蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察及護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的觀察及護(hù)理

顱腦結(jié)構(gòu)概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由多種病因引起的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導(dǎo)致的急性出血性腦血管病，常見(jiàn)原因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形。當(dāng)血管破裂后，血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔，因此又稱自發(fā)性SAH。腦室質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流人蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。SAH起病突然，進(jìn)展迅速，多患者病情危重，死亡率、致殘率高，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握本病的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病規(guī)律和臨床觀察護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)搶救患者。另外，做好急性期護(hù)理對(duì)制止出血、減少再發(fā)緩解血管痙攣、減少病死率和提高患者生存質(zhì)量有十分重要的意義。病因先天性動(dòng)脈瘤:最多,約占80%，好發(fā)于30-60歲，女多于男。腦血管畸形。高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。其他：如腦動(dòng)脈炎等。蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理01血液02蛛網(wǎng)膜下腔03沉積腦池部分腦池04刺激血管05腦血管痙攣06血細(xì)胞破壞07血管活性物質(zhì)08腦積水09臨床表現(xiàn)SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)障礙和精神癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征

并發(fā)癥并發(fā)癥再出血：是SAH主要的急性并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷，甚至去腦強(qiáng)直，發(fā)作頸強(qiáng)Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色，20%的動(dòng)脈瘤患者病后10至14日發(fā)生再出血，急性期動(dòng)靜脈畸形再出血較少見(jiàn)；腦血管痙攣：血管痙攣程度與蛛網(wǎng)膜下腔出血量相關(guān)，病后10至14日為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，是死亡和傷殘的重要原因，經(jīng)顱多普勒或腦血管造影和確診；擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血：大腦前或中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱失語(yǔ)有時(shí)出現(xiàn)小腦天幕疝；急性或亞急性腦積水：分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后進(jìn)行性嗜睡，上視受限，外展神經(jīng)癱瘓，下肢腱反射亢進(jìn)；5%至10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥12345腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高CT:確診SAH的首選方法眼底檢查腦動(dòng)脈造影CT檢查輔助檢查輔助檢查1.絕對(duì)臥床休息治療減輕腦水腫一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。1絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過(guò)150/90mmHg，但不能降得太低，以防腦供血不足。2.控制血壓多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。3.解除腦血管痙攣2治療腰穿放腦脊液治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。7.手術(shù)治療意識(shí)瞳孔：意識(shí)障礙多在出血后的數(shù)分鐘到一小時(shí)出現(xiàn)，若出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙或昏迷-清醒-再昏迷，應(yīng)考慮有顱內(nèi)繼續(xù)出血、,腦血管痙攣和腦疝的可能。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的SAH在初次出血后24h和2w為再次出血高峰期，密切觀察意識(shí)瞳孔變化將為醫(yī)生處理急救患者爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，可降低病死率和致殘率。若兩側(cè)瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍或消失是小腦幕切跡疝形成；雙側(cè)瞳孔縮小固定、對(duì)光反射消失，可能是波及小腦所致。1血壓、心率給予心電監(jiān)測(cè)：記錄心率血壓1次/h，若在原有基礎(chǔ)上血壓繼續(xù)升高，而心率減慢，表明顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，應(yīng)心電監(jiān)測(cè)并立即通知醫(yī)生，結(jié)合瞳孔觀察行CT檢查以確定病情，應(yīng)盡量控制血壓到120~130/80~90mmHg為宜。有報(bào)道SAH患者心電圖異常隨著病情而變化，病情惡化者心電圖異常明顯加重，發(fā)生再出血和腦血管痙攣者，心電圖異常嚴(yán)重2再出血的觀察：一般發(fā)生在初次出血后4w內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后2w內(nèi)再次出血幾率為20%--30%,最易出現(xiàn)觀察上的疏忽。3臨床觀察臨床觀察護(hù)理診斷1.疼痛，嘔吐與出血刺激腦膜及腦水腫有關(guān)。2.昏迷及意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)3.發(fā)熱與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，吸收熱有關(guān)4.自理能力缺陷

5.便秘與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)

6.再出血危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起

7.潛在肺部感染與長(zhǎng)期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。

護(hù)理措施顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理絕對(duì)臥床休息，一般為4~6周，，頭抬高15~30°使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥護(hù)理措施昏迷及意識(shí)障礙的護(hù)理昏迷期病人加用床欄，防止墜床01020304密切觀察生命體征，注意意識(shí)及瞳孔的變化護(hù)理措施血壓應(yīng)保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射4、高熱病人的護(hù)理

護(hù)理措施(1)、體溫過(guò)高者，大動(dòng)脈處放置冰袋，50﹪酒精或溫水擦浴(2)、冬眠療法，注意補(bǔ)充液體和能量，成人每天至少在2000ml左右，加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理(3)、出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口防褥瘡的發(fā)生護(hù)理措施用氣墊床、勤翻身護(hù)理措施(1)留置導(dǎo)尿者每日用250ml生理鹽水行膀胱沖洗1次，每周換尿管1次度(2)進(jìn)食后按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。便秘者用番瀉葉2克分次沖泡口服。開(kāi)塞露或肥皂灌腸6、保持大小便通暢護(hù)理措施飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化，無(wú)刺激，高蛋白，高維生素飲食為宜，戒煙酒，多食新鮮水果及富含纖維素的青菜，避免生冷食物，對(duì)昏迷者給以鼻飼飲食，每4小時(shí)一次。其他護(hù)理措施護(hù)理措施防止并發(fā)癥發(fā)生心理護(hù)理恢復(fù)期的護(hù)理心理疏導(dǎo)：臥床休息必須堅(jiān)持１個(gè)月，通過(guò)健康講座、談心等方式囑家屬為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，使患者認(rèn)識(shí)到情緒與疾病的關(guān)系，保持情緒穩(wěn)定，避免產(chǎn)生負(fù)性心理01020304健康教育活動(dòng)與休息：絕對(duì)臥床4-6w，避免一切可能引起血壓、顱內(nèi)壓增高的因素，避免搬動(dòng)，以免再出血。保持環(huán)境安靜、舒適、保