胺碘酮的臨床應(yīng)用-final

胺碘酮在心律失常(xīnlǜshīchánɡ)中的應(yīng)用

共八十三頁六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負荷

劑量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CASTI和II)的結(jié)果表明， IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后 室性心律失常作用值得懷疑重新評價(píngjià)胺碘酮治療心律失常的地位胺碘酮發(fā)展(fāzhǎn)簡史共八十三頁

鹽酸胺碘酮化學(huàxué)結(jié)構(gòu)特點OCC2H5-O-CH2-CH2-NHClC2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO碘化苯并呋喃衍生物共八十三頁胺碘酮含碘量巨大，一片胺碘酮(200mg)中含有機碘75mg，化學結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，進入人體后產(chǎn)生與甲狀腺素受體的競爭作用，從而產(chǎn)生拮抗(jiékànɡ)甲狀腺素的作用干擾甲狀腺系統(tǒng)，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，抑制T3與T4進入細胞內(nèi)，抑制T3與受體的結(jié)合化學結(jié)構(gòu)(jiégòu)特點共八十三頁代謝(dàixiè)特點

口服達峰時間4-12小時，2-3天起效，2-4周達到血漿穩(wěn)態(tài)靜脈注射完后即達峰，起效時間15-30分鐘極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、骨髓、心、脂肪等沉積(chénjī)血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)共八十三頁代謝(dàixiè)特點

血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄(páixiè)，幾乎不從腎臟排泄(1％)清除半衰期變異大且長：口服50-60天，終末半衰期可達13-142天胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長共八十三頁心肌細胞電生理特點共八十三頁抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物的分類

Ⅰ類（鈉通道(tōngdào)阻滯劑）：Ⅰa：奎尼丁

；Ⅰb：利多卡因、美西律；Ⅰc：普羅帕酮Ⅱ類（β受體阻滯劑）：阿替洛爾、美托洛爾Ⅲ類（鉀通道阻滯劑）：胺碘酮、索他洛爾、依布利特和多非利特Ⅳ類（鈣通道阻滯劑）：維拉帕米和地爾硫卓共八十三頁心室肌分為心內(nèi)膜細胞、心外膜細胞和中間層細胞（M細胞）快速激活延遲整流(zhěngliú)鉀電流（IKr）主要分布在中間層的M細胞，而心內(nèi)膜細胞和心外膜細胞分布少

心室(xīnshì)肌細胞的電生理特點共八十三頁Ⅲ類藥物選擇性阻滯心室(xīnshì)肌細胞的IKr，主要使中間層動作電位時程延長，三層心室(xīnshì)肌之間電生理不同步，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速IKr為心率減慢時的主要復極電流，Ⅲ類藥物表現(xiàn)為反頻率依賴性：心率慢時延長動作電位時程(QT間期)明顯，心率快時抗心律失常作用減弱

Ⅲ類抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物特點共八十三頁

多通道阻滯

鉀通道阻滯(III類藥物)緩慢激活延遲整流鉀電流（IKs）主要分布在心內(nèi)膜細胞和心外膜細胞，而中間層的M細胞分布少胺碘酮在抑制心室肌細胞的IKr同時也可抑制IKs，雖然延長QT間期，但可使三層心肌的電生理活動趨于一致，較少誘發(fā)尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)室速胺碘酮電生理作用(zuòyòng)特點共八十三頁多通道阻滯鈉通道阻滯(輕度)不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能鈣通道阻滯(輕度)

抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，減少觸發(fā)機制引起的心律失常對病態(tài)心肌作用鈣通道阻滯弱，無明顯(míngxiǎn)負性肌力作用電生理作用(zuòyòng)特點共八十三頁多通道阻滯非競爭性抑制a、?腎上腺素能受體部分抑制這些受體，而不完全阻斷不直接作用于受體，而是阻止心肌細胞信息傳遞還能減少?受體數(shù)量(shùliàng)，削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治電生理作用(zuòyòng)特點共八十三頁不同劑型

