綜合醫(yī)院情感障礙的軀體化表現(xiàn)

綜合醫(yī)院

常見的軀體形式障礙世界衛(wèi)生組織估計(jì)：在一般社區(qū)中幾乎有四分之一的人有精神心理障礙，只有一半去就醫(yī)過，其中只有一半被診斷出來，診斷出的病人只有一半得到適當(dāng)?shù)闹委煛Ｔ谖覈赡芨?。在綜合性醫(yī)院里大約有四分之一的病人是常被忽視的精神心理障礙。他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人的臨床癥狀沒有改善，依然痛苦不堪。人類疾病譜的變化與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變20世紀(jì)中葉以前：各類傳染病、地方病、營養(yǎng)不良等。當(dāng)今：心腦血管疾病、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病的發(fā)病率已上升到首位。醫(yī)學(xué)模式（medicalmodel）的轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocialmedicalmodel)過渡。病例一：急性心理應(yīng)激導(dǎo)致猝死美國報(bào)道，某男性，53歲，回家突見妻兒爭吵，欲勸但未及張口盛怒的兒子便將水果刀刺穿妻的心胸當(dāng)即死亡。他也因恐懼而暈倒，經(jīng)搶救無效死亡，法醫(yī)尸解鑒定，冠狀動脈無任何病變，但有心肌壞死。平素健康，資料顯示血脂、血糖、心電圖、血壓正常。男性，36歲，以“發(fā)熱，咽喉不適兩個月”為主訴入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾用頭孢類、喹諾酮類及激素治療25天療效不佳?；颊哂忻黠@焦慮、失眠、煩躁、情緒低落,余無其他不適。心肺正常，胸骨無壓痛，未觸及腫大淺表淋巴結(jié)，肝脾未觸及，體溫38.2度C，WBC：15x10-9/L，N：82％，血沉：50mm/h，血及骨髓培養(yǎng)（一），骨髓相不支持白血病，影像及胸片等輔助檢查無明顯異常。病前父親去世并擔(dān)心患有敗血癥。1既往史：6年前因“發(fā)熱(38－38.9度C)3個月”為主訴以“變應(yīng)性亞敗血癥”以激素治療半年余好轉(zhuǎn)出院。能從事農(nóng)業(yè)勞動和在外打工。2治療：在排除器質(zhì)性病變后用支持療法及SSRI、中藥治療及心理疏導(dǎo)，半月后體溫降至37.8度，一個月后體溫穩(wěn)定在36.6-37度C.血沉、血象正常。3問題：這2個案病例的診斷、治療與傳統(tǒng)的診治有什么不同？啟示是什麼？4病例二：抗抑郁發(fā)熱好轉(zhuǎn)21恐嚇:天災(zāi)人禍、HBV、癌腫、HP、冠心病、性病等。勞累：任務(wù)繁重、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。氣憤：愛情、晉升、提干、分房、升學(xué)就業(yè)、乙肝歧視、角色轉(zhuǎn)換等、干群關(guān)系差、官場斗爭、經(jīng)濟(jì)損失等3臨床常見的應(yīng)激源心理穩(wěn)態(tài):指自身與環(huán)境的協(xié)調(diào)性。01“應(yīng)激反應(yīng)”:是機(jī)體對應(yīng)激因素的恰當(dāng)?shù)暮瓦m應(yīng)性的反應(yīng)，在一定程度內(nèi)使個體應(yīng)對外來刺激，有利于解決突如其來的困難和危機(jī)。心理穩(wěn)態(tài)被打破：應(yīng)激過強(qiáng)過久，打破心理穩(wěn)態(tài)，出現(xiàn)不恰當(dāng)及各種非適應(yīng)性反應(yīng)，留下創(chuàng)傷。遺傳、人格等會影響這一非適應(yīng)反應(yīng)。02應(yīng)激對機(jī)體的影響應(yīng)激與心身疾病患軀體疾病后出現(xiàn)的一系列心理變化.如：卒中、癌癥、糖尿病、潰瘍病等合并抑郁、腸易激綜合癥。身心反應(yīng):與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病.如:軀體形式障礙心身反應(yīng)：身心與心身的概念01心身疾病(psychosomaticdiseases),02又稱心理生理障礙是一組綜合癥或軀體疾病,它們的發(fā)生,發(fā)展和防治與心理因素密切相關(guān).如：高血壓、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、神經(jīng)性皮炎等。概念：是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。軀體形式障礙（心身反應(yīng)）軀體形式障礙的主要特征病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處?？梢蚤L期固定不變，也可以不時變換花樣或到處游走。有的主要是訴述各種不適感。軀體形式障礙的主要特征有的則主要是一套推斷和解釋。01有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多。02有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學(xué)書上描述的任何一種病都不同。03有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。04軀體形式障礙的主要特征病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會憤憤不平。病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。軀體形式障礙的主要特征AB國外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60%A患者長期受病痛的折磨，同時浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。B識別率低目前現(xiàn)狀12多因素共同作用的結(jié)果,神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂,紊亂原因幾個因素:遺傳因素：多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān)。12病因研究（二）個性一些心理測量發(fā)現(xiàn)此類患者有一定的特征，如艾森克人格問卷EPQ發(fā)現(xiàn)，患者N分和E分有改變。N分高的人較為神經(jīng)質(zhì)，對體內(nèi)變化敏感，易認(rèn)為自己有病，軀體形式障礙患者常N分較高。E分高（外傾）的人喜訴說，要找人表達(dá)自己的感受，患者E分常較高。（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究可能是正常的上行性內(nèi)部刺激濾過功能失常，而導(dǎo)致病理的內(nèi)部刺激感覺亢進(jìn)，患者將注意力指向自己的身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)的異常和變化。神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究有研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)（S11），該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動力學(xué)機(jī)制。第二感覺區(qū)（S11）有人認(rèn)為在情緒沖突時體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。戀愛婚姻與家庭問題、學(xué)校與職業(yè)場所問題、社會生活的變化與個人特促殊遭遇等。（四）心理社會因素：軀體形式障礙

