心內科高血壓知識講座及護理常規(guī)知識教學查房

心內科高血壓知識講座及護理常規(guī)知識教學查房

原發(fā)性高血壓Primaryhypertension概念：高血壓是指A收縮壓和舒張壓增高，絕大多數患者高血壓原因不明稱為原發(fā)性高血壓。少數患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%概念：高血壓是指A收縮壓和舒張壓增高，絕大多數患者高血壓原因不明稱為原發(fā)性高血壓。少數患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓病）90%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%一、高血壓診斷標準中國高血壓防治指南(2004)血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血壓＜130(≥90)＜85(≥60)正常高值130-13985-89高血壓≥140≥90血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)輕度(1級)140-15990-99中度(2級)160-179100-109重度(3級)≥180≥110單純收縮期≥140＜90血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)輕度(1級)140-15990-99中度(2級)160-179100-109重度(3級)≥180≥110單純收縮期≥140＜90SBP與DBP不在同一標準時，以高者為準既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達標準，也應診斷高血壓單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級二、流行病學原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病01長期高血壓是多種心、腦血管病的危險因素02影響心、腦、腎等重要臟器的結構與功能，最終可導致其功能衰竭03圖四次全國高血壓調查15歲以上人群高血壓患病率的比較粗率年齡標化率死亡率（/10萬）中國城市居民主要疾病導致死亡的百分比19《2009年全國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》－國家衛(wèi)生部心腦血管疾病01惡性腫瘤02呼吸系統(tǒng)疾病03損傷和中毒04消化系統(tǒng)疾病05內分泌、營養(yǎng)和代謝免疫疾病06泌尿生殖系統(tǒng)疾病07（％）082008年09高血壓控制狀況20美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。*:內部資料。中國高血壓調查2002*30.2%24.7%6.1%三低知曉率低服藥率低控制率低三、發(fā)病因素原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調節(jié)機制失代償所致年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張不可改變的危險因素可改變的危險因素避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)四、發(fā)病機制血壓的調節(jié)神經調節(jié)體液調節(jié)01交感神經系統(tǒng)活性亢進02腎性水鈉潴留03腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)04細胞離子轉運異常05胰島素抵抗06內皮功能異常07⒈動脈細小動脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構大中動脈粥樣硬化⒉心臟左心室肥厚、擴大心力衰竭高血壓心臟病