靜脈制劑與口服制劑作用(zuòyòng)不完全相同靜脈應(yīng)用早期(第一小時)主要表現(xiàn)為I、II、IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用靜脈應(yīng)用降低外周血管阻力、負性肌力(助溶劑聚山梨醇酯80)電生理(shēnglǐ)作用特點共八十三頁抗心律失常作用降低自律性，減慢竇性心律延長心房肌、心室(xīnshì)肌動作電位時程和有效不應(yīng)期延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導藥理作用(1)共八十三頁抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接(zhíjiē)作用于冠脈血管平滑肌，抑制a受體,增加冠脈流量降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用(2)共八十三頁多通道作用(zuòyòng)-交叉作用(zuòyòng)多鉀通道阻滯(III類藥物)鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競爭抑制腎上腺受體胺碘酮的作用(zuòyòng)特點廣譜抗心律失常藥物

多部位作用-作用部位廣

—竇房結(jié) —心房 —房室結(jié) —心室 --房室旁道共八十三頁胺碘酮在房顫中的應(yīng)用(yìngyòng)共八十三頁胺碘酮治療房顫、房撲的作用直接轉(zhuǎn)復為竇律不能轉(zhuǎn)復，但心室率降低(jiàngdī)，血液動力學及癥狀改善降低心房除顫閾值有利于電復律后竇律的維持共八十三頁室率控制共八十三頁胺碘酮：急性(jíxìng)室率控制緊急情況下或低血壓時，控制房顫伴心衰患者(huànzhě)的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（IB）。預(yù)激綜合征時，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（IC）。急性期室率控制目標80-100bpm共八十三頁長期(chángqī)室率控制共八十三頁共八十三頁長期(chángqī)室率控制預(yù)激導致的房顫（或有房顫病史者），推薦(tuījiàn)的室率控制藥物為普羅帕酮或胺碘酮（IC）。當其他方法無效或禁忌時，口服給予胺碘酮可能可控制心室率（IIbC）。共八十三頁藥物轉(zhuǎn)復率低于電轉(zhuǎn)復藥物轉(zhuǎn)復不需要鎮(zhèn)靜等便于操作,且可預(yù)防(yùfáng)房顫復發(fā)轉(zhuǎn)復節(jié)律首選藥物轉(zhuǎn)律用藥期間及停藥后一段時間（usuallyabouthalfthedrugeliminationhalf-life)需要監(jiān)測以防促心律失常藥物(yàowù)轉(zhuǎn)復Vs電轉(zhuǎn)復共八十三頁心臟(xīnzàng)復律的藥物共八十三頁胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復心房顫動比較(bǐjiào)胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉(zhuǎn)復率相似 －早期轉(zhuǎn)復率(1h內(nèi)、8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復率胺碘酮與IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢JAmCollCardiol2003:41:255-62－6項與安慰劑對照的研究(yánjiū)（595例患者） －7項與Ic對照研究（579例患者）共八十三頁胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別(jíbié)提高靜脈(jìngmài)胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）電復律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復律的成功率，并減少房顫復發(fā)（IIaB）共八十三頁不同(bùtónɡ)藥物轉(zhuǎn)復率間比較，尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用、藥物成本等心臟(xīnzàng)復律的藥物應(yīng)用共八十三頁新發(fā)房顫（<48h）的處理(chǔlǐ)流程血流動力學穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者(huànzhě)，應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。共八十三頁1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另一種AAD5、藥物致心律失常作用或心外副作用較常見6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效抗心律失常藥物維持(wéichí)竇律的原則2010ESC指南重要更新共八十三頁根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（IA）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時選用(xuǎnyòng)（IC）。NYHAIII-IV級，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHAII級心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（IB）。胺碘酮仍是長期節(jié)律(jiélǜ)控制的重要選擇共八十三頁根據(jù)基礎(chǔ)病理情況(qíngkuàng)選擇抗心律失常藥共八十三頁幾項研究已經(jīng)證實胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限房撲心室(xīnshì)率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物胺碘酮在心房撲動中的應(yīng)用(yìngyòng)共八十三頁使用方法(fāngfǎ)與劑量的建議共八十三頁共八十三頁TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang300mg/30min＋1200mg/24hvs300mg/30min＋2400mg/24h室率得到控制(kòngzhì)的時間兩組無差別高劑量組心室率更低高劑量組轉(zhuǎn)復率高于低劑量組胺碘酮在房顫中的應(yīng)用(yìngyòng)

