食管癌影像學(xué)表現(xiàn)及TNM分期

食管癌一、概述全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。二、流行病學(xué)高發(fā)區(qū)地區(qū)分布和差異高發(fā)民族高發(fā)區(qū)

國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人

以及巴西、智利等地的居民國內(nèi):河南居全國之最江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東。林縣2、地區(qū)分布和差異我國高發(fā)區(qū)有河北、河南、山西交界的太行山區(qū)，四川省的北部地區(qū)，閩粵交界地區(qū)和新疆哈薩克族居住地區(qū)。高發(fā)區(qū)常有一個明顯的高發(fā)中心，由高到低呈不規(guī)則同心圓分布。農(nóng)村＞城市山區(qū)＞丘陵＞平原3、高發(fā)民族國外哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族較高。高加索俄羅斯人，塔吉克族，伊朗波斯人較低。美國黑人>白人國內(nèi)哈薩克族最高（68.58/10萬）塔吉克族最低（5.93/10萬）三、病因?qū)W化學(xué)病因：亞硝胺類化合物生物性病因：真菌作用煙、酒、熱食飲食、口腔不潔等因素食管原有疾病發(fā)生癌變微量元素缺乏：缺乏鉬、鋅、氟與食管癌發(fā)生有關(guān)。維生素類缺乏：VitA、B2、C等遺傳易感性：60%的食管癌患者有家族史四、病理學(xué)組織學(xué)類型：絕大多數(shù)發(fā)生于粘膜上皮，少數(shù)為中胚葉組織來源的肉瘤。鱗狀細(xì)胞癌——90%腺癌——7%腺鱗癌——由柱狀細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌合并存在未分化小細(xì)胞癌——少見肉瘤——平滑肌肉瘤鱗癌（多見）腺癌（少見）病理類型早期隱伏型：病變略顯粗糙，色澤變深。糜爛型：粘膜輕度糜爛或略凹陷,邊緣不規(guī)則地圖樣，界清。斑塊型：粘膜局限性隆起，呈灰白色斑塊狀乳頭型：腫瘤呈外生結(jié)節(jié)狀隆起，乳頭狀或息肉狀突入管腔。中晚期髓質(zhì)型：呈管狀肥厚，上下端邊緣呈坡狀，惡性程度高，轉(zhuǎn)移快?？s窄型：環(huán)形生長，較早出現(xiàn)阻塞。蕈傘型：扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。潰瘍型：瘤體粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，梗阻較輕。腔內(nèi)型：較大瘤體向腔內(nèi)生長，常有蒂，外侵輕，梗阻不重，切除率高。髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐可見龕影?？s窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐：可見管腔狹窄。病理分型及發(fā)病率食管上皮基底細(xì)胞增生或單純性增生→輕度非典型增生→中度非典型增生→重度非典型增生→間變→原位癌→早期浸潤癌→進(jìn)展期癌。食管癌是多點(diǎn)起源5、食管癌的發(fā)生五、臨床表現(xiàn)早期癥狀：90%無癥狀，10%有癥狀咽下粗硬食物梗噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感梗噎停滯感通過吞咽水后緩慢消失癥狀時輕時重，進(jìn)展緩慢上述癥狀不特異，且不明顯，斷續(xù)發(fā)作，易被忽略。進(jìn)展期癥狀進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干食、繼而半流質(zhì)、最后水和唾液也不難咽下。長吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。梗阻較重者：嘔吐。逐漸消瘦、脫水、無力。