臨床慢性瘙癢癥病因、癥狀表現(xiàn)、評估、治療及疾病預(yù)后

臨床慢性瘙癢癥病因、癥狀表現(xiàn)、評估、治療及疾病預(yù)后慢性瘙癢癥是指持續(xù)性瘙癢癥狀超過6周，門診上以慢性瘙癢前來就醫(yī)的患者并不在少數(shù)，國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計占就診率的1%，并且年齡越大患病率越高。

慢性瘙癢病因慢性瘙癢可分為炎癥性、神經(jīng)性或混合性（即神經(jīng)性和炎癥性同時具備），炎性瘙癢多由免疫系統(tǒng)受到破壞，形成免疫沉積。例如過敏性接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹、牛皮癬、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹等。神經(jīng)性瘙癢是由神經(jīng)性或神經(jīng)源性信號引起的病理性神經(jīng)放電。如皰疹后瘙癢、肱橈處瘙癢，心因性瘙癢，頭皮瘙癢，陰囊瘙癢等。混合性瘙癢，顧名思義既有炎癥性因素、也有神經(jīng)性因素。該類瘙癢多伴有繼發(fā)性全身狀況：如終末期腎病、類癌綜合征、膽汁淤積、妊娠期膽汁淤積、糖尿病、丙型肝炎、霍奇金淋巴瘤、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、非霍奇金淋巴瘤、原發(fā)性膽汁性肝硬化、真性紅細(xì)胞增多癥等。另外還有一些傳染性病因：真菌感染、HIV相關(guān)的瘙癢（新感染或未控制感染）、虱子（身體/頭皮/陰部）疥瘡、水痘。臨床表現(xiàn)及評估一些慢性瘙癢癥患者單純只描述自己有“瘙癢”的感覺，瘙癢或感覺障礙可局限于身體的一個或幾個部位。而一些患者報告全身性瘙癢可延伸至頭部、頸部、軀干和四肢，有時因一些因素（暴露在陽光，水下，壓迫皮膚等）加重瘙癢的嚴(yán)重程度。此外還有患者則描述自己有“灼燒感、刺痛、爬行感”。慢性瘙癢癥患者可能表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，當(dāng)評估慢性瘙癢患者時，有必要對其進(jìn)行全面的病史、體格檢查和系統(tǒng)檢查，以區(qū)分潛在的病因。當(dāng)患者皮膚出現(xiàn)炎癥，則提示原發(fā)炎癥或感染性病因；若皮膚外觀正常，有或沒有繼發(fā)病變，則提示潛在的系統(tǒng)性、神經(jīng)源性或心因性病因。當(dāng)評估慢性瘙癢患者時，應(yīng)考慮是否患有潛在的全身性原因。例如某些惡性腫瘤，如非霍奇金淋巴瘤，肝臟和膽道惡性腫瘤，如膽管癌和胰腺癌，都與慢性瘙癢有關(guān)。膽汁淤積引起的瘙癢可在癥狀發(fā)作早期表現(xiàn)為手掌和腳底中度至重度瘙癢伴有或不伴有紅斑。慢性腎臟疾?。–KD）患者中，往往表現(xiàn)為全身性瘙癢，通常背部最嚴(yán)重。甲狀腺毒癥或Graves病可表現(xiàn)為持續(xù)性瘙癢伴彌漫性發(fā)紅、發(fā)熱或皮膚濕潤。神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，如類癌綜合征可以表現(xiàn)為慢性瘙癢伴有間歇性潮紅并伴有腹部不適或腹瀉、心悸、心動過速或支氣管肺癥狀。當(dāng)這些全身性疾病在沒有原發(fā)性皮疹的情況下，通常需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢驗檢查以明確病因，包括全血細(xì)胞計數(shù)，綜合代謝組和甲狀腺功能檢查。慢性瘙癢治療選擇治療方法的第一步是考慮是否出現(xiàn)皮疹。如果皮膚存在炎癥或感染性原因，一線治療是分別使用免疫調(diào)節(jié)劑或抗感染藥物來治療潛在疾病。另外一些患者可能沒有皮膚變化，可以使用局部麻醉劑進(jìn)行治療。當(dāng)有全身性疾?。ㄈ绺闻K或腎臟疾病等），一線治療則是潛在疾病的治療和管理。對于未發(fā)現(xiàn)潛在全身性疾病的患者，應(yīng)考慮神經(jīng)性或混合治療。就慢性瘙癢的治療，本篇著重介紹神經(jīng)性瘙癢的局部、全身以及替代療法。1、局部用藥局部治療是指利用局部麻醉劑的止癢作用減少神經(jīng)放電從而緩解瘙癢。常用的止癢局部麻醉劑包括普拉莫辛（1%-2%）、利多卡因（2.5%-5%）、普拉卡因（2.5%）和辣椒素（0.075%-1%），所有這些藥物都對神經(jīng)性面部和肛門生殖器瘙癢特別有效，對輕度和局部瘙癢有效，全身不良反應(yīng)發(fā)生率低。2、全身用藥一些肱橈瘙癢和混合病因的慢性瘙癢患者可以復(fù)合阿米替林、氯胺酮、加巴噴丁類（如加巴噴丁、普瑞巴林）藥物。這些藥物是治療嚴(yán)重?zé)齻⒙阅I病或皮膚淋巴瘤相關(guān)性瘙癢的有效方法。加巴噴丁類藥物最常見的不良反應(yīng)是嗜睡（14%）、頭暈（10%）和腿部腫脹（7.5%）。需要注意在老年患者、虛弱或有合并癥的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用加巴噴丁類藥物，該類藥物可能有明顯不良反應(yīng)。當(dāng)患者存在有失衡、認(rèn)知障礙或下肢水腫而無法耐受治療劑量時，建議臨床醫(yī)生與患者共同決策，以確定更利益的治療方法。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如帕羅西汀、舍曲林、氟西?。┖蜕窠?jīng)腎上腺素抑制劑（如阿斯米氮平）可減輕心因性瘙癢、神經(jīng)性病因、混合病因和全身病因（如淋巴瘤、腎臟疾病和肝臟疾?。┑娜眇W癥狀。舍曲林治療神經(jīng)性瘙癢最有效。三環(huán)類抗抑郁藥如多慮平和阿米替林也已證明對神經(jīng)性瘙癢有效。此外，阿片類受體抑制劑，如納曲酮、布托啡諾等可以減輕透析和無痛覺治療的CKD患者的瘙癢。3、替代療法減輕壓力或焦慮可以減輕慢性瘙癢的癥狀。認(rèn)知行為療法、漸進(jìn)式肌肉放松、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸和患者教育等技術(shù)可緩解患者的瘙癢癥狀。在CKD慢性瘙癢患者的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，針灸可顯著減少瘙癢，VAS評分從9.87降至3.93，而假針灸治療的患者得分從9.45降至8.18。然而樣本量很小，需要進(jìn)一步研究。四、預(yù)后神經(jīng)性瘙癢、癌癥相關(guān)的瘙癢和不明原因的瘙癢預(yù)后不太明確。嚴(yán)重和持續(xù)的瘙癢可引起“神經(jīng)敏化”，其中神經(jīng)長期刺激使得瘙癢癥狀越來越