原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷

肺癌的早期診斷

勒流醫(yī)院內(nèi)三科伍秉翔

肺癌總的治愈率僅為10％左右，其原因一方面由于其生物學(xué)特性十分復(fù)雜、惡性程度高且多藥耐藥。另一方面關(guān)鍵還在80％以上的肺癌在確診時(shí)已屬晚期，而早期診斷是提高治愈率的有效途徑。肺癌目前仍然是世界范圍內(nèi)腫瘤死亡的首要原因。2014年4月，美國將高危人群作出明確定義：成人55-74歲的有煙煙草的30包年以上的歷史（即每天吸煙30年1包），即使它們已經(jīng)停止吸煙在過去15年--這個(gè)推薦是1類證據(jù)推薦，這是最高層次的證據(jù)，癌癥篩查的1類證據(jù)建議是非常罕見的06肺癌家族史04吸煙吸煙指數(shù)≥400年支(或20包年)；01職業(yè)暴露03惡性腫瘤既往史05環(huán)境污染02評(píng)估高危因素一、收集臨床信息010203040506收集臨床信息無創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查肺癌早期診斷微創(chuàng)活檢技術(shù)的應(yīng)用多學(xué)科合作主要手段2．注意肺癌相關(guān)癥狀和體征持續(xù)性無痰或少痰的刺激性咳嗽痰血或咯血?dú)舛袒虼Q，聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限或固定性哮鳴音；發(fā)熱，抗生素治療效果不佳；體重下降；出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指(趾)、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)局部侵犯及轉(zhuǎn)移的體征，如聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、肺上溝瘤綜合征及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。影像學(xué)檢查二、無創(chuàng)檢查胸部x線檢查：胸片目前仍是我國肺癌初診時(shí)最基本的檢查方法胸部CT、LDCT（低劑量螺旋CT）檢查：胸部增強(qiáng)CT+三維重建是目前肺癌診斷的最普及有效的方法大量結(jié)果表明LDCT明顯提高了對(duì)肺內(nèi)非鈣化小結(jié)節(jié)及支氣管細(xì)微病變的檢出,可檢出早期肺癌。但是LDCT的普及仍存在爭議：1）存在相對(duì)較高的假陽性率；2）很難準(zhǔn)確測(cè)量小結(jié)節(jié)的生長速度；3）檢出的肺癌多為周圍型腺癌，早期中央型肺癌的發(fā)現(xiàn)比較困難；4）可能存在過度診斷的問題PETCT檢查適應(yīng)癥：1）TNM分期和再分期肺部占位病變良惡性的診斷及鑒別診斷，如：對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)，SUVmax≥2.5診斷傾向惡性，SUVmax<2.5傾向良性早期監(jiān)測(cè)和評(píng)估放化療療效肺癌治療后腫瘤的纖維化瘢痕或放射性肺炎與腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的鑒別診斷臨床上首先發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶或副癌綜合征，需進(jìn)一步尋找腫瘤的原發(fā)灶提供腫瘤代謝信息，指導(dǎo)腫瘤放療計(jì)劃的制定幫助確定腫瘤的活檢部位評(píng)估惡性病變的分化程度及預(yù)后胃泌素釋放肽前體（pro--GRP)：可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物。神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。癌胚抗原(CEA)：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過程的監(jiān)測(cè)。細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感度和特異度有一定的參考意義。鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC-Ag)：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。但血腫瘤標(biāo)志物敏感性和特異性都較低，尚不能用于肺癌高危人群的篩查321456(二)血液腫瘤標(biāo)志物檢查簡單、無創(chuàng)：連續(xù)3d留取清晨深咳后的痰液基細(xì)胞學(xué)可以提高診斷率但是，既往的痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌的陽性檢查率約只有50%，對(duì)起源于大氣管的中心型肺癌，如鱗癌和小細(xì)胞癌的陽性檢出率較高。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查篩查早期肺癌的敏感性僅為20%-30%。0102痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)在已經(jīng)建立在基因?qū)哟紊希?/p>

