手術(shù)安全核查制度

第一章

手術(shù)安全核查制度CONTENTS

01定義02基本要求03釋義01.定義第二節(jié)指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。定義02.基本要求第二節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷?；疽?3.釋義第二節(jié)一、手術(shù)的定義手術(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷、治療疾病為目的，在人體局部開展的多種醫(yī)學(xué)操作，包括去除病變組織、修復(fù)損傷、重建形態(tài)或功能、移植細(xì)胞組織或器官、植入醫(yī)療器械等。二、手術(shù)安全核查的重要性避免不必要的損害：手術(shù)治療的目標(biāo)是治療疾病，但應(yīng)盡量避免對患者造成不必要的傷害。保障基本要求的實(shí)現(xiàn)：手術(shù)過程中有“正確的患者、正確的麻醉、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式”這四個(gè)基本要求。手術(shù)安全核查是確保這些要求得以實(shí)現(xiàn)的必要手段。降低手術(shù)差錯(cuò)概率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立并落實(shí)手術(shù)安全核查制度，從系統(tǒng)層面有效降低手術(shù)過程中出現(xiàn)差錯(cuò)的概率，這對于保障醫(yī)療質(zhì)量和患者的安全有著極其重要的意義。 1.手術(shù)安全核查的意義是什么?一、患者身份標(biāo)識與手術(shù)標(biāo)記身份標(biāo)識：所有手術(shù)患者都要配戴帶有身份識別信息的標(biāo)識。這是確保手術(shù)對象正確的基礎(chǔ)措施，有助于醫(yī)護(hù)人員在各個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確辨認(rèn)患者。手術(shù)標(biāo)記：同時(shí)要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好手術(shù)標(biāo)記，這有助于明確手術(shù)部位，避免手術(shù)部位錯(cuò)誤的嚴(yán)重事故。二、手術(shù)關(guān)鍵要素確認(rèn)患者、麻醉、手術(shù)部位和方式確認(rèn)：必須確認(rèn)“正確的患者、正確的麻醉、正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式”。這是手術(shù)安全核查的核心內(nèi)容，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療事故，直接威脅患者的生命安全和身體健康。2.國家有關(guān)規(guī)定中對手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容的關(guān)鍵點(diǎn)是什么?三、用藥和輸血確認(rèn)重要性：確認(rèn)用藥和輸血是手術(shù)安全核查不可或缺的部分。手術(shù)中的藥物使用和輸血操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，錯(cuò)誤的用藥或輸血可能引發(fā)過敏反應(yīng)、感染等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥。四、手術(shù)用物確認(rèn)必要性：對手術(shù)用物進(jìn)行確認(rèn)也非常關(guān)鍵。手術(shù)用物包括各種醫(yī)療器械、敷料等，確保手術(shù)用物的準(zhǔn)確性可以避免手術(shù)過程中因物品缺失或錯(cuò)誤而影響手術(shù)進(jìn)程，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.國家有關(guān)規(guī)定中對手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容的關(guān)鍵點(diǎn)是什么?一、依據(jù)國家規(guī)定與結(jié)合實(shí)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程時(shí)，首先要依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，這為流程制定提供了基本的框架和標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，要充分結(jié)合本機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，因?yàn)椴煌t(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)備、人員、科室設(shè)置等方面存在差異，需要因地制宜地制定適合自身的流程。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程?二、明確各環(huán)節(jié)要點(diǎn)明確手術(shù)安全核查各個(gè)環(huán)節(jié)的信息核對重點(diǎn)，包括患者身份信息、手術(shù)相關(guān)信息（如手術(shù)部位、手術(shù)方式）、麻醉信息、用藥輸血情況、手術(shù)用物等方面的核對要點(diǎn)，確保每一個(gè)關(guān)鍵信息都不被遺漏。核對方法：規(guī)定詳細(xì)的核對方法，比如如何核對患者身份（是通過腕帶、詢問患者還是其他方式）、如何確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記正確等，使醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)有明確的指導(dǎo)。記錄形式：確定統(tǒng)一的記錄形式，無論是紙質(zhì)記錄還是電子記錄，都要保證記錄內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確、完整，能夠追溯手術(shù)安全核查的過程和結(jié)果，便于后續(xù)的查詢和分析。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程?