侵入性器械(操作)相關(guān)感染防控制度的落實(shí)

侵入性器械(操作)相關(guān)感染防控制度的落實(shí)醫(yī)院感染零發(fā)生是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷努力的目標(biāo)和方向。大多數(shù)醫(yī)院感染是可防可控的，尤其是侵入性/器械操作的相關(guān)感染。隨著人們診療需求的不斷提升，診療過程中應(yīng)用的侵入性器械/操作越來越多。為更好的保障患者健康和醫(yī)療安全，嚴(yán)格落實(shí)好侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度，下文向我們介紹侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度，并逐一指出防控措施重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。為我們今后工作中此項(xiàng)工作的開展落實(shí)提供了寶貴的方法和思路。一、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度醫(yī)院感染零發(fā)生是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷努力的目標(biāo)和方向。大多數(shù)醫(yī)院感染是可防可控的，尤其是侵入性器械操作的相關(guān)感染。目前醫(yī)院感染主要工作內(nèi)容包括：①傳染性醫(yī)院感染防控，包括血源性、經(jīng)空氣/飛沫、經(jīng)消化道、接觸傳播、水源性傳播等。②重點(diǎn)部位和重點(diǎn)人群醫(yī)院感染防控，包括下呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血流感染、ICU、新生兒、血液透析等。③預(yù)防多重耐藥菌（MDRO）防控，預(yù)防多重耐藥菌的交叉感染。國際GMS（醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）對侵入性操作的定義：“手術(shù)切開皮膚、黏膜和結(jié)締組織，或通過自然體腔引入器械。”排除使用諸如耳鏡之類的儀器用于檢或非常小的操作。侵入性器械/操作破壞了皮膚黏膜屏障，為感染源/傳染源提供了窗口、途徑。如果防控措施落實(shí)不到位，很容易造成CLABSI、CAUTI、VAP、SSI等。美國NHSN監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示侵入性操作相關(guān)感染占HAI的60%以上，發(fā)生后可造成病死率的增加、延長住院時(shí)間、增加管路留置時(shí)間及增加醫(yī)療花費(fèi)等嚴(yán)重后果。近年來血液透析相關(guān)感染暴發(fā)事件頻繁發(fā)生，包括血源性傳染病感染和血管導(dǎo)管相關(guān)感染。2019年國家衛(wèi)生健康委提出的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制十項(xiàng)基本制度》其中第六項(xiàng)為侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度，主要包括兩個(gè)部分：①侵入性器械相關(guān)感染防控制度。侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于血液內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。②手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。是指診療活動(dòng)中與外科手術(shù)或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導(dǎo)下穿刺診療等）相關(guān)感染預(yù)防與控制活動(dòng)的規(guī)范性要求。侵入性操作大致包括以下主要類別：①手術(shù)（包括介入手術(shù)）；②導(dǎo)管相關(guān)操作（呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管）；③內(nèi)鏡（胃腸鏡、支氣管鏡、喉鏡、膀胱鏡等）；④穿刺（胸穿、骨穿、腹部穿刺等）⑤注射（皮內(nèi)、皮下、肌肉、靜脈注射）；⑥其它（血透、針灸等）。二、侵入性操作相關(guān)感染的主要危險(xiǎn)因素侵入性操作相關(guān)感染的主要危險(xiǎn)因素如下：1.診療器械未達(dá)到消毒滅菌要求、未規(guī)范使用2.未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和操作規(guī)范（概念不清、消毒不嚴(yán)格、解剖部位不清、局部消毒不到位、管道護(hù)理不到位、選擇的器械材質(zhì)不當(dāng)）。3.隔離病人未采取相應(yīng)的隔離措施。4.未嚴(yán)格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)征或留置時(shí)間過長。5.病人機(jī)體免疫功能下降。6.抗菌藥物使用不當(dāng)。7.病區(qū)環(huán)境污染（如通過空調(diào)系統(tǒng)，引起的軍團(tuán)菌感染）。三、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段或外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。中心靜脈導(dǎo)管的類型包括非隧道式、隧道式、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、完全植入式導(dǎo)管。其中，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。常用靜脈為貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈?？蔀榛颊咛峁?天至1年的中長期靜脈輸液治療。導(dǎo)管操作過程所涉及輸注藥物、接頭、敷貼、皮膚、導(dǎo)管、血源性等高危環(huán)節(jié)均應(yīng)采取防護(hù)措施。