心臟病理改變心臟表現(xiàn)：高血壓性心臟病：長期高血壓引起的心臟形態(tài)和功能改變稱為高血壓性心臟病。早期左心室后負荷增加，心肌代償而肥厚，心腔擴大，心功能代償，癥狀不明顯或僅有心悸。當心功能失代償時，出現(xiàn)左心衰竭的癥狀和體征，如勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、急性肺水腫等。反復或持續(xù)的左心衰竭可發(fā)展為全心衰竭。高血壓性心臟病的診斷條件是１、患者有多年的高血壓病史２、同時伴有左心室增大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致的心室改變。缺血性心臟病：部分患者可并發(fā)缺血性心臟病，臨床上可表現(xiàn)為心絞痛，心肌梗死等，為高血壓促進冠狀動脈粥樣硬化所致。五、病理改變微小動脈瘤形成、破裂、出血——腦出血01腦動脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死02大腦高血壓腦病為血壓急劇升高而導致急性、全面性腦功能障礙所引起。血壓驟然升高，超過了腦血管自動調節(jié)的極限，使腦血管由收縮轉為被動性擴張，腦血流量增加，造成過度灌注，血管內液體外滲，出現(xiàn)腦水腫和顱內壓升高。患者多突然發(fā)病，血壓持續(xù)和（或）顯著升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至視力模糊或一過性失明、失語、抽搐、意識障礙等表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：血壓增高導致腎小動脈硬化，逐漸損傷腎功能，早期出現(xiàn)多尿、夜尿等腎臟濃縮功能降低的現(xiàn)象，可有蛋白尿、鏡下血尿等改變。晚期出現(xiàn)腎功能不全。一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據起病緩急和病情進展，高血壓病分為緩進型和急進型兩類，臨床上以前者多見。（一）緩進型高血壓病緩進型高血壓病起病隱匿，病程進展緩慢，又稱良性高血壓。偶爾在身體檢查時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動，勞累后出現(xiàn)輕度而暫時的血壓升高，去除病因或休息后可恢復。隨著病情的發(fā)展，血壓可逐步升高并持續(xù)不降，或僅有小幅度波動。多數早期患者無明顯癥狀，極少數甚至發(fā)生急性腦血管疾病時才被發(fā)現(xiàn)。有些患者有頭暈，頭痛，頭脹，耳鳴，健忘，心悸，失眠，煩悶，乏力等。這些癥狀與血壓增高的程度未必一致，可能是由于高級神經功能失調所致。此外，可能有鼻出血，月經過多和球結膜下出血。中,后期血壓持續(xù)在較高水平，可出現(xiàn)心，腦，腎等臟器的器質性損害和功能障礙。如并發(fā)主動脈粥樣硬化時，則收縮壓增高明顯;并發(fā)心肌梗死后，血壓可降至正常，并且可能從此不再升高。癥狀與血壓水平不一定成比例1，腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈者常見，也可有頭部沉重或頸項扳緊感。高血壓所引起的頭痛以前額、枕部或顳部多見?？赡芘c頸外動脈系統(tǒng)血管擴張、脈搏震動有關。高血壓引起的頭暈可為暫時性或持續(xù)性，血壓下降后?？蓽p輕。但有時血壓下降過度和過快反而可引起頭暈。本病后期常并發(fā)急性腦血管疾病，包括：出血性腦血管疾病，如高血壓性腦出血；缺血性腦血管疾病，如短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓等。第四心音貳主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、呈金屬音壹左心室肥大體征肆主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音叁體征三、惡性或急進型高血壓急進型高血壓占高血壓病的1%左右?？捎删忂M型突然轉變而來，也可起病即為急進型。多見于青年和中年。基本的臨床表現(xiàn)與緩進型高血壓病相似，但各種癥狀更為突出，具有病情嚴重、發(fā)展迅速、腎功能急劇惡化和視網膜病變（眼底出血、滲出、乳頭水腫）等特點。血壓顯著增高，舒張壓持續(xù)在１３０-１４０mmHg或更高，常見于數月或1-2年內出現(xiàn)嚴重的心、腦、腎損害，最后常因尿毒癥死亡。也可死于急性腦血管疾病或心力衰竭。四、高血壓引起的并發(fā)癥高血壓高血壓腦病冠心病腦出血子癇50%20%10%45%左心室肥厚慢性腎功能衰竭心力衰竭癡呆心肌梗死缺血性腦卒中心房顫動主動脈夾層并發(fā)癥高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高高血壓腦病高血壓腦病為血壓急劇升高而導致急性、全面性腦功能障礙所引起。血壓驟然升高，超過了腦血管自動調節(jié)的極限，使腦血管由收縮轉為被動性擴張，腦血流量增加，造成過度灌注，血管內液體外滲，出現(xiàn)腦水腫和顱內壓升高。患者多突然發(fā)病，血壓持續(xù)和（或）顯著升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至視力模糊或一過性失明、失語、抽搐、意識障礙等表現(xiàn)。腦血管病腦動脈硬化、腦血栓形成、腔隙樣腦梗塞、腦出血、TIA01心力衰竭02慢性腎功能衰竭03主動脈夾層04七、診斷與鑒別診斷診斷01確定血壓升高非同日測量血壓≥2次達到標準02排除繼發(fā)性高血壓03分級與危險分層量化估計預后04臨床病史和家族史重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史1危險因素、靶器官損害、并存臨床情況2既往藥物治療3體格檢查01測量雙上肢血壓(必要時測量雙下肢血壓)02體質指數(BMI)、腰圍(WC)03檢查眼底常規(guī)實驗檢查項目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖血紅蛋白和紅細胞壓積24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片㈡鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過治療原發(fā)病可根治或控制01020304⒈腎實質性高血壓急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早⒉腎血管性高血壓單側或雙側腎動脈狹窄腎動脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎腎動脈粥樣硬化01上腹部或肋脊角可聞及血管雜音023.原發(fā)性醛固酮增多癥01高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿02血漿醛固酮增多03血漿腎素活性降低4.嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓01伴交感神經興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進02血和尿兒茶酚胺及其代謝產物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高03⒌皮質醇增多癥Cushing綜合征1高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高2尿17-羥和17-酮類固醇增多3⒍主動脈縮窄2020多數先天性血管畸形012021少數多發(fā)性大動脈炎022022上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低03⒎妊娠高血壓01發(fā)生于妊娠中后期02分娩后或終止妊娠后部分恢復為正常血壓03部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓注意繼發(fā)性高血壓病情突然變化者05急進性或惡性高血壓04多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳03血壓升高明顯0240歲以下年輕高血壓患者01進一步實驗檢查項目血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI高血壓患者臨床評價評價血壓水平01排除或診斷繼發(fā)性病因02評價靶器官損害及其嚴重程度03評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥04心血管危險因素水平分層

