蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察及護理

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的觀察及護理

顱腦結(jié)構(gòu)概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由多種病因引起的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導致的急性出血性腦血管病，常見原因為腦動脈瘤或腦動靜脈畸形。當血管破裂后，血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔，因此又稱自發(fā)性SAH。腦室質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流人蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。SAH起病突然，進展迅速，多患者病情危重，死亡率、致殘率高，因此，醫(yī)護人員應熟練掌握本病的發(fā)病特點、發(fā)病規(guī)律和臨床觀察護理要點，提高護理質(zhì)量，及時搶救患者。另外，做好急性期護理對制止出血、減少再發(fā)緩解血管痙攣、減少病死率和提高患者生存質(zhì)量有十分重要的意義。病因先天性動脈瘤:最多,約占80%，好發(fā)于30-60歲，女多于男。腦血管畸形。高血壓動脈硬化性動脈瘤。其他：如腦動脈炎等。蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理01血液02蛛網(wǎng)膜下腔03沉積腦池部分腦池04刺激血管05腦血管痙攣06血細胞破壞07血管活性物質(zhì)08腦積水09臨床表現(xiàn)SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識障礙和精神癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項強直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征

并發(fā)癥并發(fā)癥再出血：是SAH主要的急性并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷，甚至去腦強直，發(fā)作頸強Kernig征加重，復查腦脊液為鮮紅色，20%的動脈瘤患者病后10至14日發(fā)生再出血，急性期動靜脈畸形再出血較少見；腦血管痙攣：血管痙攣程度與蛛網(wǎng)膜下腔出血量相關(guān)，病后10至14日為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，是死亡和傷殘的重要原因，經(jīng)顱多普勒或腦血管造影和確診；擴展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血：大腦前或中動脈動脈瘤破裂血液噴射到腦實質(zhì)導致輕偏癱失語有時出現(xiàn)小腦天幕疝；急性或亞急性腦積水：分別發(fā)生于發(fā)病當日或數(shù)周后進行性嗜睡，上視受限，外展神經(jīng)癱瘓，下肢腱反射亢進；5%至10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥12345腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高CT:確診SAH的首選方法眼底檢查腦動脈造影CT檢查輔助檢查輔助檢查1.絕對臥床休息治療減輕腦水腫一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。1絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過150/90mmHg，但不能降得太低，以防腦供血不足。2.控制血壓多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。3.解除腦血管痙攣2治療腰穿放腦脊液治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。5.止血劑的應用發(fā)病后24～72h內(nèi)進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。7.手術(shù)治療意識瞳孔：意識障礙多在出血后的數(shù)分鐘到一小時出現(xiàn)，若出現(xiàn)進行性意識障礙或昏迷-清醒-再昏迷，應考慮有顱內(nèi)繼續(xù)出血、,腦血管痙攣和腦疝的可能。顱內(nèi)動脈瘤破裂所致的SAH在初次出血后24h和2w為再次出血高峰期，密切觀察意識瞳孔變化將為醫(yī)生處理急救患者爭取時機，可降低病死率和致殘率。若兩側(cè)瞳孔大小不等、對光反射遲鈍或消失是小腦幕切跡疝形成；雙側(cè)瞳孔縮小固定、對光反射消失，可能是波及小腦所致。1血壓、心率給予心電監(jiān)測：記錄心率血壓1次/h，若在原有基礎上血壓繼續(xù)升高，而心率減慢，表明顱內(nèi)壓進一步增高，應心電監(jiān)測并立即通知醫(yī)生，結(jié)合瞳孔觀察行CT檢查以確定病情，應盡量控制血壓到120~130/80~90mmHg為宜。有報道SAH患者心電圖異常隨著病情而變化，病情惡化者心電圖異常明顯加重，發(fā)生再出血和腦血管痙攣者，心電圖異常嚴重2再出血的觀察：一般發(fā)生在初次出血后4w內(nèi)，顱內(nèi)動脈瘤初次出血后2w內(nèi)再次出血幾率為20%--30%,最易出現(xiàn)觀察上的疏忽。3臨床觀察臨床觀察護理診斷1.疼痛，嘔吐與出血刺激腦膜及腦水腫有關(guān)。2.昏迷及意識障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)3.發(fā)熱與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，吸收熱有關(guān)4.自理能力缺陷

5.便秘與長期臥床，不能正常如廁，進食量減少，腸蠕動緩慢有關(guān)

6.再出血危險動脈瘤和動脈畸形引起

7.潛在肺部感染與長期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。

護理措施顱內(nèi)高壓、頭痛的護理絕對臥床休息，一般為4~6周，，頭抬高15~30°使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥護理措施昏迷及意識障礙的護理昏迷期病人加用床欄，防止墜床01020304密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化護理措施血壓應保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、形狀及對光反射4、高熱病人的護理

護理措施(1)、體溫過高者，大動脈處放置冰袋，50﹪酒精或溫水擦浴(2)、冬眠療法，注意補充液體和能量，成人每天至少在2000ml左右，加強皮膚和口腔護理(3)、出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口防褥瘡的發(fā)生護理措施用氣墊床、勤翻身護理措施(1)留置導尿者每日用250ml生理鹽水行膀胱沖洗1次，每周換尿管1次度(2)進食后按摩腹部，促進腸蠕動，預防便秘。便秘者用番瀉葉2克分次沖泡口服。開塞露或肥皂灌腸6、保持大小便通暢護理措施飲食護理指導患者進食清淡、易消化，無刺激，高蛋白，高維生素飲食為宜，戒煙酒，多食新鮮水果及富含纖維素的青菜，避免生冷食物，對昏迷者給以鼻飼飲食，每4小時一次。其他護理措施護理措施防止并發(fā)癥發(fā)生心理護理恢復期的護理心理疏導：臥床休息必須堅持１個月，通過健康講座、談心等方式囑家屬為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，使患者認識到情緒與疾病的關(guān)系，保持情緒穩(wěn)定，避免產(chǎn)生負性心理01020304健康教育活動與休息：絕對臥床4-6w，避免一切可能引起血壓、顱內(nèi)壓增高的因素，避免搬動，以免再出血。保持環(huán)境安靜、舒適、保