三、規(guī)范工作銜接程序重要性：明確工作銜接程序，規(guī)范不同醫(yī)護(hù)人員（如手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生等）在手術(shù)安全核查過程中的職責(zé)和交接流程，保證各個(gè)環(huán)節(jié)之間的銜接順暢、無漏洞，避免因溝通不暢或職責(zé)不清導(dǎo)致的核查失誤。四、形成規(guī)范文件并全員執(zhí)行流程固定：將上述覆蓋手術(shù)全過程的信息核對操作流程以機(jī)構(gòu)內(nèi)規(guī)范文件的形式固定下來，使其具有權(quán)威性和穩(wěn)定性。全員執(zhí)行：要求機(jī)構(gòu)內(nèi)所有相關(guān)人員嚴(yán)格遵照執(zhí)行，確保手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)得到有效落實(shí)，從而保障手術(shù)安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程?一、制度與流程的重要性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程是手術(shù)安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容，對于保障手術(shù)準(zhǔn)確性和患者安全意義重大。二、手術(shù)標(biāo)記的范圍與規(guī)范特殊手術(shù)標(biāo)記：對于涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（如手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（如脊柱）的手術(shù)，要對手術(shù)側(cè)或部位進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，避免手術(shù)部位混淆。住院手術(shù)標(biāo)記建議：建議對所有住院手術(shù)都實(shí)施手術(shù)標(biāo)記。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對手術(shù)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者以及患者參與方式等有統(tǒng)一且明確的規(guī)定，確保標(biāo)記的準(zhǔn)確性和一致性。4.如何建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程?三、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)督管理：醫(yī)療管理部門和護(hù)理管理部門需要定期、不定期地對手術(shù)患者在送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前是否完成手術(shù)標(biāo)記進(jìn)行監(jiān)督與管理。持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)監(jiān)督結(jié)果提出持續(xù)改進(jìn)的措施，并確保這些措施能夠得到有效落實(shí)，不斷完善手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程，降低手術(shù)部位錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。4.如何建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程?一、明確核查人員職責(zé)三方職責(zé)明確：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)中術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查人員的職責(zé)，保證手術(shù)安全核查表中的每個(gè)安全步驟都能被執(zhí)行。協(xié)調(diào)人職責(zé)：確定各環(huán)節(jié)三方核查人員中負(fù)責(zé)發(fā)起安全核查的協(xié)調(diào)人，由協(xié)調(diào)人按核查表項(xiàng)目逐一提問，三方人員口頭回答各自相關(guān)內(nèi)容并共同確認(rèn)。協(xié)調(diào)人可以由麻醉醫(yī)師全程擔(dān)任，也可根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況另行規(guī)定。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表?二、明確三個(gè)時(shí)段執(zhí)行內(nèi)容麻醉實(shí)施前：此階段安全核查的關(guān)鍵在于確認(rèn)手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式名稱以及術(shù)前準(zhǔn)備是否完成。這是手術(shù)開始前的重要把關(guān)環(huán)節(jié)，確保手術(shù)對象和手術(shù)內(nèi)容的準(zhǔn)確性。切開皮膚前：重點(diǎn)是確保三方核查人員從各自專業(yè)角度對關(guān)鍵問題再次溝通、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。這個(gè)階段是手術(shù)即將開始的關(guān)鍵時(shí)刻，需要各方再次確認(rèn)手術(shù)細(xì)節(jié)，為手術(shù)安全保駕護(hù)航?；颊唠x開手術(shù)室前：主要確保手術(shù)物品清點(diǎn)準(zhǔn)確、標(biāo)本處置得當(dāng)以及術(shù)后注意事項(xiàng)明確。這是手術(shù)結(jié)束后的重要環(huán)節(jié)，保證手術(shù)過程完整且患者后續(xù)護(hù)理有明確指引。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表?三、其他注意事項(xiàng)口頭確認(rèn)原則：手術(shù)安全核查強(qiáng)調(diào)口頭確認(rèn)核查表的所有項(xiàng)目，不能只把核查表當(dāng)作書面文件，要防止核查流于形式，真正發(fā)揮核查表的作用。認(rèn)真溝通原則：避免核查內(nèi)容不完整或核查人員缺席，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員要高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真問答、充分溝通手術(shù)安全問題，不能簡單或草率對待。