養(yǎng),讓兒童產生負面影響。2.干預目標(1)幫家長樹立正確理念。(2)消除家長緊張、焦慮情緒。3.指導要點(1)結合兒童身高、體重和生長速率,與家長討論體格生長情況。(2)記錄兒童的進食品種和數量,與家長討論兒童膳食營養(yǎng)情況。(3)指導家長對生長和營養(yǎng)有適當期望值,并討論遺傳的影響。(4)不與其他兒童攀比進食量,允許個體差異。(5)可適當提供營養(yǎng)補充劑,減輕家長的焦慮。五、干預指導注意事項(一)重視潛在器質性疾病信號對懷疑或確認有器質性疾病的喂養(yǎng)困難兒童,首先治療器質性疾病,或者轉診至相關科室。如果器質性疾病治愈之后,喂養(yǎng)困難仍持續(xù)存在,則進入飲食行為診斷和干預階段。無論哪個階段,家長應密切監(jiān)測兒童的體格生長指標。(二)建立以家庭為單位的階段性綜合干預根據家長的喂養(yǎng)類型、親子關系、喂養(yǎng)環(huán)境、期望和需求等多方因素來綜合確定干預的處方,指導家長針對兒童某項不良行為進行強化干預。家長可以根據干預處方和兒童飲食行為指導手冊進行實踐。在下一次的隨訪中,醫(yī)生根據家長反饋的上一階段具體情況重新進行評估,繼續(xù)開展下一階段的干預,在標準化的診斷流程基礎上,給予每個兒童及其家庭個性化的指導方案。任務四良好的飲食習慣培養(yǎng)一、做應答型的家長家長為嬰幼兒