腦梗死護(hù)理查房

腦梗死護(hù)理查房

病案分析14床鄒家華，男，79歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，左上肢持物不穩(wěn)，在攙扶下可行走，行走時(shí)拖拽左下肢，3+天前受涼后肢體無(wú)力明顯加重，雙下肢無(wú)力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫樣痰液，不易咳出，伴畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，在“自流井區(qū)中醫(yī)院輸液治療”后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“腦梗死”于2015-06-1416:48收住我科，患病來(lái)精神差，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。發(fā)現(xiàn)“高血壓病”10+年，最高收縮壓180+mmHg，長(zhǎng)期口服“藥物”降壓，具體不詳，帶入保留尿管，引流出淡黃色清亮尿液。病史匯報(bào)病史匯報(bào)既往史：40+年前患“肺結(jié)核”，治療后好轉(zhuǎn)；半月前患“左側(cè)三叉神經(jīng)帶狀皰疹”，治療后好轉(zhuǎn)，具體不詳；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。添加標(biāo)題個(gè)人史：生于自貢市，長(zhǎng)期居住自貢市，吸煙嗜好，吸煙40+年，每日10+支，有戒煙，戒1+年。有飲酒嗜好，嗜酒40+年，每日200克，戒酒1+年。添加標(biāo)題婚育史：已婚，適齡結(jié)婚，配偶體健。育有4子女，目前僅有1子，其他子女已故，具體不詳。添加標(biāo)題家族史:家族中無(wú)類似病史。無(wú)遺傳病及傳染病家族史。添加標(biāo)題T:38.1℃P:78次/分R:19次/分BP:133/77mmHg主要體征：意識(shí)清楚，言語(yǔ)欠清，反應(yīng)稍遲鈍，對(duì)答切題，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，四肢肌張力不高，左側(cè)上肢肌力3級(jí)，下肢肌力1級(jí)，右側(cè)上肢肌力5級(jí)，下肢肌力2級(jí)，左側(cè)痛覺(jué)減退，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。骶尾部可見(jiàn)面積約6×7cm皮膚水泡，未破裂。

輔助檢查：頭顱CT（本院）示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死，部分陳舊。體格檢查病史匯報(bào)

腦梗死(右側(cè)大腦半球)

肺部感染

高血壓病3級(jí)極高危

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊形成

骶尾部褥瘡病情演變14：病人病情危重下達(dá)病重通知，神志清楚，遵醫(yī)囑完善相關(guān)輔助檢查，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，抗感染，抑酸護(hù)胃，止咳祛痰予，慢性小腦電刺激治療改善循環(huán)等治療，骶尾部潰瘍貼覆蓋。16：患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)。18：患者肢體無(wú)力較前稍有好轉(zhuǎn)，停尿管，停病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。余治療同前，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，骶尾部壓瘡好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)同前，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕羅音。骶尾部壓瘡好轉(zhuǎn)。23：患者病情好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院。CBA腦梗死的定義腦梗死的病因腦梗死的臨床表現(xiàn)腦梗死的定義腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70-80%。它的臨床常見(jiàn)類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。

腦梗死的病因腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中的90%可歸咎于10個(gè)簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素，它們依次是高血壓病、高血脂、糖尿病、心臟疾病、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、過(guò)量飲酒、吸煙、腰臀比過(guò)大、過(guò)度的精神精神壓力及抑郁，需要指出的是，以上大多數(shù)危險(xiǎn)因素都是可以控制的。腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類型。0血管壁本身的病變最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎癥如：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等，此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良也可引起腦梗死，由于動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部，大腦中動(dòng)脈起始部，椎動(dòng)脈及基底層中下段等。

形成血栓的機(jī)理心、血管內(nèi)膜損傷⑴內(nèi)膜受到損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下的膠原纖維裸露，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的Ⅻ因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，損傷的內(nèi)膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)，受損傷的內(nèi)膜變粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的膠原纖維上。（高血壓、高血脂、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。血流改變血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦等。血液性質(zhì)改變主要是指血液凝固性增高，見(jiàn)于血小板和凝血因子增多。如在嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后及大手術(shù)后。臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1-2天達(dá)到高峰。(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺(jué)性失語(yǔ)，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。輔助檢查1.腦CT：腦梗死主要表現(xiàn)為（病灶的低密度影）腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。2.腦MRI檢查：