1）監(jiān)測(cè)痰標(biāo)本hnRNPA2/B1表達(dá)可早于臨床診斷2年預(yù)測(cè)到肺癌的發(fā)生，用于肺癌的早期診斷和篩查比常規(guī)痰細(xì)胞學(xué)和胸部X-ray檢查具有更高的敏感性；2）P53基因是與人類惡性腫瘤相關(guān)性最高的腫瘤抑制基因，有資料認(rèn)為P53突變普遍存在于肺癌的整過程中，美國曾有Meta分析報(bào)告，對(duì)原先痰細(xì)胞學(xué)陰性而后發(fā)展為肺癌患者的儲(chǔ)存痰標(biāo)本，監(jiān)測(cè)p53突變基因，可比臨床診斷提前1-13個(gè)月，說明P53早期突變陽性的表達(dá)高于中晚期肺癌，是一種早期篩選的分子指標(biāo)

3）通過監(jiān)測(cè)k-ras的12位密碼子是否發(fā)生突變進(jìn)行肺癌的早期診斷，對(duì)有k-ras突變的肺癌診斷準(zhǔn)確率為50%，在患者臨床癥狀出現(xiàn)前4年就可檢測(cè)到陽性結(jié)果；4）現(xiàn)階段研究，痰里有多種蛋白，分離出部分蛋白作為篩查或治療指標(biāo)

01支氣管鏡02胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)03經(jīng)皮肺內(nèi)病灶穿刺針吸活檢術(shù)04胸腔鏡檢查05縱隔鏡檢查三、有創(chuàng)檢查1、支氣管鏡TBB纖維支氣管鏡AFB熒光支氣管鏡：用波長400-440nm的藍(lán)光照射支氣管樹，原位癌和早期浸潤癌等病變?cè)谒{(lán)光照射下會(huì)發(fā)出紅色熒光，而正常組織則發(fā)出綠光，從而達(dá)到區(qū)別早期癌變組織與正常組織的目的。熒光支氣管鏡的應(yīng)用：1）對(duì)高位人群進(jìn)行篩查：發(fā)現(xiàn)早期變?。砂l(fā)現(xiàn)腔內(nèi)表面直徑<5mm的病灶），指導(dǎo)活檢和治療；2）監(jiān)測(cè)介入手術(shù)術(shù)后殘端、化療后殘余腫瘤或復(fù)發(fā)；檢測(cè)氣管支氣管黏膜內(nèi)很小區(qū)域的熒光變化，對(duì)異常熒光區(qū)域黏膜的活檢可增加小的惡變前病灶(不典型增生)或早期惡變(原位癌)的檢出率。EBUS—TBNA（支氣管內(nèi)超聲）：在支氣管鏡引導(dǎo)下，通過超聲探頭對(duì)支氣管腔內(nèi)、氣管及周圍組織進(jìn)行檢查，對(duì)腔外生長與粘膜下生長腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，現(xiàn)多用于周圍型肺癌及氣管外占位的診斷，研究表明，EBUS對(duì)氣管外腫瘤的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89%、100%、94%，優(yōu)于CT。1超聲支氣管鏡的應(yīng)用：明確縱隔淋巴結(jié)、大氣道管壁浸潤性病變和腔外占位性病變的性質(zhì)2USprobeXUM-S20-17R,Olympuswithanexternaldiameterof1.4mm.

帶鞘超聲探頭

帶鞘的超聲探頭到達(dá)外周肺病灶，并顯示病灶的聲像退出探頭，送入活檢鉗和刷得到標(biāo)本引導(dǎo)鞘氣道內(nèi)超聲Endobronchialultrasonographywithaguide-sheath(EBUS-GS)經(jīng)支氣管吸引針活檢(TBNB)NA-1C-1NA-2C-1Wang’s陽性率：20％～89％胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)、經(jīng)皮肺內(nèi)病灶穿刺針吸活檢術(shù)：1在B超、CT引導(dǎo)或CT四維磁導(dǎo)航下，對(duì)疑似病灶進(jìn)行穿刺，最后對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行病理分析、免疫組化及基因分析。2CT四維磁導(dǎo)航：在原先胸部腫瘤介入或穿刺術(shù)中，由于呼吸動(dòng)態(tài)的影響，CT影響追蹤定位存在3—5厘米的誤差，具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而一些CT定位難度較大的微小病灶，往往無法進(jìn)行穿刺或介入治療。四維磁導(dǎo)航技術(shù)是一種4D影像導(dǎo)航系統(tǒng)，它在CT定位圖像的基礎(chǔ)上，通過電磁跟蹤系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)導(dǎo)航，在病人動(dòng)態(tài)呼吸的情況下，定位精確