糖尿病合并高血壓的治療

眉山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌泌李愛平01型糖尿病中，高血壓發(fā)病率為20%—40%添加標(biāo)題02是非糖尿病的1.5—2倍添加標(biāo)題03中國Ⅱ型糖尿病約50%合并高血壓添加標(biāo)題04中國糖尿病近3000萬，合并高血壓者占1500萬添加標(biāo)題Diabetologia1996,39:1554-1561UKPDS.BMJ1998,317:703-713糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險增加4倍35%—75%有并發(fā)癥的糖尿病與高血壓有關(guān)糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關(guān)。糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖

尿病患者相比心血管事件相對危險性單擊此處可添加副標(biāo)題心非糖尿病正常血血壓患者危險性管件糖尿病患者危險性相增加2倍對危險糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍性1234TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J.Hypertens..1993;11:319-325單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容2危（10年間發(fā)生心血管事件危險性3為20%30%或以上）.1高血壓合并糖尿病者為高危及極高6JNCⅥ5130/85mmHg以下。4因此應(yīng)立即開始治療使血壓降至糖尿病合并高血壓的機(jī)制胰島素抵抗高胰島素血癥肥胖脂代謝異常01添加標(biāo)題交感神經(jīng)興奮性與胰島素敏感性關(guān)系的“證據(jù)”02添加標(biāo)題血管收縮導(dǎo)致胰島素抵抗03添加標(biāo)題血管舒張增加胰島素敏感性代謝紊亂綜合癥中心性肥胖腰圍男＞102cm添加標(biāo)題女＞88cm添加標(biāo)題甘油三脂≥150mg/dL添加標(biāo)題高密度脂蛋白膽固醇添加標(biāo)題男＜40mg/dL添加標(biāo)題女＜50mg/dL添加標(biāo)題血壓≥130/≥85mmHg添加標(biāo)題空腹血糖≥110mg/dL添加標(biāo)題代謝紊亂綜合癥通過下列機(jī)制導(dǎo)致高血壓添加標(biāo)題增加腎小管對Na+的再吸收。01添加標(biāo)題ATPⅢ02添加標(biāo)題交感神經(jīng)過度興奮。03添加標(biāo)題陽離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。04添加標(biāo)題內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張功能減退。05添加標(biāo)題胰島素對血管平滑肌細(xì)胞有分裂增殖作用。06糖尿病合并高血壓對機(jī)體的

影響二者并存加重水鈉儲留，脂類及糖代謝異常，使血糖和血壓不易控制。周圍血管阻力增加，血管平滑肌對正腎的血管緊張收縮敏感性增加。加快糖尿病腎病的進(jìn)展。糖尿病病人積極治療高血壓的

重要性嚴(yán)格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。控制高血壓極其重要。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）設(shè)計多中心，隨機(jī)，對照試驗，通過英國的全科醫(yī)生共選了5100名伴有Ⅱ型糖尿病的高血壓患者：—UKPDS包括血糖和高血壓研究UKPKSStudyGroup.BrMedJ.1998；317：703—713.英國前瞻性糖尿病研究UKPDS1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmHg。病人隨機(jī)分為嚴(yán)格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪4年。嚴(yán)格控制組一般控制組血壓144/82mmHg154/87mmHgP＜0.001糖尿病相關(guān)死亡降低32%P=0.019中風(fēng)發(fā)病率降低44%P=0.0092視網(wǎng)膜病變降低34%P=0.0004UKPDS研究結(jié)果：強(qiáng)化控制血糖

對糖尿病高血壓遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點(diǎn)相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險性12101116降-20P=0.029P=0.34P=0.52P=0.052低25%P=0.0099-30UKPDSGroup,BrMed.J.1998UKPDS高血壓研究分析

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點(diǎn)相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險性–2024

