基本公共衛(wèi)生慢性病高血壓、糖尿病及重性精神疾病

基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┘爸匦跃窦膊」芾眄椖颗嘤柛鶕?jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》，為了做好慢性?。ǜ哐獕海?型糖尿病）和重性精神疾病患者醫(yī)療衛(wèi)生管理服務項目工作，將慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┲匦跃癫」芾砑{入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，和村衛(wèi)生室管理工作內容，由于村衛(wèi)生室醫(yī)生的業(yè)務水平參差不齊，并受各種條件因素的限制，為了全面落實國家新醫(yī)療政策，指導村醫(yī)療衛(wèi)生機構做好慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┖椭匦跃癫∪巳旱墓芾矸乐喂ぷ?，切實提高慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）的知曉率、治療率和控制率，以及重性精神病患者的管理率。針對目標人群開展健康教育，指導健康生活方式，提供便民的檢測篩查服務，對高危人群開展針對性干預，指導患者規(guī)范化治療，定期隨訪咨詢工作，因此而開展本次慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┖椭匦跃窦膊」芾矸枕椖颗嘤柟ぷ?。項目目標指導轄區(qū)內居民控制血壓、血糖水平，對明確診斷的重性精神病患者進行登記規(guī)范管理，實現(xiàn)關口前移，重心下移的策略。在專業(yè)機構指導下，對慢性病、重性精神病患者進行隨訪治療和康復指導服務。掌握個體高血壓、糖尿病、重性精神病患者情況建立健康檔案，規(guī)范管理。轄區(qū)內原發(fā)性高血壓和糖尿病患者及診斷明確，在家居住的重性精神病患者。服務對象篩查、建檔、規(guī)范管理、隨訪指導治療開展健康教育，提供康復技術知識服務。服務內容培訓內容以健康血壓、健康體重為目標。一、慢性病項目管理服務：高血壓?。ㄔl(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓）；

糖尿?。?型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿?。?；

精神疾病。二、慢性疾病的種類。公共衛(wèi)生慢性病項目內容公共衛(wèi)生項目管理服務的種類原發(fā)性高血壓；糖尿病；重性精神疾病：精神分裂型精神疾病，分裂情感型精神疾病，偏執(zhí)型精神障礙，雙向情感障礙型精神疾病。高血壓病管理

（原發(fā)性高血壓）血壓形成的因素心臟因素、血管因素、血管內容物的因素。高血壓病的診斷規(guī)范血壓的測量：血壓測量規(guī)范化，血壓計的選擇要求，醫(yī)療常用的汞柱臺式血壓計，符合國際標準的上臂式電子血壓計。被測者至少安靜休息5分鐘，并取坐位，測壓時安靜，肢體放松，袖帶大小合適緊縛右上臂，肘彎上2.5CM處，聽診器胸件置于肘窩肱動脈明顯搏動處，上臂和血壓計放置應與心臟同一水平，聽診以柯氏音第Ⅰ時相為收縮壓（SBP）。以柯氏音第Ⅴ時相（消失音）為舒張壓（DBP），12歲以下兒童、孕婦、嚴重貧血、甲亢、主動脈關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相（變調音）做為舒張壓（DBP）記錄。兩次血壓測量間隔時間1—2分鐘，每次測得值不同時，取平均值記錄，水銀柱血壓計計數(shù)以偶數(shù)，讀數(shù)精確到2mmHg。使用上臂電子血壓計則以顯示的血壓讀數(shù)為準。2、18歲以上成人按不同定義分級級別（項目）收縮壓（SBP）mmHg/舒張壓（DBP）mmHg正常血壓﹤120和﹤80正常高壓120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純SBP≥140和﹤90單純DBP＜140和≥903、高血壓簡化危險分層項目內容高血壓高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾病分層項目內容1級：140-159/90-99mmHg年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動左心室肥厚頸動脈內膜增厚，斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病2級：160-179/

