picc管護(hù)理及常見并發(fā)癥

PICC管護(hù)理(hùlǐ)及常見并發(fā)癥2017年3月30日

十二(shíèr)病區(qū)共七十三頁外周穿刺中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管,PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為55-65cm。共七十三頁共七十三頁共七十三頁P(yáng)ICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療(huàliáo)藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）共七十三頁P(yáng)ICC禁忌癥無法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙患者的體形不適合預(yù)置(yùzhì)入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成(wánchéng)穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管共七十三頁共七十三頁共七十三頁留置(liúzhì)PICC管的術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹(jièshào)PICC相關(guān)知識簽署知情同意書共七十三頁P(yáng)ICC穿刺(chuāncì)前評估治療(zhìliáo)方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)選擇）既往輸液史心理準(zhǔn)備共七十三頁P(yáng)ICC靜脈(jìngmài)選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈(chōngyíng)、易觸及、易固定共七十三頁P(yáng)ICC靜脈(jìngmài)選擇主要(zhǔyào)有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈共七十三頁P(yáng)ICC穿刺(chuāncì)記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(xínghào)所穿靜脈置入深度、臂圍、主要血液生化（填寫穿刺前評估及置管后記錄）穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過程中患者情況共七十三頁P(yáng)ICC術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)-沖管每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回(chōuhuí)血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。共七十三頁P(yáng)ICC術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)-沖管共七十三頁P(yáng)ICC術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)－封管

封管步驟：

SAS或SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液

封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管用生理鹽水封管時(shí)，在最后剩3-5ml時(shí)，邊推注邊退注射器及針頭用肝素鈉稀釋溶液１－２ml正壓封管時(shí)，當(dāng)剩余(shèngyú)0.5－1ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器共七十三頁P(yáng)ICC術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)－采血導(dǎo)管輸液(shūyè)時(shí)采血程序

１.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭

２.同上③④⑤⑥

3.再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。經(jīng)導(dǎo)管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導(dǎo)管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞共七十三頁P(yáng)ICC術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)－換藥換藥時(shí)間：

置管后24小時(shí)，明膠海綿壓迫；如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換消毒(xiāodú)范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、無痛碘、洗必泰等共七十三頁穿刺口滲血和血腫靜脈炎靜脈血栓(xuèshuān)皮膚問題感染：局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管損傷：破裂

、斷裂導(dǎo)管移位脫出PICC置管常見并發(fā)癥

——與留置(liúzhì)相關(guān)的并發(fā)癥共七十三頁穿刺(chuāncì)口滲血和血腫原因穿刺針型號(xínghào)過大出凝血功能異常（血小板、出凝血時(shí)間）抗凝治療（華法林）創(chuàng)傷性穿刺血管狀況穿刺后肢體活動未控制衣袖過緊共七十三頁穿刺(chuāncì)口滲血和血腫預(yù)防用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚(diàoyú)”探針共七十三頁穿刺(chuāncì)口滲血和血腫處理正確的穿刺技術(shù)加壓加壓敷料固定(gùdìng)及時(shí)更換敷料止血?jiǎng)┙】敌痰轿唬ㄉ现m當(dāng)控制活動，禁提重物；衣袖不宜過緊）共七十三頁靜脈炎分類--機(jī)械性靜脈炎--血栓性靜脈炎--細(xì)菌性靜脈炎--化學(xué)性靜脈炎

一旦發(fā)生，必須確認(rèn)靜脈炎的類型

建議根據(jù)INS的靜脈炎分級(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測患者狀況共七十三頁靜脈炎分級(fēnjí)級別臨床標(biāo)準(zhǔn)

0沒有癥狀

1穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

2穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫(shuǐzhǒng)

3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸摸到條索狀的靜脈

4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm，有膿液流出共七十三頁機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn)沿穿刺(chuāncì)靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點(diǎn)滲液共七十三頁

機(jī)械性靜脈炎原因精神緊張--靜脈痙攣血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長期輸液(shūyè)穿刺血管選擇不當(dāng)：頭靜脈置管導(dǎo)管型號、材質(zhì)選擇不當(dāng)手套上的滑石粉未沖洗干凈送管速度過快：每次﹥1cm

置管后術(shù)肢過度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管共七十三頁機(jī)械性靜脈炎預(yù)防

心理護(hù)理，置管過程中保持與患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號將滑石粉沖洗(chōngxǐ)干凈將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中送管動作輕柔勻速：每次推送1cm肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）正確指導(dǎo)帶管手臂的活動共七十三頁機(jī)械性靜脈炎正確指導(dǎo)帶管手臂的活動