能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。3.DSA、MRA、CTA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查：

此4項(xiàng)檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。鑒別腦梗死與腦出血護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)—與肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙—腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)3.體溫升高—與感染有關(guān)4.皮膚完整性受損—與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床、護(hù)理不當(dāng)、大小便失禁有關(guān)5.排尿模式的改變—與感知改變、大小便失禁有關(guān)。6.焦慮/抑郁—與偏癱、缺乏社會(huì)支持、擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)7.知識(shí)缺乏—缺乏疾病、藥物及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)有關(guān)8.有失用綜合征的危險(xiǎn)—與偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成、肢體攣縮、顱內(nèi)壓增高等護(hù)理措施1.體位：病人采取平臥位增加腦組織的血液供應(yīng)，禁用冰袋等冷敷頭部。2.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志瞳孔變化情況，觀察患者肌力、張力的恢復(fù)情況，觀察患者皮膚情況。3.飲食的護(hù)理：給予低鹽低脂飲食或半流質(zhì)飲食，清淡易消化富有營(yíng)養(yǎng)。4.生活護(hù)理：完成晨晚間護(hù)理，保證病人每日至少床上擦浴2次，擦浴時(shí)關(guān)好門(mén)窗，保護(hù)隱私。保持呼吸道通暢：床旁備吸引裝置，及時(shí)清除口腔分泌物，進(jìn)食時(shí)采取端坐臥位或半臥位。高熱的護(hù)理：＞38°時(shí)降溫、用藥、觀察體溫、營(yíng)養(yǎng)與水分的補(bǔ)充、皮膚的護(hù)理及記錄。會(huì)陰部的護(hù)理：使用柔軟、棉質(zhì)干凈的尿布，有尿液后及時(shí)更換并且用溫水清洗會(huì)陰，保持局部清潔干燥。防止跌倒/墜床：掛警示牌，安全設(shè)施必須加床檔保護(hù)，加強(qiáng)對(duì)患者、家屬、護(hù)工的反復(fù)或案例宣教、嚴(yán)格交接、做好預(yù)防工作。肺部感染的護(hù)理密切觀察呼吸、氧飽和度情況及痰鳴音保持呼吸道通暢：必要時(shí)吸痰濕化呼吸道：霧化吸入、多飲水、病室溫濕度翻身、拍背、震動(dòng)排痰吸氧晨間的咳嗽、自主排痰健康宣教心理護(hù)理特點(diǎn)：震驚→否定→低落悲觀→依賴→接受、配合對(duì)策：建立優(yōu)良的環(huán)境，使患者心情舒暢，取得患者的信任，想患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，了解疾病病程及預(yù)后，重視患者的主訴鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受、耐心解答患者的疑問(wèn)，指導(dǎo)家屬對(duì)患者的照顧，使患者感到來(lái)自家庭的支持關(guān)心及安慰病人增強(qiáng)自信心。保留尿管的護(hù)理保持通暢：定時(shí)擠捏管道，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道氣囊：15ml滅菌注射用水固定：每班檢查尿管，告知患者尿管重要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，應(yīng)通知醫(yī)護(hù)人員，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱沖洗時(shí)勿穿錯(cuò)，必要時(shí)用約束帶清潔:會(huì)陰擦洗bid,保持會(huì)陰清潔密閉引流：全封閉式尿液引流，定時(shí)放尿，鼓勵(lì)患者多飲水，至少2000-3000ml/d觀察并記錄：尿液的顏色、量及性狀拔管：病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)拔出留置尿管并觀察添加標(biāo)題用藥護(hù)理添加標(biāo)題功能主治：抑制血小板聚集；中風(fēng)二級(jí)預(yù)防；降低短暫性腦缺血(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)等添加標(biāo)題用法用量：飯后溫水服用，不可空腹服用。每日一片，急性腦梗死100~300mg添加標(biāo)題觀察及注意事項(xiàng)：胃腸道反應(yīng)如：惡心、嘔吐、便血情況，觀察皮膚有無(wú)出血情況，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)長(zhǎng)期服用定期查肝腎功。添加標(biāo)題慎用：老年患者腎功能下降。添加標(biāo)題告知：出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診。適應(yīng)癥：高血壓1用法用量：每日一片80mg（6-7am）2不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹瀉等。3護(hù)理指導(dǎo)：體位性低血壓防跌倒/墜床，按時(shí)用藥，勿自行停藥，亂用藥。4用藥護(hù)理5適應(yīng)癥：高血脂、動(dòng)脈板塊形成6用法用量：每晚一片20mg7不良反應(yīng)：胃腸道不適，頭痛、皮疹、頭暈、視覺(jué)模糊等。8護(hù)理指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，根據(jù)病情運(yùn)動(dòng)。9