100-109mmHg3級：≥180/110

mmHg高血壓的篩查目標人群18歲以上人群為估算病人對象，估算率：18.8%。35歲以上人群為篩查病人對象，轄區(qū)內常住居民，1次/年測量血壓，實行石家莊市首次門診測血壓制度，對第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血壓升高的因素，后預約，非同日3次測得的血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，同時登記、采集信息、開展一般體檢、填制隨訪表、并作健教指導、建立個人檔案、納入管理，如有必要可建議轉上級醫(yī)院確診，2周內主動隨訪轉診結果并記錄。高血壓患者治療與雙相轉診四、高血壓患者治療與雙相轉診1、治療和預防①治療（略）②預防1、減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量降至6g;2、減少脂肪攝入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、魚蝦50g、新鮮蔬菜400-500g、水果100g、蛋類每周3-4個、奶類每日250g，少吃糖類;3、規(guī)律運動：中等量頻次，每周3-5次、每次30分鐘；4、控制體重：腰圍：男性＜85cm，女性＜80cm；5、戒煙。6、限制飲酒：不飲酒或少飲酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；轉出測量血壓時發(fā)現(xiàn)危急癥狀，患者如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，需在處理后緊急轉診到上級醫(yī)院，對于緊急轉診者應在2周內主動隨訪其轉診情況。01回轉對轉回本轄區(qū)的病人測量血壓后，血壓仍高于正常，要登記建檔管理并指導治療。02雙向轉診高血壓患者的規(guī)范管理和考核規(guī)范管理實行首次門診測血壓制度，一人一檔案，一年一次體檢（一般體檢）四次隨訪，必須測血壓、血糖，及時更新檔案，記錄完整不缺項，無邏輯錯誤。隨訪要求一年四次隨訪，每次隨訪如實記錄不缺項，并預約下次隨訪時間，隨訪時信息記錄要一致，及時更新。健康教育以全國高血壓日為契機，限制鈉鹽、戒煙、限酒、減少脂肪攝入、適量運動、心理平衡、提高人群對高血壓病的認識、控制體重、保持健康血壓，以推遲或預防高血壓病的發(fā)生。附1：目標血壓：普通高血壓患者血壓降至：140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者血壓降至：130/80mmHg。糖尿病管理病因：糖尿病是以胰島素抵抗為主伴相對胰島素分泌不足到以胰島素分泌缺陷及胰島素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代謝失常。出現(xiàn)多飲、多尿、體重減輕或肥胖、視物模糊，等合一系列酮癥酸中毒及酮性高滲綜合癥。糖尿病的危害：患病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、造成組織器官損害、具有致殘致死的嚴重危害，具體表現(xiàn)有酮癥酸中毒乳酸中毒、酮性高滲綜合癥，并發(fā)血腦腎及關節(jié)皮膚、足受損和低血糖，代謝綜合12糖尿病的概述癥，性勃起功能障礙，以及急性慢性尿路及膽道感染。糖尿病的常接樣病因診斷治療和預防01臨床分型1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，無論哪一類型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能經(jīng)過①正常血糖-正常耐糖量階段；②高血糖階段。02診斷①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）031胰島素治療32監(jiān)測血糖、服用降糖藥可聯(lián)合用藥治療①改善不良的飲食習慣、控制健康體重、進行個體化食療、適當運動1糖尿病的一級預防：在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素，提倡健康的行為，合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡；2糖尿病的二級預防：即對已診斷的糖尿病患者預防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。關鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導致并發(fā)癥的危險因素。3糖尿病的三級預防：就是減少糖尿病的預防實行三級預防殘廢率、死亡率，改善糖尿病患者的生活質量。糖尿病患者的篩查及干預估算病人數(shù)是以18歲以上人群為估算對象，估算率為2.6%。篩查對象是以轄區(qū)內常住人口篩查病人人群。干預①生活方式干預：一般要求：主食減少2～3兩/日，體重減少5%～7%，運動增加150分鐘/周。②藥物干預：根據(jù)患病人群個體需要什么藥物干預，什么時候進行藥物干預，用何種藥物干預。危險因素：遺傳易感性體力活動減少及（或）能量攝入增多肥胖病胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良中老年吸煙及藥物應激糖尿病發(fā)病的危險因素空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）01餐后2小時：＜8.1mmol/L（144mg/dl）022、控制血糖達標糖尿病患者的規(guī)范管理：對確診的糖尿病患者要每年至少提供一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動力、足背動脈搏動情況，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查，具體以《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表內容檢查。門診篩查登記→查出患者建檔→體檢→隨訪（4次/年）→指導治療和康復活動及健教。做到一人一檔案，一年一次體檢，4次隨訪，記錄完整不缺項，無邏輯錯誤。糖尿病人規(guī)范管理工作流程：轉出測空腹血糖和血壓，評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，有意識改變，呼氣有爛蘋果味樣丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、惡心、嘔糖尿病高?；颊叩霓D出、回轉和健康教育：吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速（100次/分鐘）體溫超過39c?；蛘咂渌耐话l(fā)異常情況。視力突然驟降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。在2周內動隨訪轉診情況。對回轉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)的糖尿病患者，要求回轉有記錄、測血糖、測血壓，2周內主動回訪，并建檔管理。健康指導建議糖尿病患者控制肥胖，戒煙、限酒（男性：乙醇量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制鈉鹽≤6g/日）、多吃水果和蔬菜、減少脂肪攝入、每周運動5次，30分鐘/次、控制目標血壓（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg）、心理平衡、積極治療并發(fā)癥。重性精神疾病0102一、重性精神疾病簡述人群以15歲以上人群為估算病人對象，估算率1%。診斷、評估。（略）納入管理的精神疾?。孩倬穹至研途窦膊。虎诜至亚楦行途窦膊?；③偏執(zhí)型精神障礙；④雙向情感障礙型精神疾??；二、重性精神疾病的篩查管理和目標人群搜集資料：對象是轄區(qū)內經(jīng)排查診斷評估的和?？漆t(yī)院明確診斷的屬于前述4型的精神疾病患者。登記建檔：除個人基本信息外還包括患者監(jiān)護人姓名、電話、患者的初次發(fā)病時間，既往主要癥狀，治療情況，最近診斷情況、治療情況及對家庭社會的影響和關鎖情況。重性精神疾病患者的管理內容分類干預：對病情穩(wěn)定者，若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨診。對病情基本穩(wěn)定，若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者得主管醫(yī)生取得聯(lián)系，調整過一次劑量后可連續(xù)觀察4—6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案3個月時隨訪，若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診效果，若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪觀察治療效果，若有必要轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。0級：無以下1-5級中的任何行為；12級：打砸行為局限在家中，能被勸說制止；34級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，能接受勸說而停止；51級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；23級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止；45級：持管制型危險武器的針對人的任何暴力行為，或縱火、爆炸等行為無論在家中還是公共場合。6危險性評估：對病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定隨訪管理，每年至少一次體檢，隨訪4次，提供精神衛(wèi)生服務幫助，指導康復鍛煉。對不穩(wěn)定的病人隨訪管理，有危重情況出現(xiàn)，如有暴力、自殺自傷、以及急性藥物不良反應和嚴重