第一天減少肢體(zhītǐ)活動，利于穿刺點(diǎn)愈合第二天鼓勵(lì)松拳握拳運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)共七十三頁機(jī)械性靜脈炎處理：

抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動，促進(jìn)靜脈回流局部：---喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用---安普貼、康惠兒水膠體敷料---濕熱(shīrè)敷/中藥外敷---物理治療：紅外線、微波照射等共七十三頁靜脈血栓滾蛋不了的血栓(xuèshuān)君血栓形成是機(jī)體自身對置入體內(nèi)異物的一種反應(yīng)血栓形成是長期留置導(dǎo)管無法回避的問題共七十三頁靜脈血栓血流淤滯內(nèi)膜損傷血栓形成血液高凝血栓形成的主要(zhǔyào)因素共七十三頁靜脈血栓臨床表現(xiàn)

病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚

至活動受限，皮溫增高，皮膚(pífū)顏色改變，淺

靜脈擴(kuò)張基礎(chǔ)臂圍增加﹥2cm也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓）共七十三頁靜脈血栓血栓(xuèshuān)形成基礎(chǔ)(jīchǔ)臂圍增粗共七十三頁靜脈血栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安全(ānquán)、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高凝血象檢查（D-2聚體）共七十三頁靜脈血栓預(yù)防根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(xínghào)（≤45%）避免選擇影響肢體活動的靜脈進(jìn)行置管穿刺過程盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷適當(dāng)?shù)闹w活動，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當(dāng)?shù)奈恢茫⊿VC下1/3或者SVC與右心房交界）超聲導(dǎo)引技術(shù)置管足夠的水分補(bǔ)充不推薦常規(guī)使用藥物(yàowù)預(yù)防CRT共七十三頁靜脈血栓

處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請專科醫(yī)生會診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管。避免產(chǎn)生活動的栓子抬高患肢超過心臟水平，促進(jìn)(cùjìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測上臂臂圍，，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落。

共七十三頁常見皮膚(pífū)問題接觸性皮炎過敏性皮炎機(jī)械性損傷共七十三頁臨床表現(xiàn)

穿刺點(diǎn)及周圍(zhōuwéi)皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液。共七十三頁皮膚問題操作者撕敷料手法不規(guī)范敷料更換過于頻繁消毒劑未完全干透缺乏皮膚保護(hù)意識患者因素化療、放療及增敏劑（希美納）使用，改變患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境性別因素：女性多于男性材料原因透明貼膜消毒劑：葡萄糖酸氯己定氣候原因夏季多見由于夏季天氣炎熱，身體易出汗，汗液積聚在敷料下原因(yuányīn)共七十三頁皮膚問題輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5ⅹ5cm以內(nèi)中度(zhōnɡdù)：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘

疹，潮濕，面積5ⅹ5cm以上，部分有粟

米狀皮疹重度：皮膚瘙癢嚴(yán)重，有水泡，糜爛，滲出面積

達(dá)10x10cm以上接觸(jiēchù)性皮炎的分級共七十三頁皮膚問題規(guī)范撕除敷料的手法消毒劑必須充分的待干預(yù)防性的使用(shǐyòng)皮膚保護(hù)劑合理選擇敷料合理選擇消毒劑接觸(jiēchù)性皮炎的預(yù)防共七十三頁皮膚問題輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理鹽水清洗離穿刺點(diǎn)1cm以外發(fā)紅的皮膚(pífū)，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時(shí)請皮膚科會診。接觸(jiēchù)性皮炎的處理共七十三頁紗布(shābù)換藥注意事項(xiàng)無菌操作妥善固定，防止脫落(tuōluò)48小時(shí)以內(nèi)更換2011年版的《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無菌紗布敷料固定導(dǎo)管2天比較，兩者導(dǎo)管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒有顯著差別皮膚問題共七十三頁接觸(jiēchù)性皮炎的護(hù)理措施對于發(fā)生接觸性皮炎的患者，首先做好全面評估，并做分級護(hù)理。做好紗布固定導(dǎo)管期間健康教育，囑患者活動(huódòng)及睡眠時(shí)防止紗布脫落，睡眠可給予彈力網(wǎng)套固定。注意飲食護(hù)理，避免進(jìn)食高蛋白及海鮮類食品，避免發(fā)生過敏。對于瘙癢嚴(yán)重影響睡眠患者給予口服抗過敏藥物。皮膚問題共七十三頁導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性感染