21

降低-30p=0.001632

p=0.13

17

44%-40p=0.019

p=0.0092

p=0.013

-50UKPDSGroup,BrMedJ.1998.UKPDS高血壓研究結(jié)果的意義結(jié)果嚴(yán)格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中外周血管疾?。┑奈ｋU性降低了34%（與非嚴(yán)格控制血壓相比P=0.019）嚴(yán)格控制血壓使視網(wǎng)膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴(yán)重視力損害均為較少—在第7.5年，視網(wǎng)膜病變加重至2倍的危險性減少了34%（P=0.004）—在第9年，視敏度降低的危險減少了47%（P=0.004）在第6年，嚴(yán)格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低—尿蛋白排泄≥50mg/L的危險性減少了29%，有顯著性差異（P=0.009）—蛋白尿（≥30mg/L）的危險性減少了39%UKPDSGroup,Br.Med.J.1998.糖尿病合并高血壓的

治療治療原則添加標(biāo)題降糖目標(biāo)：空腹5.1—6.1mmol/L01添加標(biāo)題餐后2小時血糖：7.0—7.8mmol/L；糖02添加標(biāo)題血紅蛋白（HbAic)6.0~7.0%03添加標(biāo)題降壓目標(biāo)：血壓＜130/85mmHg；04添加標(biāo)題尿蛋白＜18/日，血壓＜130/80mmHg；05添加標(biāo)題尿蛋白＞18/日，血壓＜125/75mmHg。06治療方法：P2P1飲食控制運(yùn)動療法P3藥物治療對各種抗高血壓藥物之評價AJNCⅦ認(rèn)為有糖尿病時可以選用單擊此處添加小標(biāo)題B利尿劑，BB，ACEI，ARB，CCB單擊此處添加小標(biāo)題糖尿病高血壓選擇降壓藥物的原則不影響血糖、血脂代謝1對糖尿病腎損害有益2具有抗動脈粥樣硬化作用，對冠心病3有益4嚴(yán)格控制血壓5長期治療的安全性6降壓藥物對血脂、血糖

及血尿酸的影響單擊此處可添加副標(biāo)題降壓藥種類對血脂影響對血糖影響對血酸尿影響利尿藥物↑↑↑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶↓↓—抑制劑血管緊張素Ⅱ↓↓↓受體拮抗劑?受體阻滯劑↑↑—受體阻滯劑↓↓？—注鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容利尿劑對脂質(zhì)、糖、電解質(zhì)有不利作用，對糖尿病控制不利。美國、歐洲SHEP，STOP，MRC等試驗證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病事件，對糖、脂肪、電解質(zhì)幾無不良影響。利尿劑中吲達(dá)帕胺較好。?阻滯劑選擇性?1受體阻滯劑不會導(dǎo)致上述現(xiàn)象，對控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小劑量。非選擇性BB會阻斷?-2受體對糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長期應(yīng)用有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。鈣拮抗劑降壓安全有效，降壓幅度較其他類降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護(hù)靶器官作用。長效CCB無反射性心動過速，激活交感神經(jīng)弱，是較好的選擇。非二氫吡啶類，有心臟抑制作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。血壓非依賴性腎臟保護(hù)作用2調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)5減少生長因子的促有絲分裂作用3降低殘余腎臟的代謝活性6減少自由基的形成1減少腎臟肥厚4改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著CCB有效減少糖尿病高血壓

患者尿蛋白排泄

減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄

27μm/min38μm/min

絡(luò)活喜西拉普利與基線相比P＜0.05，兩治療組間無差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機(jī)給予絡(luò)活喜（mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻(xiàn)：VelussiMetal.Diabetes,1996,45:216-222﹡﹡血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（一）01單擊此處添加小標(biāo)題作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓03單擊此處添加小標(biāo)題接作用）05單擊此處添加小標(biāo)題→降低球內(nèi)高壓（直接作用）02單擊此處添加小標(biāo)題—降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間04單擊此處添加小標(biāo)題—擴(kuò)張出球小動脈＞擴(kuò)張入球小動脈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（二）作用機(jī)理：改善腎小球濾過膜選擇通透性—AII能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性—ACEI阻斷了AII生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（三）作用機(jī)理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積—AII刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生—AII刺激纖溶酶原