血壓（mmHg)其他危險因素 1級 2級 3級和病史 收縮壓140-159或收縮壓160-179或收縮壓大于180或 舒張壓90-99 舒張壓100-109舒張壓>=110I無其他危險因素 低危 中危 高危II1-2個危險因素 中危 中危 很高危III>=3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危 很高?；蛱悄虿? IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 八、治療目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險降壓的同時干預所有可逆性危險因素適當處理并存臨床情況導致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經內分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙心肌梗死心律失常重構心室擴大01.一般情況＜140/90mmHg02.老年患者SBP＜150mmHg，但舒張壓不能低于65－70mmHg03.合并糖尿病和／或腎?。?30/80mmHg降壓目標高危組和極高危組立即開始降壓治療同時糾正其他危險因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為中危組可觀察血壓數周同時糾正其他危險因素改善生活方式或行為中危組可觀察血壓數周同時糾正其他危險因素改善生活方式或行為可觀察血壓數月改善生活方式或行為合理膳食適當運動戒煙限酒心理平衡合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結構、節(jié)制飲酒⒉保持正常體重(BMI＜25kg/m2)⒊堅持適量體力活動⒋戒煙⒌保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力㈡降壓藥物治療利尿劑01β受體阻滯劑02鈣離子拮抗劑(CCB)03血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)04血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)05給藥原則長期、終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質量給藥原則01較小有效劑量02聯(lián)合用藥03不宜頻繁換藥04長效、方便、經濟05遵循個體化給藥原則⒈利尿劑01雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mgqd02吲達帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mgqd03適用于：浮腫的高血壓病人04單純性收縮期高血壓的病人05腦中風病人06大量長期使用，應注意低鉀和高鉀。07糖尿病患者適用于：浮腫的高血壓病人單純性收縮期高血壓的病人腦中風病人大量長期使用，應注意低鉀和高鉀。糖尿病患者腎功能受損者這一類藥物它同樣可以用于高血壓的治療，是高血壓治療的一線藥物之一。所謂β受體阻滯劑，就是阻滯了β受體作用的一大類藥物，在我們人類的心臟，血管，肌肉以及其他很多器官中有一種β受體，當它激活時會產生一系列反應。那么什么叫受體呢，所謂受體就是在人體各個細胞表面有一個相當于接收器一樣的東西，這個接收器就是受體，當有某些特定激素刺激這個接收器，也就是受體時，機體就會產生一系列反應。不同的受體刺激會產生不同的機體反應。而受體阻滯劑，就是一類阻滯了受體功能的物質，這種藥物附著在受體上，使受體喪失功能，從而發(fā)揮藥理作用。在人體心臟細胞上，有很多β受體，主要是β1這一種類型，當它們受到刺激時，心臟就會出現(xiàn)以下的反應：心跳加快，心臟的收縮力增強，血壓升高，同時心肌耗氧也增加。人在活動，情緒激動，緊張，以及各種應激狀態(tài)時，交感神經興奮，就會興奮β受體，出現(xiàn)上述的反應，這對于一個正常人應對各種應激狀態(tài)是十分重要的。較年輕患者心率較快患者冠心病伴有高血壓患者交感活性（高腎素）高血壓病人絕對：Ⅱ-Ⅲ°心動過緩哮喘、COPD、相對：血糖及血脂的變化糖尿病的周圍血管病CCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛混合高血壓患者對血糖血脂無不利影響并對心腦腎有較好的保護作用腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)在血壓的調節(jié)中起重要作用。尿蛋白者及糖尿病腎病者可以做常規(guī)治療適用于各類型高血壓，并對心腦腎有較好的保護作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做為常規(guī)治療在妊娠及腎動脈狹窄時應慎用有10%--20%的病人有干咳反應副作用較少尿蛋白者及糖尿病腎病者可以做常規(guī)治療適用于各類型高血壓，并對心腦腎有較好的保護作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做為常規(guī)治療絕對：妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄降壓治療方案增強療效01減小劑量02減少副作用03血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥作為初始用藥04噻嗪類利尿劑ACE抑制劑

