臨床技能操作胸腔穿刺術定義、適應癥、禁忌癥、操作準備、注意事項、技能考核?？紗栴}及評分標準

臨床技能操作胸腔穿刺術定義、適應癥、禁忌癥、操作準備、注意事項、技能考核?？紗栴}及評分標準胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內器官3部分組成。?1、胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附著在其外面的?肌群、軟組織和皮膚構成。骨性胸廓具有支撐、保護胸腔內器官和參?與呼吸的作用。?2、胸膜及胸膜腔：胸膜是附著在胸壁內面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫膈和縱隔的是壁胸膜，二者在肺門與臟胸膜處連接，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。3、胸腔及胸腔內器官：胸腔分為左肺間隙、右肺間隙和縱隔3部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和壁、臟層兩層胸膜組成。縱隔位于胸腔中央，上為胸腔入口、下為膈肌，兩側左、右肺間隙，前有胸骨、后有胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管。兩側胸膜腔負壓的均衡是維持縱隔位置恒定居中的根本保證。若一側胸腔積液或積氣會擠壓傷側肺，嚴重時可導致縱隔移位壓向健側肺，甚至影響靜脈回流。胸膜腔為潛在的密封腔隙，其內有少量的漿液其潤滑作用。腔內的壓力維持在-10~-8cmH2O，吸氣時負壓增大，呼氣時減少。腔內負壓的生理意義：①維持肺組織處于擴張狀態(tài)；②有利于胸腔內靜脈血和淋巴液的回流。胸腔穿刺術定義胸膜腔穿刺術（thoracentesis），簡稱胸穿，是指對有胸腔積液（或氣胸）的患者，為了診斷和治療疾病的需要而通過胸腔穿刺抽取積液或氣體的一種技術。胸腔穿刺術的適應癥診斷性：原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細胞學和生化學檢查以明確病因，并可檢查肺部情況。2、治療性：通過抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側或雙側胸腔大量積液、積氣產生的壓迫、呼吸困難等癥狀；向胸腔內注射藥物（抗腫瘤藥或促進胸膜粘連藥物等）。胸腔穿刺術禁忌癥體質衰弱、病情危重難以耐受穿刺術者。對麻醉藥過敏。凝血功能障礙,嚴重出血傾向,患者在未糾正前不宜穿刺。4、有精神疾病或不合作者。5、疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引起感染擴散，不宜穿刺。6、穿刺部位或附近有感染。

操作前準備1.物品準備胸穿模型、碘伏、一次性胸穿包、利多卡因、棉簽。操作步驟(1)操作前準備①考生準備必需物品，核對病人，向病人解釋操作目的，取得病人配合。②病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。③戴帽子、口罩。(2)穿刺點選擇④根據試題要求沿左側或右側肩胛下角線行胸部叩診，穿刺點選定在叩診實音最明顯的部位,一般位于肩胛下角線第7~8肋間,并做上標記。(3)消毒、鋪巾、局麻⑤以穿刺點為中心，常規(guī)消毒皮膚2~3遍,直徑至少15cm。⑥打開胸腔穿刺包。⑦戴無菌手套，鋪無菌洞巾。⑧一般選取下肋的下緣作為穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉，針頭先斜行進針，形成皮丘。再垂直進針，直至胸膜層,逐層麻醉。并注意回抽有無鮮血，以免誤入血管。(4)穿刺操作⑨考生先將胸穿針末端的橡皮管用止血鉗夾閉，然后進行穿刺。⑩以左手示指和中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針在穿刺點緩慢垂直進針。當穿刺針有落空感時,表明已穿入胸膜腔。?助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。?連接50ml注射器，松開橡皮管止血鉗,抽取胸腔積液,留取標本。若為治療性胸穿，則按要求抽液。?抽液結束后,先夾閉止血鉗,再拔出穿刺針按壓穿刺點，局部消毒，覆蓋無菌紗布，移去洞巾，膠布固定,標本送檢。?攙扶病人上床休息，測量血壓，嚴密觀察，交代注意事項。注意事項部位選擇注意事項①胸穿抽液常用穿刺點---肩胛下角線或腋后線第7~8肋間、腋中線第6~7肋間、腋前線第5肋間。②胸穿抽氣常用穿刺點---鎖骨中線第2肋間或腋中線第4~5肋間(適用于氣胸病人)。③應避免在第九肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。④考試時，應根據試題要求選擇左、右側,很多考生將左側胸腔積液選在右側穿刺抽液，冤枉丟分。⑤穿刺點的選擇必須結合病人體位:

選肩胛下角線穿刺點病人只能取坐位;選腋中線腋前線、鎖骨中線穿刺點,病人只能取半臥位。2、肋間神經及動靜脈沿肋骨下緣走形，所以穿刺進針盡量靠近肋骨上緣。3、穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600mll(第8版內科學P121為700ml)，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。4、當出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸、胸部壓迫感、血壓下降等胸膜反應，應立即停止抽液，讓病人平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml或靜脈注射葡萄糖注射液。5、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。6、穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。7、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。8、局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。9、穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。10、需要向胸腔內注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。11、抽液后患者應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。12、嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。13、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。技能考核常考問題匯總胸腔穿刺時胸膜反應的表現(xiàn)有哪些?

答:穿刺中患者出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、出汗、面色蒼白,甚至暈厥。因膿胸行胸腔抽液，一般抽取多少膿性胸水?

答:膿胸時需盡可能抽凈膿性胸水。

3、胸腔穿刺時為什么要選用肋骨的上緣?

答:因肋骨下緣有神經、血管通過，肋間動脈常沿上一肋骨的下緣走行(如圖),從下一肋骨的上緣進針可以避免損傷神經、血管。

4、作診斷性胸腔穿刺時，通常應抽取多少胸水?

答:診斷性胸腔穿刺通