不同劑量胺碘酮室率控制共八十三頁TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效(yǒuxiào)低血壓、肝功能損害、竇性心動過緩、房室傳導阻滯的風險也是劑量和輸注速度依賴性的胺碘酮在房顫中的應(yīng)用(yìngyòng)共八十三頁IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

應(yīng)用方法： 單純靜脈推注負荷量 或靜脈推注負荷量＋維持(wéichí)靜點直至轉(zhuǎn)復或至24h靜脈推注負荷量3to7mg/kg24h靜脈輸注量900－3000mg單純靜脈負荷量的轉(zhuǎn)復率34-69%負荷量＋持續(xù)靜點24h轉(zhuǎn)復率55-95%

應(yīng)用靜脈(jìngmài)胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫的研究共八十三頁IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

應(yīng)用(yìngyòng)劑量與療效：胺碘酮5mg/kg,1200mg/24h,轉(zhuǎn)復率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組(>1500mg/d)轉(zhuǎn)復率優(yōu)于安慰劑應(yīng)用125mg/h，直至最大劑量3000mg/d組24h轉(zhuǎn)復率最高應(yīng)用靜脈(jìngmài)胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫的研究共八十三頁IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉(zhuǎn)復時間6-8h成功(chénggōng)轉(zhuǎn)復的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時間短、左房不大、大劑量胺碘酮應(yīng)用靜脈(jìngmài)胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫的研究共八十三頁用于轉(zhuǎn)復的劑量一般高于用于室率控制的量用于房顫治療時靜脈用藥時間(shíjiān)大多為24-48h，之后轉(zhuǎn)為口服藥物控制療效、不良反應(yīng)均為劑量依賴性的根據(jù)病情的輕重緩急，權(quán)衡利益與風險決定用藥劑量與方法不同的應(yīng)用方法(fāngfǎ)帶來的思考共八十三頁使用(shǐyòng)方法與劑量的建議

用于藥物轉(zhuǎn)復的口服劑量：住院患者1.2-1.8g/d分次口服，直到(zhídào)總量10g(2片，tidX8d=9.6g或3片,tidX6d=10.8g)院外患者600～800mg/d分次口服，直到總量10g(1片，tidX17d=10.2g)中國：0.2tidX7d＋0.2BidX7d＋0.2QDX7d共八十三頁使用方法(fāngfǎ)與劑量的建議

預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作(fāzuò)、電復律準備可用較慢的負荷方法：如：0.2tidX7d＋0.2BidX7d電復律可在口服1周左右進行，維持量一般200mg/d，可減至100mg/d，一周5天。共八十三頁靜脈注射胺碘酮改為(ɡǎiwéi)口服的方法靜脈用藥時間（720mg/d）改為口服時劑量≤7d負荷量600mg/d2w后改200mg/d≤14d負荷量400mg/d2w后改200mg/d＞14d直接維持量200-400mg/d中國生物醫(yī)學工程(gōngchéng)學會心臟起搏與心電生理分會等．胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南．中華心血管病雜志，2004，32：1065—1071．共八十三頁

胺碘酮在圍手術(shù)(shǒushù)期的應(yīng)用

大規(guī)模隨機對照臨床試驗，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期(duǎnqī)服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮共八十三頁胺碘酮在室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)中的應(yīng)用共八十三頁快速(kuàisù)室性心律失常的急性期治療

1.靜脈胺碘酮的適應(yīng)證為控制血流動力學穩(wěn)定的:單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS波心動過速在嚴重(yánzhòng)心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥2.持續(xù)性室速持續(xù)時間過長或有血液動力學不穩(wěn)定，應(yīng)進行電復律.胺碘酮可預(yù)防復發(fā)共八十三頁劑量(jìliàng)與用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負荷(fùhè)劑量+靜脈滴注維持復發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋（禁用生理鹽水），10分鐘注入。10-15分鐘后可重復150mg靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg最高不超過2000-2200mg

共八十三頁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)合并室性心律失常的治療共八十三頁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)合并室性心律失常的治療共八十三頁有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速，很可能(kěnéng)是惡性室性心律失常的先兆,應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能(kěnéng)存在的誘因心內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 －誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD 無條件安裝者首選胺碘酮治療 －未誘發(fā)持續(xù)室速： 治療器質(zhì)性心臟病 β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可用胺碘酮共八十三頁小規(guī)模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效(wúxiào)的反復發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風暴最有效的方法

