心血管病人非心臟手術的麻醉

第十九章

心血管病人非心臟手術的麻醉目的與要求掌握：心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則；高血壓病人的麻醉原則第一節(jié)麻醉前評估與準備Goldman(1983年)為評估心臟病人行非心臟手術的危險性提出9個因素，總評53分，共分4個級別。積分0～5分為Ⅰ級，6～12為Ⅱ級，13～25分為Ⅲ級，≥26分為Ⅳ級，其評分標準及發(fā)生心臟死亡和重大并發(fā)癥的發(fā)生率見表2～3表2心臟病人行非心臟手術危險因素（Goldman，1983）第二節(jié)心臟病病人非心臟手

術麻醉的基本原則基本要求麻醉平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，心肌氧供需平衡深度－－循環(huán)－－應激具體對待方法選擇特殊用藥注意事項根據病人的具體情況、預定的手術范圍以及麻醉醫(yī)師的專業(yè)水平和條件進行麻醉選擇。全身麻醉時，全麻藥與肌松藥的選擇和應用首先取決于病人的心功能。麻醉醫(yī)師應充分了解有關藥物的臨床藥理，特別是其對心功能和循環(huán)功能的影響。常用麻醉藥異氟醚對心肌的抑制作用較氨氟醚和氟烷輕。氧化亞氮可增加肺血管阻力，對已有肺動脈高壓和右室功能者要禁用或慎用STEP1STEP2STEP3STEP4在全麻誘導中應盡量減輕氣管內插管所致的心血管反應應注意各種全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量有關除維持呼吸道通暢外，應合理通氣，避免缺氧和二氧化碳蓄積。過度通氣可使PaCO2降低，雖能降低肺血管阻力，但也會使冠狀動脈收縮或痙攣輸血、輸液適當，保持適當?shù)那柏摵?，避免血壓明顯波動01避免心律失常02不同手術存在不同病理生理，麻醉時應不同對待03加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和處理問題心血管反應和監(jiān)測管理010203040506診斷與評估麻醉前準備術前用藥和方法選擇麻醉管理內環(huán)境其他特點和對麻醉的要求強調：第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床上高血壓見于兩類疾病，一類為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，另一類為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓。后者病因明確，可由腎、內分泌、血管、顱腦等方面的病變引起，治療主要針對原發(fā)病，但也需適當采用對癥治療。麻醉前應明確病人屬于哪種類型心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人，值得強調的是以下幾個方面：No.1對于病人的病情應該作詳細的評估。應對高血壓病人的病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度、有無臟器受累及其嚴重程度、其他并存疾病以及治療情況等作出評估，以便于評估麻醉風險，制訂麻醉方案No.2應認真進行麻醉前準備。嚴重的高血壓病人如術前未經降壓治療則術后發(fā)病率和死亡率均可較高，術中血壓亦可劇烈波動。術前不宜停用抗高血壓藥物高血壓病人易于激動，術前應充分鎮(zhèn)靜。在麻醉選擇方面，應根據病情和手術要求選擇對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。連續(xù)硬膜外麻醉對循環(huán)的影響雖較緩和，但在阻滯范圍較廣泛時仍可引起嚴重血壓下降，故對高血壓病人仍宜慎用。對于手術創(chuàng)傷大、范圍廣、比較復雜的手術以選用全身麻醉較為安全。氯胺酮可使血壓顯著升高、心率增快、心肌氧耗增加，一般不宜用于高血壓病人麻醉管理比麻醉選擇更為重要。對于高血壓病人，要求麻醉過程平穩(wěn)，盡可能將血壓維持于接近平日可耐受的水平，防止低血壓或血壓過高所致之并發(fā)癥，特別是心、腦血管意外和腎功能障礙。高血壓病人的代償能力一般均較差。小動脈病變是高血壓病最基本的病理改變，涉及到各個重要臟器，加之還有抗高血壓藥物的作用，故高血壓病人對全麻藥的抑制作用、