老年醫(yī)學保健第六講冠心病

冠心病主講人夏保蘆冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病世界衛(wèi)生組織對冠心病分類

猝死缺血性心肌病(心律失常、心力衰竭）、心肌梗塞心絞痛隱性冠心病DCBAE隱性冠心病病變輕，無癥狀，心電圖有心肌缺血的S-T段壓低或T波倒置改變。心絞痛

表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.休息和含化硝酸甘油緩解心肌梗塞

梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛（持續(xù)時間﹥15~30分鐘），位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側(cè)為重。休息和含化硝酸甘油不能緩解。

缺血性心肌病

心力衰竭：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，心律失常：還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸、早搏，心律不齊等等。12猝死01猝死指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴重心律失常導(dǎo)致。02年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等。高脂血癥：高脂血癥脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素?？偰懝檀?TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危險性之間存在著密切的關(guān)系。LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的獨立預(yù)測因子,往往伴有低HDLC和糖耐量異常,后兩者也是冠心病的危險因素。010203高血壓高血壓高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件.糖尿病糖尿病是冠心病和心血管病死亡的危險因素，尤其是成年人中Ⅱ型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿?。┡c冠心病發(fā)病率密切相關(guān)。由于糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂，易發(fā)生全身中小動脈粥樣硬化，其中冠狀動脈是主要被侵犯的對象。肥胖癥已明確為冠心病的首要危險因素,可增加冠心病死亡率。體重指數(shù)均值每增加1，冠心病患病率就增加14/10萬。吸煙吸煙是冠心病的重要危險因素,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)關(guān)系。吸煙使冠心病的發(fā)病危險增加2.2倍；使心血管病的死亡危險增加21%。久坐生活方式不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。01有的人因父母有冠心病或心肌梗塞，擔心自己以及子女也會得這種病，甚至自稱他們是“冠心病家族”。02一家?guī)纵叾加腥说霉谛牟〉那闆r確實有。這個家族中的年輕人對此病警惕性特別高，也是很自然的。但如把它理解為“命中注定”、“在劫難逃”，那就沒有什么積極意義了。03因為，這種擔憂焦慮的心態(tài)本身不但不利于預(yù)防冠心病，甚至可說是心理上的一種危險因素。04A型性格（急性子）好爭辯、競爭性強、固執(zhí)、好沖動、大聲說話、動作急速、無耐心、緊迫感等。怎樣早期發(fā)現(xiàn)冠心病勞累或精神緊張時出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3-5分鐘，休息后自行緩解者。

體力活動時出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時自行緩解者。出現(xiàn)與運動有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛等。飽餐、寒冷或看驚險影片時出現(xiàn)胸痛、心悸者。夜晚睡眠枕頭低時，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適者;熟睡、或白天平臥時突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。性生活或用力排便時出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。聽到噪聲便引起心慌、胸悶者。

反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩者。冠心病注意事項

調(diào)整環(huán)境，學習放松心情，維持愉快平穩(wěn)的心情。預(yù)防重于治療:如高血壓、高血脂癥、糖尿病等應(yīng)及早治療。避免閉氣用力活動，如舉重、拔河、推重物等。

運動時如有任何不舒服應(yīng)立即休息(必要時先服藥)。養(yǎng)成每日運動的習慣，每次運動約20-60分為宜，可漸進增加。均衡的飲食習慣及適當?shù)臒崃靠刂?勿暴飲暴食)：采低鹽、低膽固醇、低脂肪及高纖維飲食為主。1維持正常的排泄習慣，避免便秘(避免閉氣用力解便)2維持理想體重。3禁煙并拒抽二手煙。01含酒精、咖啡因等刺激性飲料，匆過量飲用。02請隨身攜帶「硝酸甘油藥片」及小卡片(注明:緊急聯(lián)絡(luò)人、姓名、電話、疾病)，胸悶、胸痛時立即舌下含服藥片，當服藥無效或發(fā)病時勿驚慌，應(yīng)安靜休息，爭取時間送醫(yī)救治。03定期返院復(fù)查，并按時正確服用藥物04冠心病的預(yù)防

