胰十二指腸切除術(shù)中門脈系統(tǒng)損傷的防范與處理

胰十二指腸切除術(shù)中門脈系統(tǒng)損傷的防范與處理

自Whipple1935年首次報告并規(guī)范胰十二指腸切除術(shù)（PD）以來，手術(shù)的方式與技巧有了明顯的進(jìn)步。但是，總體術(shù)中死亡率仍在4-12%左右，其中由于血管損傷致死的發(fā)生率高達(dá)50%以上。因此，要加強(qiáng)防范措施，不斷提高手術(shù)技能。一、血管損傷的常見原因胰腺腫瘤和/或胰腺慢性的炎癥對血管的影響由于胰腺癌的早期侵襲性生長以及胰腺與門靜脈和腸系膜上靜脈的緊鄰解剖關(guān)系，特別是當(dāng)部分胰腺癌患者合并有慢性胰腺炎時，在術(shù)中極易因這些因素而造成分離過程中的血管撕裂傷。過度的牽拉造成血管的損傷從解剖學(xué)上看，脾靜脈在胰體背側(cè)的中下水平匯入到腸系膜上靜脈共同形成門靜脈主干。在胰腺頸部的下緣右側(cè)有胃結(jié)腸靜脈的共干匯入腸系膜上門靜脈。在胰腺段的腸系膜上門靜脈的右側(cè)與胰頭和鉤突之間有2-4支小靜脈。血管損傷的常見原因在離斷胰頸的同時，過度的牽拉胰頭側(cè)可能會造成這些小靜脈在匯入門脈主干部位的撕裂，出現(xiàn)洶涌的出血。當(dāng)過度的牽拉胰體側(cè)可能會造成脾靜脈與腸系膜上靜脈交匯處的撕裂。血管損傷的常見原因血管損傷的常見原因01分支血管的處理不當(dāng)在離斷胰腺頸部進(jìn)一步處理血管的下后側(cè)的胰腺鉤突時，由于過度牽拉或分離不當(dāng)時，可能會造成該部位的分支血管的離斷或撕裂。由于出血的兇猛、術(shù)者的驚慌或經(jīng)驗的不足，在處理時造成更大的損傷，或者將腸系膜上門靜脈縫閉。02解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)不清在游離暴露胰腺頭、鉤突部及其與腸系膜血管間的關(guān)系，特別是腫瘤發(fā)生在胰腺鉤突時，由于解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)不清或經(jīng)驗不足，可能會在未游離胰腺頸部與血管之間的間隙之前就將腸系膜上靜脈甚至連同腸系膜上動脈一并損傷或離斷。少數(shù)情況下，由于肝動脈10-15%發(fā)源于腸系膜上動脈，在不了解這種變異時，可能在分離時將變異的肝動脈結(jié)扎離斷。血管損傷的常見原因無靜脈血流的PD技術(shù)當(dāng)腫瘤位于胰腺鉤突部；或胰頭部腫瘤〉4cm；或術(shù)前CT檢查提示可能有腫瘤對于血管的包繞或侵犯；或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰頭頸部周圍有粘連，應(yīng)該采用無靜脈血流的胰十二指腸切除技術(shù)。二、血管損傷的預(yù)防技術(shù)二、血管損傷的預(yù)防技術(shù)0504020301在探查切除前，于胰腺下緣結(jié)扎切斷胃結(jié)腸靜脈干，在第一空腸靜脈注入點的頭側(cè)游離腸系膜上靜脈，預(yù)置第一條阻斷帶。于脊柱左側(cè)切開胰體下緣后腹膜，沿胰后間隙頓性向上分離，經(jīng)脾動靜脈的后方從胰上緣穿處，預(yù)置第二條阻斷帶。于胰頭的上緣2-3cm處，游離門靜脈主干，預(yù)置第三條阻斷帶。胰后段靜脈顯露的方法除了常規(guī)的在胰腺的下緣，根據(jù)腸系膜上動脈的搏動位置，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，暴露腸系膜上靜脈，剪開靜脈前壁的疏松組織，向上分離的經(jīng)典方法，還可以采用如下方法：血管損傷的預(yù)防技術(shù)二、血管損傷的預(yù)防技術(shù)上入路胰后段門靜脈直視解剖法離斷膽總管，松解十二指腸第一段，提起膽總管的遠(yuǎn)端和十二指腸第一段，直視下解剖胰后段的門靜脈。二、血管損傷的預(yù)防技術(shù)沿腸系膜上動脈右側(cè)離斷胰腺頸部的暴露法由于動脈比較厚，受腫瘤侵犯遲于靜脈，分離過程中引起的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于靜脈。因此，可在胰體下緣切開后腹膜，然后向胰頸方向擴(kuò)大，暴露腸系膜上動靜脈，沿動脈鞘右側(cè)緣向上分離，直視下離斷胰腺的頸部和脾靜脈，結(jié)扎脾動脈，將胰頭向上向右牽引，直視下解剖胰后段靜脈。