2008胺碘酮指南(zhǐnán)胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

“電風暴”共八十三頁胺碘酮在心肺(xīnfèi)復蘇中的應(yīng)用共八十三頁在CPR,3次除顫和腎上腺素后使用(shǐyòng)胺碘酮胺碘酮在高級心肺復蘇(fùsū)中的應(yīng)用

AHA心肺復蘇指南共八十三頁由于能夠改善自助循環(huán)的恢復（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一線抗心律失常藥用于CPR，除顫和血管(xuèguǎn)加壓藥物無效的室顫/室速（IIb,LOEB）胺碘酮在高級心肺(xīnfèi)復蘇中的應(yīng)用共八十三頁臨床研究中劑量(jìliàng)、方法發(fā)生地點臨床研究應(yīng)用劑量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV快速注入院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV快速注入如無效，可重復，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.彈丸注射300mg（50mg/ml）,繼之快速輸注林格氏液200ml，需要時，可追加胺碘酮150mg關(guān)于胺碘酮在復蘇中應(yīng)用(yìngyòng)方法共八十三頁心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用(yìngyòng)方法共八十三頁對穩(wěn)定的室速或可能的室速，靜脈抗心律失常藥或電復律是較好的治療策略若靜脈用抗心律失常藥，可考慮用普魯卡因胺（IIa,LOEB），胺碘酮（IIb,LOEB）或索他洛爾（IIb,LOEB）普魯卡因胺和索他洛爾不應(yīng)用于長QT者若使用(shǐyòng)其中一種無效，不應(yīng)在沒有專家會診的情況下使用(shǐyòng)第二種藥胺碘酮在寬QRS心動過速中的應(yīng)用

AHA心肺(xīnfèi)復蘇指南共八十三頁

關(guān)于(guānyú)安全性共八十三頁

關(guān)于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅(zhènfú)下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長QT間期，但是使心肌復極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥防止低血鉀或與其他延長QT間期的藥物聯(lián)用胺碘酮的安全性共八十三頁胺碘酮與QT延長(yáncháng)長期應(yīng)用胺碘酮會明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP（<1%）胺碘酮使各層心肌細胞復極均一性延長,所以(suǒyǐ)沒有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)。對于胺碘酮較少誘發(fā)TdP的另一個解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流警惕低鉀及心動過緩共八十三頁關(guān)于心動過緩（5%）口服胺碘酮后均會出現(xiàn)一定程度的心動過緩，合用β-阻滯劑后會進一步降低一定程度的竇性心動過緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調(diào)整藥物(yàowù)劑量注意除外其它心動過緩的因素，如房室阻滯胺碘酮的安全性共八十三頁關(guān)于肺毒性（1-17%）通常在長期應(yīng)用中發(fā)生，但也可短達一周者最早期表現(xiàn)是咳嗽,病情(bìngqíng)進展可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤,彌散功能下降停用胺碘酮糖皮質(zhì)激素治療：強的松40-60mg/d，維持月余，逐漸減量.胺碘酮的安全性共八十三頁胺碘酮的安全性關(guān)于甲狀腺功能的改變甲狀腺功能檢測(jiǎncè)中可見T4，rT3輕度增高，并非副作用，可以繼續(xù)用藥甲低較甲亢多見（6%vs2%）出現(xiàn)TSH等化驗改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強監(jiān)測有癥狀應(yīng)停藥。若無法停藥，同時治療甲狀腺疾病慢性長期口服者應(yīng)定期檢查甲功共八十三頁胺碘酮的安全性關(guān)于肝臟副作用（15-30%）

胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解

靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系助溶劑所致慢性口服者肝臟損害(sǔnhài)少見除肝臟癥狀外，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(↑2倍)嚴重時可致命需要立即停藥，給予保肝作用，應(yīng)定期復查肝功共八十三頁皮膚：呈藍色改變（<10%）,避光；光敏感（25-75%），避光神經(jīng)：共濟失調(diào),感覺異常,末梢神經(jīng)炎,睡眠障礙,記憶力下降,震顫（3-30%），一般與劑量相關(guān),減量可減輕或消除癥狀眼：光暈（<5%）,特別是晚上,不做特殊處理；視神經(jīng)炎（<1-2%）,停藥；角膜微粒沉著角膜沉著是正常反應(yīng)(fǎnyìng),不做特殊處理生殖：附睪炎,勃起功能障礙（<1%），疼痛可自行緩解。共八十三頁竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴重的肺部疾?。ㄌ貏e是廣泛(guǎngfàn)肺纖維化）已知碘過敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用禁忌癥共八十三頁