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點(diǎn)：（一）管理要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染的規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制血管導(dǎo)管相關(guān)感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)責(zé)任部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建議血管導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測和報(bào)告體系，開展血管導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測，定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效降低感染率。3.中心靜脈導(dǎo)管置管環(huán)境應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)二類環(huán)境要求。4.操作人員應(yīng)當(dāng)取得醫(yī)師、護(hù)士職業(yè)資格。5.工作人員開展血管導(dǎo)管的留置、維護(hù)和使用前應(yīng)該完成系統(tǒng)的學(xué)習(xí)并取得資格。6.熟練掌握操作規(guī)程。7.積極開展對患者及家屬相關(guān)知識宣教。8.對患者置管進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估并實(shí)施相應(yīng)預(yù)防控制措施。（二）防控措施1.置管前（1）嚴(yán)格掌握置管指征，避免不必要的置管。（2）對患者置管部位和全身狀況進(jìn)行評估。選擇能夠滿足病情和診療需要的管腔最少、管徑最小的導(dǎo)管。選擇合適的留置部位，中心靜脈置管成人建議首選鎖骨下靜脈，其次選頸內(nèi)靜脈，不建議選股靜脈；來連續(xù)腎臟代替治療時(shí)建議首選頸內(nèi)靜脈。（3）患癤腫、濕疹等皮膚病或者呼吸道疾病（上感、流感等）的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前部應(yīng)禁止置管操作。（4）為血管條件較差的患者進(jìn)行中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）有困難時(shí)，有條件的醫(yī)院可使用超聲引導(dǎo)穿刺。2.置管中（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置入中心靜脈導(dǎo)管、PICC、中線導(dǎo)管、置入全植入式血管通路（輸液港）時(shí)，必須遵守最大無菌屏障要求：戴工作帽、醫(yī)用外科口罩，執(zhí)行手衛(wèi)生并戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣或無菌隔離衣、鋪覆蓋患者全身的大無菌單。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管過程中手套污染或破損應(yīng)立即更換。置管操作輔助人員應(yīng)戴工作帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。完全植入式導(dǎo)管（輸液港）的置入與取出應(yīng)該在手術(shù)室進(jìn)行。（3）采用符合國家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。建議采用含洗必泰醇濃度＞0.5%的消毒液進(jìn)行皮膚局部消毒。3.置管后（1）推薦使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)敷料。無菌紗布敷料：至少1次/2天；無菌透明敷料：至少1次/周。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（3）操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（4）盡量減少三通等附加裝置的使用。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)當(dāng)對端口周邊進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。端口內(nèi)有血液等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。合理選擇和規(guī)范管理導(dǎo)管接頭對降低臨床感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。建議選擇可拆卸、透明、表面光滑無針接頭的留置針。減少不必要的二次穿刺，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管接頭消毒確保15秒以上的擦拭消毒，選擇能夠徹底消除污染的輸液接頭。指南及規(guī)范建議當(dāng)輸注分子量大、黏度高、易沉淀、纖維蛋白等物質(zhì)，如導(dǎo)管沖洗不干凈，則存在導(dǎo)管堵塞和細(xì)菌定植/感染的風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)更換輸液接頭。（5）告知置管患者在沐浴擦身時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）輸液24小時(shí)天或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換管路。輸血時(shí)，應(yīng)在完成每個(gè)單位輸血或每隔4小時(shí)更換給藥裝置。單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑（IVFE）時(shí)，應(yīng)每隔12小時(shí)更換輸液裝置。