二、血管損傷的預(yù)防技術(shù)經(jīng)胰腺上緣的游離解剖法游離牽引膽總管，暴露肝總動脈、胃十二指腸動脈和胃右動脈，離斷胃十二指腸和胃右動脈，顯露深部的門靜脈，經(jīng)十二指腸上面，在門靜脈和十二指腸的后壁及胰頸部之間頓性分離，直達(dá)胰腺下緣腸系膜上靜脈的前方。區(qū)域性胰十二指腸切除術(shù)當(dāng)胰頭腫瘤局部浸潤或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并疑有血管侵犯，應(yīng)考慮作區(qū)域性的胰十二指腸切除術(shù)的可能，包括整塊區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，胰周軟組織的切除，胰腺段的部分門靜脈的切除重建，胰腺的部分或大部切除術(shù)。血管損傷的預(yù)防技術(shù)三、血管損傷的處理技術(shù)局部壓迫止血對于術(shù)中在分離胰腺頸部與腸系膜上靜脈之間腔隙時出現(xiàn)出血，不要盲目的探查出血的部位、損傷的大小，而應(yīng)立即予以局部壓迫止血。分析腫瘤切除的可能性、難度、麻醉和手術(shù)技術(shù)的條件、病人的狀況、血源等。如果切除確實勉強(qiáng)，應(yīng)局部應(yīng)用止血材料，縫合分離的創(chuàng)面，壓迫觀察，終止手術(shù)。三、血管損傷的處理技術(shù)血管縫合修補(bǔ)術(shù)當(dāng)胰頸部尚未開始離斷即出現(xiàn)的兇猛的出血，應(yīng)立即予以局部壓迫，仔細(xì)分離胰腺下緣的腸系膜血管和胰腺上緣的門靜脈主干，并在脾動脈左側(cè)2cm處游離胰腺的體部，按照腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈依次分別用阻斷帶、乳膠管阻斷。松開壓迫，無明顯出血后，離斷胰腺頸部，直視下修補(bǔ)損傷的血管，依次松開阻斷帶。

快速離斷直視下修補(bǔ)當(dāng)胰頸部已有部分離斷出現(xiàn)血管損傷出血，應(yīng)立即壓迫出血處，快速離斷胰腺頸部，或盡快移去腫瘤，直視下修補(bǔ)損傷處。血管損傷的處理技術(shù)三、血管損傷處理技術(shù)如果在切除胰腺鉤突部位時出現(xiàn)出血，應(yīng)使用無損傷的Ellis鉗夾住出血處或提起近旁的組織顯露出血處，再用另一把Ellis夾住出血處進(jìn)行止血處理。也可用Satinshkey鉗阻斷出血處的腸系膜上門靜脈，無血狀態(tài)直視下進(jìn)行修補(bǔ)處理。

三、血管損傷的處理技術(shù)血管吻合、移植術(shù)當(dāng)腫瘤侵犯腸系膜上門靜脈并在分離過程中出現(xiàn)出血在手術(shù)過程中出現(xiàn)較大范圍的血管損傷應(yīng)根據(jù)情況采用胰腺腫瘤合并部分門靜脈整塊切除。如果靜脈缺損<5cm，可以考慮對斷吻合術(shù)。如果對端吻合有張力，或缺損較大無法對端吻合，可采用血管移植吻合。門腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)當(dāng)胰頸部尚未開始離斷或部分離斷即出現(xiàn)出血，局部壓迫止血無效，可以阻斷胰腺下緣的腸系膜上靜脈，再壓迫止血。如果出血得到控制，松開阻斷重新出血，可以考慮行腸系膜上靜脈與下腔靜脈做端側(cè)吻合轉(zhuǎn)流，局部壓迫止血術(shù)。血管損傷的處理技術(shù)如果在處理胰腺段血管出血的過程中反復(fù)的鉗夾、縫合造成血管的嚴(yán)重?fù)p傷影響血液回流或完全閉塞，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有門靜脈的血栓形成，也可以考慮行腸系膜上靜脈與下腔靜脈做端側(cè)吻合轉(zhuǎn)流術(shù)。血管損傷的處理技術(shù)總之，胰十二指腸切除術(shù)中出現(xiàn)的門靜脈系統(tǒng)的損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理起來較為困難。多數(shù)情況下由于心理的壓力和準(zhǔn)備的不足，嚴(yán)重的影響下一步的淋巴清掃、腫瘤切除和胰腸、膽腸、胃腸的吻合。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于未出現(xiàn)術(shù)中大出血的病人，且術(shù)后的消化道出血、肝腎功能不全、感染等等發(fā)生率也大大增高。因此，在術(shù)前要有很好的影像學(xué)評價和技術(shù)上、思想上的準(zhǔn)備。一旦術(shù)中出現(xiàn)血管并發(fā)癥，最好另請血管外科醫(yī)生或換一位上級醫(yī)生進(jìn)行處理，以便于有更好的精力和心理狀態(tài)去處理下一步的切除、清掃、重建工作。單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