的臨床分型與診斷軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂（Somatoformautonomicdyofunction03持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙（Persistentsomatoformpaindisorder）04軀體化障礙（Somatizationdisorder）01疑病障礙（Hypochondriasis）02軀體形式障礙的臨床分型軀體化障礙

（Somatizationdisorder）主要特征為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時常變化的軀體癥狀。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或任一部位，但最常見的是胃腸、皮膚、性及月經(jīng)方面主訴。1癥狀及其所致的行為改變造成一定程度的社會和家庭功能損害。32不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體障礙基礎(chǔ)的忠告與保證；存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋；需具備以下各條件：如何確診軀體化障礙疑病障礙

（Hypochondriasis）基本特征是持續(xù)存在的先占觀念，即認(rèn)為可能患有一種或多種嚴(yán)重的進(jìn)行性的軀體障礙。多在50歲以前發(fā)病，為慢性波動病程，男女均可發(fā)生。先占觀念所謂先占觀念是指個人所獨(dú)有的在頭腦中占優(yōu)勢的觀念。它的發(fā)生雖然常常有一定的事實(shí)基礎(chǔ)，但觀念片面，與實(shí)際情況出入很大。持有這種觀念不能自拔的人，其行為往往匪夷所思。長期相信所表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重的軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)的先占觀念，認(rèn)為自己某些部位存在畸形或變形。01總是拒絕接受多位不同的醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。02疑病障礙確診需存在以下兩條：軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂（Somatoformautonomicdyofunction）表現(xiàn)的癥狀集中在主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)的軀體障礙。心血管系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”）呼吸系統(tǒng)（心因性咳嗽和過度換氣）胃腸系統(tǒng)（胃神經(jīng)癥、神經(jīng)性腹瀉、心因性腸胃脹氣、幽門痙攣）泌尿生殖系統(tǒng)（心因性尿頻和排尿困難）如何確診

“軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂”確診需以下各點(diǎn)：持續(xù)存在植物神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱；存在上述器官可能患嚴(yán)重障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事。所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)。涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙突出的主訴是持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。臨床可見精神性疼痛、心因性背痛或頭痛。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因的結(jié)論。（Persistentsomatoformpaindisorder）與軀體形式障礙患者接觸時

注意事項(xiàng)1注意傾聽2與軀體疾病鑒別。3與情感（抑郁）障礙相鑒別。4與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）相鑒別5與焦慮癥相鑒別。6詐病心理治療藥物治療其他治療軀體形式障礙的治療(二)藥物治療單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。常用的抗抑郁劑1安全性（Safety)3耐受性(Tolerability)2有效性(Efficacy)4費(fèi)用(Paymen)5簡單性(Simplicity)用藥原則在美國1971年上市，我國1996年上市01由三氟塞噸（作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體、促進(jìn)多巴胺的合成與釋放。對后膜無作用）和四甲蒽丙胺（抑制突觸前膜去甲腎上腺素和5－TH的再攝?。┙M成。其特點(diǎn)，起效快02黛安神（黛力新）【成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S突觸后膜D1受體【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果01.黛力新同時提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦慮抑郁02.氟哌噻噸和美利曲新的合劑比各自單用時有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用協(xié)同作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用美利曲新可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用拮抗作用抗抑郁劑治療軀體形式障礙

注意事項(xiàng)有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)