晚期癥狀#2022六、診斷病史X線食管吞鋇檢查內(nèi)窺鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查CT檢查超聲內(nèi)鏡檢查食管癌最新TNM分期（2009，第七版）食管癌的重新分段修改舊元素：T：細(xì)分T1與T4N：確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)M：取消M1a和M1b添加新元素：病理類型分化程度腫瘤部位食管癌的重新分段1頸段：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15一<20cm2胸上段：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20一<25cm4胸下段：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒30-40cm3胸中段：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25一<30cmAJCC_6thAJCC_7th奇靜脈弓右下肺靜脈左下肺靜脈右下肺靜脈左下肺靜脈原發(fā)病灶分段原發(fā)病灶的分段是由腫瘤上緣所在解剖部位確定以前分期中原發(fā)病灶的分段是由腫瘤中心位置決定分段根據(jù)內(nèi)鏡或CT確定T分期——第六版T分期——第七版logoT分期HCD取代Tis原位癌(carcinomainsitu，Tis)改為高度不典型增生(highgradedysplasia，HGD)，其依據(jù)是原位癌這一概念已不適用于胃腸道柱狀黏膜上皮腫瘤。但對于鱗狀上皮覆蓋的食管而言HGD并不等同于Tis，長期隨訪發(fā)現(xiàn)食管鱗狀上皮HGD僅20％發(fā)展成為浸潤癌。將T1進(jìn)一步細(xì)分為T1a和T1bT1a:大量臨床證據(jù)表明局限于黏膜層的早期食管癌很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，非常適合采用黏膜切除(endoscopicmucosaresection，EMR)等內(nèi)鏡局部治療手段。T1b:而由于食管黏膜下層富含淋巴管，腫瘤一旦侵及此處局部淋巴轉(zhuǎn)移率即可達(dá)20％一30％。必須進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃方能達(dá)到準(zhǔn)確分期和根治效果。T4細(xì)分為T4a和T4bT4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)。T4b(侵犯主動脈、脊柱、氣管等其他鄰近結(jié)構(gòu)，無法根治性切除)。N、M分期區(qū)域淋巴結(jié)定義——第六版頸段胸上段區(qū)域淋巴結(jié)定義——第六版胸中段胸下段既往淋巴結(jié)分期區(qū)域淋巴結(jié)定義——第七版RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodesN分期——第七版淋巴結(jié)引流區(qū)M分期M1a和M1b在新分期中不再使用01UICC分期第七版病理學(xué)命名原則GX在分期中歸入G1；G4在分期中歸入鱗狀細(xì)胞癌G3分級；分期中記錄最高級別組織病理學(xué)分級如果病理為混合癌或其它類型腫瘤，分期歸入鱗狀細(xì)胞癌中；AJCC分期——鱗狀細(xì)胞癌AJCC分期——腺癌CT檢查正常食管擴(kuò)張時在CT影像學(xué)上食管壁厚約3mm，任何情況下，食管壁厚度>5mm被認(rèn)為異常。食管壁非對稱性增厚是食管癌主要的但不是特異的CT影像學(xué)表現(xiàn)。CT判斷氣管、支氣管受侵3點(diǎn)受侵的標(biāo)準(zhǔn)食管氣管間脂肪組織消失；氣管、支氣管變形、移位；腫瘤突向氣管腔內(nèi)。正確率為93％，敏感性為97％，特異性為88％。CT判斷主動脈受侵兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：主動脈夾角法：腫瘤與主動脈接觸弧度<45度為主動脈無受侵；腫瘤與主動脈接觸弧度>90度為主動脈受侵；腫瘤與主動脈接觸弧度45一90度。為可疑受侵。三角法：在食管、胸主動脈和椎體之間有一三角形脂肪間隙，若此脂肪間隙消失則為主動脈受侵。＞90度食管癌CT分期1989年Tio分期T1食管壁厚5-10mm,無明顯縱隔侵犯T2食管壁厚＞10mmT3食管壁厚＞15mmT4明顯侵犯縱隔和鄰近結(jié)構(gòu):主動脈、氣管食管癌CT分期T分期的準(zhǔn)確率為42.9-68.8T1-T2準(zhǔn)確率為33%T3-T4準(zhǔn)確率為24–94%食管癌CT分期0102CT診斷食管癌T分期敏感性