合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時要控制總熱量的攝入，限制體重增加。1生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動或悶悶不樂。2保持適當?shù)捏w育鍛煉活動，增強體質(zhì)。3多喝茶，據(jù)統(tǒng)計資料表明，不喝茶的冠心病發(fā)病率為3.1％，偶爾喝茶的降為2.3％，常喝茶的（喝三年以上）只有1.4％。此外，冠心病的加劇，與冠狀動脈供血不足及血栓形成有關(guān)。而茶多酚中的兒茶素以及茶多本酚在煎煮過程中不斷氧化形成的茶色素，經(jīng)動物體外實驗均提示有顯著的抗凝、促進纖溶、抗血栓形成等作用。不吸煙、酗酒：煙可使動脈壁收縮，促進動脈粥樣硬化；而酗酒則易情緒激動，血壓升高。01積極防治老年慢性疾?。喝绺哐獕?、高血脂、糖尿病等，這些疾病與冠心病關(guān)系密切。02預(yù)防冠心病應(yīng)積極降壓。03冠心病患者要加強心理的自我調(diào)整

遇事心平氣和。冠心病患者往往脾氣急躁，故易生氣和得罪別人。必須經(jīng)常提醒自己遇事要心平氣和，增加耐性。要寬以待人。寬恕別人不僅能給自己帶來平靜和安寧，有益于冠心病的康復(fù)，而且能贏得友誼，保持人際間的融洽。所以人們把寬恕稱作“精神補品和心理健康不可缺少的維生素”。遇事要想得開，放得下遇事要想得開，放得下。過于精細、求全責備常常導(dǎo)致自身孤立，而這種孤立的心理狀態(tài)會產(chǎn)生精神壓力，有損心臟。冠心病患者對子女、對金錢、名譽、地位以及對自己的疾病都要坦然、淡化。掌握一套身體鍛煉和心理調(diào)節(jié)的方法。如自我放松訓(xùn)練：通過呼吸放松、意念放松、身體放松或通過氣功、太極拳等活動，增強自身康復(fù)能力。晚餐應(yīng)清淡，食量也不宜多，宜吃易消化的食物，并配些湯類，不要怕夜間多尿而不敢飲水，飲水量不足，可使夜間血液黏稠；ACB睡前看電視也應(yīng)控制好時間，不要看內(nèi)容過于刺激的節(jié)目；按時就寢，養(yǎng)成上床前用溫水燙腳的習慣，然后按摩雙足心，解除疲乏。注意睡前保健冠心病患者怎樣科學睡眠冠心病宜采用頭高腳低右側(cè)臥位，減少心絞痛的發(fā)生。冠心病人若病情嚴重，已出現(xiàn)心衰，則宜采用半臥位，以減輕呼吸困難，避免左側(cè)臥或俯臥。注意睡眠體位清晨是心絞痛、心肌梗塞的多發(fā)時刻，而最危險的時刻是剛醒來的一剎那。因此，冠心病患者早晨醒來的第一件事不是倉促穿衣，而是仰臥5~10分鐘，進行心前區(qū)和頭部的按摩，做深呼吸、打哈欠、伸懶腰、活動四肢，然后慢慢坐起，再緩緩下床，慢慢穿衣。起床后及時喝一杯開水，以稀釋變稠的血液。注意晨醒時刻安靜：發(fā)病4小時內(nèi)，發(fā)生心室顫動和猝死的危險性最大。應(yīng)就地平臥，任何搬動都會增加心臟負擔，危及生命。

鎮(zhèn)痛：舌下含硝酸甘油片。吸氧：有條件時應(yīng)立即吸氧。

復(fù)蘇：經(jīng)上述急救見效不明顯時，應(yīng)立即口對口呼吸和胸外心臟按壓。求救：很快與醫(yī)院、急救站聯(lián)系，請醫(yī)生速來搶救或送醫(yī)院搶治。擠壓胸廓Mouth-to-mouth人工呼吸方法示意圖預(yù)防冠心病要牢記3招

1第一招：了解易患因素。2男性在40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等，冠心病家族遺傳也是冠心病的危險因素。3因此，這些人群定期體檢是很重要的，并且要預(yù)防高血壓、血脂異常和糖尿病的發(fā)生。4一旦患有高血壓、血脂異常和糖尿病，除重視危險因素干預(yù)外，更要積極控制好血壓、血脂和血糖。糾正9個危險因素第二招：糾正9個危險因素。01這其間的幾十年，為預(yù)防工作提供了極為寶貴的時間。冠心病9個容易并可能被糾正的危險因素包括：血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、腹型肥胖、缺乏運動、每日攝入的水果和蔬菜減少、大量飲酒和社會心理因素。03冠心病嚴重影響患者的生活和工作，甚至對患者的生命構(gòu)成嚴重的威脅。雖然冠心病是中老年人的常見病和多發(fā)病，但其動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)卻是從少兒期開始的。02改善生活方式第三招：改善生活方式。0120世紀60年代以前，美國冠心病的發(fā)病率和死亡率一度曾上升很快，但自此以后，冠心病發(fā)病率和殘廢率卻有大幅度的下降。02究其原因，主要歸功于生活方式的改善，即減少膽固醇的攝入和控制吸煙等，從而降低了發(fā)生冠心病的危險因素。03但在我國，隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的不合理、吸煙等易患因素的影響，使冠心病的發(fā)病率和殘廢率呈逐年上升的趨勢。04冠心病的飲食處方