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用不含防腐劑的生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（7）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在2天內(nèi)盡快拔出導(dǎo)管，病情需要時(shí)更換穿刺部位重新置管。（8）每天觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無感染征象。當(dāng)患者穿刺部位出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，或全身感染表現(xiàn)，懷疑發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，建議綜合評估決定是否需要拔管。如懷疑發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，拔管時(shí)建議進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、經(jīng)導(dǎo)管取血培養(yǎng)及經(jīng)對側(cè)靜脈穿刺取血培養(yǎng)。（9）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，無必要保留的導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（10）若無感染征象時(shí)，血管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管和臍帶血管導(dǎo)管。成年人外周靜脈導(dǎo)管3～4天更換一次。兒童及嬰幼兒使用前評估導(dǎo)管功能正常且無感染時(shí)可不更換。不宜在血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑。長期置管患者多次發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，可預(yù)防性使用抗菌藥物溶液封管。如果患者出現(xiàn)感染，及時(shí)做根因分析，包括環(huán)境因素、器械因素、藥物因素、操作因素、醫(yī)務(wù)人員及患者因素等。防止CLABSI特殊方法：成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管。對于年齡大于2個(gè)月的患者，使用含洗必泰的敷料。使用含有消毒劑的交換器/連接器帽/端口保護(hù)連接器。對早產(chǎn)兒使用銀沸石浸漬的導(dǎo)管。在中心靜脈導(dǎo)管中使用抗菌藥物。對通過CVC進(jìn)行血液透析的患者，在結(jié)束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶原激活因子。局部用藥：對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI發(fā)生率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CLABSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管致病菌定植或CLABSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是指有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV）器械48小時(shí)之后至脫機(jī)拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型。研究表明，機(jī)械通氣是VAP和其他并發(fā)癥的高危因素。其它并發(fā)癥包括ARDS、氣胸、肺栓塞、肺不張、肺水腫等情況。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎增加了病死率，延長了機(jī)械通氣的時(shí)間，增加重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間，增加抗菌藥物的使用，直接增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。機(jī)械通氣主要包括無創(chuàng)通氣、經(jīng)口／鼻氣管插管、氣管切開＋插管。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的誘因：氣管插管使得原來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界。口腔清潔困難。3.口咽部定植菌大量繁殖。4.胃內(nèi)容物反流。5.氣管插管內(nèi)外表面形成生物膜。6.需使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使咳嗽受到抑制。內(nèi)源性感染主要由口咽定植菌、胃內(nèi)定植菌的誤吸和吸入含有細(xì)菌的微粒引起。外源性感染主要由交叉感染和氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物膜的形成引起。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制措施：1.應(yīng)每天評估氣管插管機(jī)械輔助呼吸的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。2.若無禁忌癥應(yīng)當(dāng)將患者頭胸部抬高30～45度。3.應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6～8小時(shí)一次。4.在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5.宜選擇經(jīng)口氣管插管。6.應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。7.宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物。8氣囊放氣或拔出插管前確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。9.呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水。