心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

第十九章

心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉目的與要求掌握：心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則；高血壓病人的麻醉原則第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備Goldman(1983年)為評(píng)估心臟病人行非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性提出9個(gè)因素，總評(píng)53分，共分4個(gè)級(jí)別。積分0～5分為Ⅰ級(jí)，6～12為Ⅱ級(jí)，13～25分為Ⅲ級(jí)，≥26分為Ⅳ級(jí)，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生心臟死亡和重大并發(fā)癥的發(fā)生率見表2～3表2心臟病人行非心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素（Goldman，1983）第二節(jié)心臟病病人非心臟手

術(shù)麻醉的基本原則基本要求麻醉平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，心肌氧供需平衡深度－－循環(huán)－－應(yīng)激具體對(duì)待方法選擇特殊用藥注意事項(xiàng)根據(jù)病人的具體情況、預(yù)定的手術(shù)范圍以及麻醉醫(yī)師的專業(yè)水平和條件進(jìn)行麻醉選擇。全身麻醉時(shí)，全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人的心功能。麻醉醫(yī)師應(yīng)充分了解有關(guān)藥物的臨床藥理，特別是其對(duì)心功能和循環(huán)功能的影響。常用麻醉藥異氟醚對(duì)心肌的抑制作用較氨氟醚和氟烷輕。氧化亞氮可增加肺血管阻力，對(duì)已有肺動(dòng)脈高壓和右室功能者要禁用或慎用STEP1STEP2STEP3STEP4在全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng)應(yīng)注意各種全身麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響均與劑量有關(guān)除維持呼吸道通暢外，應(yīng)合理通氣，避免缺氧和二氧化碳蓄積。過度通氣可使PaCO2降低，雖能降低肺血管阻力，但也會(huì)使冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣輸血、輸液適當(dāng)，保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免血壓明顯波動(dòng)01避免心律失常02不同手術(shù)存在不同病理生理，麻醉時(shí)應(yīng)不同對(duì)待03加強(qiáng)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和處理問題心血管反應(yīng)和監(jiān)測管理010203040506診斷與評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前用藥和方法選擇麻醉管理內(nèi)環(huán)境其他特點(diǎn)和對(duì)麻醉的要求強(qiáng)調(diào)：第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床上高血壓見于兩類疾病，一類為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，另一類為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓。后者病因明確，可由腎、內(nèi)分泌、血管、顱腦等方面的病變引起，治療主要針對(duì)原發(fā)病，但也需適當(dāng)采用對(duì)癥治療。麻醉前應(yīng)明確病人屬于哪種類型心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人，值得強(qiáng)調(diào)的是以下幾個(gè)方面：No.1對(duì)于病人的病情應(yīng)該作詳細(xì)的評(píng)估。應(yīng)對(duì)高血壓病人的病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度、有無臟器受累及其嚴(yán)重程度、其他并存疾病以及治療情況等作出評(píng)估，以便于評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制訂麻醉方案No.2應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。嚴(yán)重的高血壓病人如術(shù)前未經(jīng)降壓治療則術(shù)后發(fā)病率和死亡率均可較高，術(shù)中血壓亦可劇烈波動(dòng)。術(shù)前不宜停用抗高血壓藥物高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。在麻醉選擇方面，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)循環(huán)的影響雖較緩和，但在阻滯范圍較廣泛時(shí)仍可引起嚴(yán)重血壓下降，故對(duì)高血壓病人仍宜慎用。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、范圍廣、比較復(fù)雜的手術(shù)以選用全身麻醉較為安全。氯胺酮可使血壓顯著升高、心率增快、心肌氧耗增加，一般不宜用于高血壓病人麻醉管理比麻醉選擇更為重要。對(duì)于高血壓病人，要求麻醉過程平穩(wěn)，盡可能將血壓維持于接近平日可耐受的水平，防止低血壓或血壓過高所致之并發(fā)癥，特別是心、腦血管意外和腎功能障礙。高血壓病人的代償能力一般均較差。小動(dòng)脈病變是高血壓病最基本的病理改變，涉及到各個(gè)重要臟器，加之還有抗高血壓藥物的作用，故高血壓病人對(duì)全麻藥的抑制作用、