抗菌藥物核查：注意預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間等信息的核查，要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件要求執(zhí)行，降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。特殊情況處理：對于不足三方參與的手術(shù)或有創(chuàng)操作，根據(jù)實(shí)際參與人員情況進(jìn)行核查并簽字，確保安全核查工作不遺漏。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表?一、遵循國際建議世界衛(wèi)生組織推薦使用手術(shù)安全核查表時(shí)提出，各地可根據(jù)自身情況適當(dāng)修訂，但要保留其原則和精髓。這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)本土化手術(shù)安全核查表提供了指導(dǎo)方向。二、堅(jiān)持修訂原則項(xiàng)目只增不減：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在修訂手術(shù)安全核查表時(shí)，要保證手術(shù)安全核查項(xiàng)目只增加、不減少。這可以確保在適應(yīng)本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的同時(shí)，不會遺漏任何關(guān)鍵的安全核查內(nèi)容，進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。規(guī)范要求就高不就低：對于規(guī)范要求，要選擇更高的標(biāo)準(zhǔn)。這樣能使手術(shù)安全核查工作更加嚴(yán)格、細(xì)致，符合高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查表如何實(shí)現(xiàn)本土化?三、注意避免問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全核查表本土化過程中，要防止核查表內(nèi)容過于復(fù)雜。如果內(nèi)容過于繁雜，可能會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際操作中遇到困難，影響核查表的有效執(zhí)行，甚至可能因?yàn)閳?zhí)行難度大而出現(xiàn)形式化的問題，無法真正保障手術(shù)安全。因此，在本土化過程中要在保證安全的前提下，注重核查表的可操作性。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查表如何實(shí)現(xiàn)本土化?一、納入質(zhì)量安全考核手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況要納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全考核體系進(jìn)行有效管理。這意味著將其作為評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體質(zhì)量安全管理掛鉤。二、強(qiáng)調(diào)核查內(nèi)涵與落實(shí)內(nèi)涵落實(shí)：執(zhí)行手術(shù)安全核查應(yīng)著重于內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)落實(shí)。不能僅僅走形式，而要真正通過核查工作保障手術(shù)患者的安全。重點(diǎn)在于通過每一個(gè)核查環(huán)節(jié)和交流過程，發(fā)現(xiàn)并排除可能影響手術(shù)安全的因素。7.如何對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理?三、建立考核與管理監(jiān)測方法考核內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常質(zhì)量安全管理中，要將手術(shù)安全核查情況列為考核內(nèi)容。監(jiān)測方法：建立可靠的管理監(jiān)測方法，比如利用信息化手段獲取相應(yīng)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。通過這些數(shù)據(jù)可以清晰地了解手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況，包括核查的完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等，進(jìn)而為改進(jìn)和激勵(lì)工作落實(shí)提供依據(jù)。7.如何對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理?一、住院患者根據(jù)2010年版《手術(shù)安全核查制度》要求，住院患者的《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷進(jìn)行保管。這樣做可以保證手術(shù)安全核查的記錄與患者的病歷資料完整統(tǒng)一，方便后續(xù)查閱、分析患者手術(shù)過程中的安全相關(guān)信息，為醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛處理等提供依據(jù)。二、非住院患者對于非住院患者，《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。這一規(guī)定確保了在一定時(shí)間內(nèi)，非住院患者手術(shù)安全核查的記錄有妥善的保存之處，以便在需要回溯手術(shù)情況時(shí)（如出現(xiàn)術(shù)后短期并發(fā)癥等情況）可以獲取相關(guān)信息。8.如何將手術(shù)安全核查表納入病歷?一、背景與依據(jù)陰道分娩操作特殊，為保障產(chǎn)婦和新生兒安全，國家衛(wèi)生健康委2020年發(fā)布《進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕626號），要求加強(qiáng)產(chǎn)房分娩安全核查工作。二、核查時(shí)間節(jié)