10.呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)按照規(guī)范做好清潔消毒。11.應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。預(yù)防誤吸的措施包括：①床頭抬高30～45度，且應(yīng)盡可能維持24小時(shí)。②減少氣囊上方分泌物（保持氣囊有效壓力，選擇合適的負(fù)壓強(qiáng)度，保持吸引管路通暢，預(yù)防氣道粘膜受損，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作）。③避免冷凝水直接返流入下呼吸道或者濕化瓶。④濕化瓶、霧化器應(yīng)使用滅菌水，每24小時(shí)更換?！镦?zhèn)靜治療方面包括：①使用呼吸機(jī)的患者盡可能不要使用大劑量鎮(zhèn)靜劑，對無禁忌癥的患者每天中斷一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗(yàn)）。②對于無禁忌癥的患者每天評估一次拔管的準(zhǔn)備狀態(tài)（自主呼吸試驗(yàn)）。③自主呼吸試驗(yàn)與自發(fā)覺醒試驗(yàn)相互組合配對。維持和改善身體狀況，進(jìn)行早期訓(xùn)練和活動(dòng)，促進(jìn)拔管，減少住院時(shí)間，早期活動(dòng)項(xiàng)目能夠節(jié)約成本?！锞S護(hù)呼吸機(jī)管路方面：①出現(xiàn)有肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時(shí)，更換呼吸機(jī)管路。②復(fù)用的呼吸機(jī)螺紋管定期高水平消毒。③一次性螺紋管按照產(chǎn)品說明書，定期更換?！锲渌矫妫孩龠x擇性口咽部脫污染。②用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，0.2%洗必泰每6～8小時(shí)一次。五、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染尿路感染是歐美國家最常見的醫(yī)院感染類型，占12%～16%。尿路感染的70%～80%與留置導(dǎo)尿相關(guān)。留置導(dǎo)尿每天引起細(xì)菌定植的概率為3%～7%。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的歸因死亡率數(shù)據(jù)缺乏。有研究報(bào)道，21%的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染會(huì)入血引起血流感染。導(dǎo)尿方式：①一次性導(dǎo)尿；②留置導(dǎo)尿（短期導(dǎo)尿＜7天、長期導(dǎo)尿＞28天）；③間歇導(dǎo)尿；④恥骨上引流；⑤陰莖套管引流。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管的長期留置、女性、老年人、導(dǎo)管引流系統(tǒng)未保持密閉狀態(tài)。并發(fā)血流感染的危險(xiǎn)因素：粒細(xì)胞減少、腎臟疾病、男性。ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施：1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指證，每日評估導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。2.操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范。3.置管時(shí)間超過3天者，宜持續(xù)夾閉，定時(shí)開放。4.應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。5.應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。6.應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止反流。7.更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。8.采集尿標(biāo)本做微生物檢測時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其它目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控不建議的措施：1.不建議常規(guī)使用抗菌導(dǎo)管。2.不建議篩查不癥狀菌尿癥。3.不建議治療導(dǎo)尿管著的無癥狀菌尿癥。4.不建議常規(guī)進(jìn)行抗菌藥物導(dǎo)尿管沖洗。5.不建議全身預(yù)防用藥。6.不建議常規(guī)更換導(dǎo)尿管。六、手術(shù)部位感染（SSI）手術(shù)部位感染（SSI）包括表淺切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染三種。SSI的危險(xiǎn)因素?；颊咭蛩兀耗挲g、營養(yǎng)狀態(tài)、糖尿病、吸煙、肥胖、遠(yuǎn)隔部位的共存感染、微生物聚居及群落化、免疫系統(tǒng)功能變化、術(shù)前等待時(shí)間等。手術(shù)因素：預(yù)防使用抗菌藥物、刷手時(shí)間、皮膚消毒、術(shù)前刮除毛發(fā)、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)間通風(fēng)、器械消毒不充分、手術(shù)部位異物、外科引流、手術(shù)技術(shù)（止血不徹底、未消滅死腔、組織損傷）等?！颯SI細(xì)菌來源：50%來自患者皮膚，35%來自手術(shù)人員，10%來自手術(shù)器械，5%來自空氣?！颯SI發(fā)病機(jī)制：致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必要前提。★SSI的風(fēng)險(xiǎn)可根據(jù)下列關(guān)系進(jìn)行概括：SSI的風(fēng)險(xiǎn)=★導(dǎo)致SSI的致病菌種類：不同手術(shù)類型和不同地區(qū)之均有不同，我國主要是大腸桿菌。