胺碘酮與其他藥物的相互作用1地高辛增加藥物濃度（50-100%）地高辛劑量減半2華法令增加藥物濃度和效應(yīng)2C9INR突然增高，多發(fā)生在第7周3奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺增加藥物濃度、效應(yīng)以及TdP的發(fā)生率均相應(yīng)減量，加強監(jiān)測4地爾硫卓、維拉帕米心動過緩、房室(fánɡshì)阻滯3A4均相應(yīng)減量，加強監(jiān)測5β-阻斷劑心動過緩、房室阻滯206均相應(yīng)減量，加強監(jiān)測6辛伐他汀增加橫紋肌溶解的危險，辛伐他汀劑量不超過20mg/d

7苯妥英鈉藥物濃度增加,效應(yīng)增強8氟卡尼藥物濃度增加,效應(yīng)增強9奎諾酮類進一步延長QT間期,增加致心律失常作用的危險10麻醉藥物低血壓和心動過緩11環(huán)孢菌素藥物濃度增加,效應(yīng)增強共八十三頁隨訪目的：采用最佳的有效劑量，最大程度地減少副作用，監(jiān)測和處理毒副作用注意(zhùyì)藥物相互作用第一年3個月一次,此后每6個月一次,檢查甲狀腺功能、肝功能、胸片.(至少每半年1次)

治療期間避免低鉀共八十三頁進展決奈達?。喊返馔念愃莆锴也缓?，安全性更佳，但有效性沒有超過胺碘酮水劑胺碘酮：可減少因助溶劑聚山梨醇酯80帶來的負性肌力、降低血壓(xuèyā)、肝損害的副作用

共八十三頁規(guī)范合理的應(yīng)用仍是臨床主題

威脅生命(shēngmìng)的心律失常--------有效性

非威脅生命(shēngmìng)的心律失常------安全性

共八十三頁1、胺碘酮含苯環(huán)上二碘取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。在水溶液中會發(fā)生不同(bùtónɡ)程度的降解。2、為什么應(yīng)該選擇葡萄糖，而不選擇NaCl溶液稀釋呢？一是由于5%葡萄糖注射液偏酸的環(huán)境會抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上碘的離去屬于SN1反應(yīng)）；二是由于NaCl溶液中的CL陰離子將隨著苯環(huán)上碘的離去，而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物。

共八十三頁

150mg-300mg靜注5%GS36ml+可達龍450mg泵入（10mg/ml）前6h6ml-9ml/h（1-1.5mg/min）

360-540mgin6h后18h3ml-6ml/h（0.5-1mg/min）

540-1080mgin18h

5ml/h持續(xù)(chíxù)

50mg/h（0.83mg/min）共八十三頁Thankyou！共八十三頁胺碘酮與甲狀腺功能(gōngnéng)機理:

胺碘酮200mg/d，有機碘75mg/d(正常0.2-0.8mg/d)T4

T3

反T3

T4 增加(zēngjiā)++反T3 增加+++T3 減低+ TSH 增加+

胺碘酮口服胺碘酮影響甲狀腺生理，是胺碘酮治療的正常甲功反應(yīng)，3月后多恢復正常SinghBN,NademaneeK.AmHeartJ.1983;106(4Pt2):857-69共八十三頁胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺甲狀腺功能異常較常見若僅有化驗異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強監(jiān)測而不需要特殊處理(chǔlǐ)甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物共八十三頁胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺在隨訪中監(jiān)測TSH很重要，T3降低，TSH升高>5

IU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺功能低下（甲減）；T3升高，TSH下降<0.1

IU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺功能亢進（甲亢）,但不同的化驗室采用不同的免疫化學發(fā)光設(shè)備，會有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺素易于治療,使TSH正?；?。甲亢可加重(jiāzhòng)房顫或出現(xiàn)室性快速性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進。共八十三頁胺碘酮與甲狀腺功能(gōngnéng)在最初的3個月常會出現(xiàn)TSH升高，游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，