良肢位的擺放病人院外帶入了什么？此病人形成壓瘡原因的分析外在因素：垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、宣教不到位、護(hù)理不到位、家屬照顧病人能力的欠缺。內(nèi)在因素：肢體活動(dòng)力障礙、年齡、營(yíng)養(yǎng)差、皮膚。壓瘡的護(hù)理措施I期壓瘡：此期為可逆改變，及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。II期壓瘡：小于5mm小水皰要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。直徑大于5mm的大水皰可在無(wú)菌操作下，按照傷口消毒后在水皰邊緣用注射器抽出液體或用針頭刺破水皰；用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體，最后予潰瘍貼覆蓋。三分治療，七分護(hù)理定時(shí)減壓：至少每2小時(shí)翻身，一定要保持有效的翻身。壓瘡的護(hù)理措施2.保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)：選擇一種緩解壓力的器具如：翻身枕、棉墊、脈沖式充氣床墊、水床等。避免出現(xiàn)剪切力：床頭抬高30°時(shí)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，半臥位時(shí)不超過(guò)30min。避免皮膚摩擦：協(xié)助進(jìn)行翻身、保持床單清潔、平整、無(wú)渣屑、避免對(duì)局部發(fā)紅皮膚的按摩、避免翻身時(shí)拖、拉、拽等。提供足夠營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、微量元素。健康教育：對(duì)患者及家屬、護(hù)工進(jìn)行壓瘡健康知識(shí)的宣教，讓他們了解皮膚損害的原因和危險(xiǎn)性，講解預(yù)防措施。護(hù)理評(píng)價(jià)住院期間未發(fā)生窒息及誤吸能自行咳嗽、咳痰感染較前好轉(zhuǎn)體溫恢復(fù)正常壓瘡好轉(zhuǎn)5掌握移動(dòng)軀體的正確方法，在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)愛(ài)的需要得到滿足，焦慮得到改善，情緒穩(wěn)定，積極配合肢體功能較前有所好轉(zhuǎn)病人或家屬解疾病、藥物及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)配合采取相關(guān)治療措施病人未發(fā)生并發(fā)癥出院指導(dǎo)啟動(dòng)腦卒中二級(jí)預(yù)防公眾教育提出5S突然面癱，上下肢無(wú)力，尤其在一側(cè)突然語(yǔ)言，意識(shí)或理解障礙突然頭暈平衡障礙，行走困難突然單眼或雙眼失明突然未曾經(jīng)歷過(guò)的劇烈頭痛公眾對(duì)早期卒中的預(yù)警信號(hào)不了解時(shí)間就是大腦Timeisbrain卒中和創(chuàng)傷一樣需要緊急救治腦卒中二級(jí)預(yù)防用抗高血壓藥物：高血壓是動(dòng)脈硬化的第一危險(xiǎn)因素。高血壓可加快加重動(dòng)脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生腦卒中或復(fù)發(fā)腦卒中的機(jī)會(huì)越大，有效降壓治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)。一般來(lái)說(shuō)血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。

201血小板藥物：例如阿司匹林等藥物，能夠抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預(yù)防血栓形成，從臨床上看，每天常規(guī)服用能夠防止腦卒