傷口被細(xì)菌感染需要每克組織上有10萬個(gè)細(xì)菌。但是異物或壞死組織存在的情況下，每克組織只需要200個(gè)細(xì)菌即可造成感染。預(yù)防SSI的措施從手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)時(shí)段介紹。手術(shù)前預(yù)防措施：①應(yīng)縮短手術(shù)患者的術(shù)前住院時(shí)間。②擇期手術(shù)前宜將糖尿病患者的血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。③擇期手術(shù)前吸煙患者宜戒煙，結(jié)直腸手術(shù)成年患者術(shù)前宜聯(lián)合口服抗生素和機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。④擇期手術(shù)前患者應(yīng)沐浴、清潔手術(shù)部位，更換清潔患者服。⑤當(dāng)毛發(fā)影響手術(shù)部位操作時(shí)應(yīng)選擇不損傷皮膚的方式去除毛發(fā)，應(yīng)于當(dāng)日臨近手術(shù)前，在病房或手術(shù)室限制區(qū)外進(jìn)行。手術(shù)部位每克組織超過105微生物的污染則發(fā)生SSI的危險(xiǎn)會(huì)顯著增加。對于SSI感染高危人群術(shù)前用2%葡萄糖氯己定洗浴或擦拭全身皮膚。建議術(shù)前每天沐浴一次，連續(xù)3天。專家小組建議，在接受任何外科手術(shù)的病人中，毛發(fā)不應(yīng)被移除，如果必須去除的話，應(yīng)僅用剪刀將毛發(fā)去除。刮毛發(fā)的方法，無論在術(shù)前病室內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)都強(qiáng)烈被禁止。研究表明，術(shù)前刮毛可增加感染發(fā)生率。刮毛皮膚有劃痕，有助于細(xì)菌聚集，刮毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長，感染率越高。手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：推薦含酒精的消毒液，特別是含酒精的氯己定，用于接受外科手術(shù)的患者的手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備。機(jī)械腸道準(zhǔn)備（MBP）與口服抗生素。術(shù)前聯(lián)合使用口服抗生素和MBP可以降低接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者SSI風(fēng)險(xiǎn)。單獨(dú)使用MBP（不聯(lián)合抗生素）不宜用于以降低SSI為目的的擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備包括兩種方式：順行機(jī)械準(zhǔn)備，即使用瀉劑；逆行性機(jī)械準(zhǔn)備，即灌腸法?？诜咕幬餅榧紫踹颍珣c大霉素。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥原則：1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人類無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。2.清潔－污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄植菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位導(dǎo)致感染，故類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需要預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢－感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前就已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。一類切口手術(shù)可考慮預(yù)防用藥情況：1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加。2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等。3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需要輸注時(shí)間較長，應(yīng)在手術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥。2.在所有的剖宮產(chǎn)手術(shù)切皮前，均應(yīng)預(yù)防性給予合適的抗菌藥物（胃腸外給藥途徑），與鉗夾臍帶后給予抗菌藥物相比，切皮前給藥患者發(fā)生產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)降低43%。術(shù)中追加抗菌藥物：術(shù)中是否追加抗菌藥物應(yīng)充分考慮切口組織的血藥濃度及藥物的半衰期。若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長于所用抗菌藥物半衰期。失血量大約1500毫升。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)。心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。手術(shù)前準(zhǔn)備-血糖控制。CDC推薦：術(shù)后患者血糖應(yīng)控制＜11.2mmol/L。英國NICE指南：控制血糖圍手術(shù)期患者血糖水平應(yīng)維持在8-11.2mmol/L。快速手消優(yōu)于刷手：刷指尖除外。傳統(tǒng)的刷手技術(shù)會(huì)增加手部皮膚的裂傷和劃傷。醇基洗手液快速殺菌、方便使用、減少時(shí)間消耗。手術(shù)中預(yù)防措施：1.擇期手術(shù)安排應(yīng)遵循先清潔手術(shù)后污染手術(shù)的原則。2.潔凈手術(shù)間應(yīng)保持正壓通氣，保持回風(fēng)口通暢；保持手術(shù)間