-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑

-阻滯劑服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg。常見原因血壓測量錯誤01降壓方案不合理02藥物干擾降壓作用03容量超負荷04胰島素抵抗05繼發(fā)性高血壓06㈢高血壓急癥的處理24h內降低20%-25%48h內不低于160/100mmHg靜脈給藥為主迅速控制性降壓㈢高血壓急癥的處理ABC尼卡地平④地爾硫卓拉貝洛爾硝普鈉首選②硝酸甘油㈢高血壓急癥的處理靜脈給藥為主貳迅速控制性降壓壹48h內不低于160/100mmHg肆24h內降低20%-25%叁謝謝！讓我們?yōu)榻】档男呐K共同努力!一、教學查房目的與意義提高教學質量解決臨床實際工作的實際問題提高護理實習生及帶教老師的綜合素質評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量要有目的性選擇查房內容做好查房前的準備：病人、資料、實習生、帶教老師、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的靈活性和實效性注重指導老師的自身素質護理教學查房的類型1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求

護理教學查房的形式教學查房的形式1、根據教學查房的內容分（1）、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。以檢查護生解決實際問題的能力。護理教學查房的形式以護理質量為中心的評價性查房：方式：床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2—3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題。（護理部查房形式）010203護理教學查房的形式（3）、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式以護理管理為中心的管理性查房：方式：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式）按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房：從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A、重知識的傳授而輕能力的培培養(yǎng)只見疾病不見人與業(yè)務學習相混淆該種查房模式現(xiàn)已少用整體護理查房：、以問題為基礎查房：方式：以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結

護理教學查房的形式

整體護理查房、以護理程序為框架查房：方式：從評估、診斷、計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價、①+②兩種方式的結合重點：病人得到了什么樣的護理?12345病人是否達到健康目標?護士為病人解決了什么問題?按教學查房的護理能級分類：帶教老師（責任護士）查房:病例選擇：以典型病例為主目標：①、完成教學大綱要求、掌握基礎與?？谱o理知識、護理操作技能、解決病人實際問題護士長查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等目標：、掌握病人的護理要點、重點、難點、解決病人實際問題、提高護士業(yè)務能力及科室護理質量（3）、護理部查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：①、檢查病人護理計劃、措施的落實與效果②、對存在問題提出制定改進措施③、解決病人的實際問題④、提高科室護理工作質量查房準備與要求：查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返炔榉咳藛T：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查護生及指導老師（帶教老師）病人左側：責任護生或輔查護生、護士長（護理部人員）護師、護士床尾：其他護生、護士教學查房的程序

（查房準備與要求）查房時限：一般為1小時左右01查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標02注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性03（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。病例匯報重點：（1）、病人基本情況（2）、病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果（3）、目前存在的問題與依據2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應護理評估：1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等01教學查房的程序（查房實施程序）02評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果0304與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝05討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正。3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題。4、通過有序的分析，