局部(júbù)感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）共七十三頁局部感染原因違反無菌原則(yuánzé)維護(hù)不及時(shí)到位穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激共七十三頁局部感染預(yù)防嚴(yán)格無菌技術(shù)及時(shí)(jíshí)維護(hù)導(dǎo)管固定翼的位置共七十三頁局部感染處理取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點(diǎn)增加換藥頻率(pínlǜ)按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時(shí)拔除導(dǎo)管共七十三頁導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫(hánzhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。共七十三頁CRBSI的來源(láiyuán)穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定值（60%）操作者的手污染(wūrǎn)導(dǎo)管污染接頭污染液體（<1%）細(xì)菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%)共七十三頁導(dǎo)管堵塞血凝性非血凝性共七十三頁導(dǎo)管堵塞輸液速度減慢或停止(tíngzhǐ)給藥阻力大無法抽回血無法沖管輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重臨床表現(xiàn)共七十三頁導(dǎo)管堵塞非血凝性因素（導(dǎo)管失去功能中40%由此引發(fā)）不正確固定方法使導(dǎo)管打折維護(hù)不當(dāng)，未及時(shí)或正確沖管藥物(yàowù)沉積：甘露醇等藥物配伍禁忌脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳導(dǎo)管易位共七十三頁導(dǎo)管堵塞血凝性因素（末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見(chánɡjiàn)的原因）維護(hù)不當(dāng)，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導(dǎo)管導(dǎo)管末端易位共七十三頁導(dǎo)管堵塞

非血凝性堵塞的預(yù)防

按時(shí)、充分、正確的沖管掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物妥善(tuǒshàn)固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲共七十三頁導(dǎo)管堵塞

血凝性堵塞(dǔsè)的預(yù)防

確定導(dǎo)管尖端正常位置嚴(yán)格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動合理選擇封管液，正壓封管--一般病人/血小板低下：生理鹽水封管--腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管共七十三頁導(dǎo)管堵塞

非血凝性堵塞的處理易溶于酸性(suānxìnɡ)藥物的沉積：

--NaHCO3易溶于堿性藥物的沉積：

--0.1%HCL（鹽酸）

脂類堵塞：

--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氫氧化鈉）共七十三頁導(dǎo)管堵塞血凝性堵塞的處理血凝性堵塞：溶栓治療

不完全堵塞：

直接注入溶栓藥物(yàowù)（5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15

分鐘，回抽后立即用20ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

完全性堵塞：負(fù)壓復(fù)通技術(shù)共七十三頁負(fù)壓(fùyā)溶栓復(fù)通技術(shù)Step1:?

去除肝素帽，連接(liánjiē)預(yù)充好的三通

?含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器

?10毫升空注射器共七十三頁負(fù)壓(fùyā)溶栓復(fù)通技術(shù)Step2:

旋轉(zhuǎn)三通(sāntōnɡ)，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通共七十三頁負(fù)壓(fùyā)溶栓復(fù)通技術(shù)Step3:

回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度(kèdù)使導(dǎo)管

管腔內(nèi)形成負(fù)壓共七十三頁負(fù)壓(fùyā)溶栓復(fù)通技術(shù)Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使5毫升(háoshēnɡ)注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管管腔共七十三頁導(dǎo)管損傷

癥狀(zhèngzhuàng)及表現(xiàn)導(dǎo)管外露部分漏液（體外

破裂或斷裂）給藥時(shí)液體自穿刺點(diǎn)回漏（體內(nèi)破裂或斷裂）共七十三頁導(dǎo)管損傷原因穿刺(chuāncì)鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管修剪導(dǎo)管不當(dāng)安裝連機(jī)器方法不當(dāng)不正確的導(dǎo)管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷患者躁動、精神異常共七十三頁預(yù)防提高穿刺技巧，規(guī)范置管操作必須使用10mL以上的注射器進(jìn)行操作使用輸液泵時(shí)，4F導(dǎo)管，壓力＜800ml/h，5F導(dǎo)管壓力＜1000ml/h避免針頭等銳器和導(dǎo)管混放對于神志不清的患者(huànzhě)加強(qiáng)照護(hù)導(dǎo)管損傷共七十三頁導(dǎo)管損傷處理體外導(dǎo)管破裂或斷裂：修剪破裂末端或重新置管

體內(nèi)導(dǎo)管破裂：拔管體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：立即用止血帶或布條扎在病人腋窩