控制總熱量，維持熱能平衡，防止肥胖?？刂浦九c膽固醇攝入。飽和脂肪酸和膽固醇攝入過量，是導(dǎo)致高血脂的主要膳食因素，高血脂又是冠心病的主要誘因之一。故應(yīng)控制脂肪攝入，使脂肪攝入總量占總熱量20%～25%以下，其中動物脂肪以不超過1/3為宜，膽固醇攝入量應(yīng)控制在每日300毫克以下。No.1蛋白質(zhì)的質(zhì)和量適宜。應(yīng)適當增加植物蛋白，尤其是大豆蛋白。其適宜比例為：蛋白質(zhì)占總熱能的12%左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占40%～50%，優(yōu)質(zhì)蛋白中，動物性蛋白和植物性蛋白各占一半。No.2采用復(fù)合碳水化合物，控制單糖和雙糖的攝入。碳水化合物主要來源應(yīng)以米、面、雜糧等含淀粉類食物為主。應(yīng)盡量少吃純糖食物及其制品。1多吃蔬菜、水果。因蔬菜、水果是維生素、鈣、鉀、鎂、纖維素和果膠的豐富來源。食物纖維果膠能降低人體對膽固醇的吸收。2少量多餐，避免吃得過多、過飽，不吃過油膩和過咸的食物，每日食鹽攝入應(yīng)控制在3～5g。3忌吸煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調(diào)味品。冠心病病人為什么要避免飽餐？

在冠狀動脈狹窄條件下，飽餐使胃擴張后，雖然同樣可以引起血壓增高，心肌耗氧量增多，但冠狀血管卻收縮，血流量減少，從而心肌缺血進一步加重，并可導(dǎo)致各類心律失常的發(fā)生。在人類飽餐后血中的兒茶酚胺增高，這種物質(zhì)極易誘發(fā)冠狀動脈的痙攣，使冠狀血流急劇減少，引起心絞痛，甚至心肌梗塞?？捎檬澄铮嚎蛇x食糧食類，豆類及其制品，蔬菜、水果，酸牛奶、脫脂牛奶、雞蛋清、魚類、去皮雞肉、小牛肉、野禽及豬瘦肉。鮮蘑菇、香菇、大豆蛋白、豆?jié){、赤豆、綠豆、豌豆、毛豆、菜豆、黃花魚、大蒜、大蔥、韭菜、海帶、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁、芝麻等均有降脂作用。限制食物：去掉可見脂肪的牛羊肉及火腿，除小蝦外的貝類，及蛋黃等。禁用食物：01含動物脂肪高的食物，如肥豬肉、肥羊肉、肥鵝、肥鴨、剁碎的肉餡；02高膽固醇食物，如豬皮、豬爪、帶皮蹄膀、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶油、臘腸；03含高熱能及高碳水化物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜點心、蜂蜜、各種水果糖等，均為體積小產(chǎn)熱能高的食物；04刺激性食物，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、大量酒、濃咖啡等。05冠心病康復(fù)是指通過積極主動的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，提高生活質(zhì)量。同時積極干預(yù)冠心病危險因素，減少再次發(fā)作的危險。哪些患者可以參加冠心病

的康復(fù)運動呢？

隱性冠心病、冠狀動脈搭橋手術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)后的患者。穩(wěn)定型冠心病（包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛）、主要有以下幾種：運動方式以有氧訓(xùn)練為主，包括步行、騎車、爬山、游泳、打門球、打乒乓球和羽毛球等。有節(jié)律的舞蹈、中國傳統(tǒng)的拳操等也是合適的運動方式。合適運動量的標志運動量是指運動時消耗的能量，是運動鍛煉效果的關(guān)鍵指標。合適運動量的標志是：早晨起床時感覺舒適，無疲勞感。每周的運動總量應(yīng)相當于步行10～20公里。合適運動量的標志運動強度是否合適最簡單的方式是：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話。運動時間是指每次達到訓(xùn)練強度的時間，一般為10～30分鐘。訓(xùn)練頻率是指每周訓(xùn)練的次數(shù)，一般每周鍛煉3～5次就可以了。12運動應(yīng)該注意要選擇適當?shù)倪\動，既能達到訓(xùn)練效果，又容易堅持。要避免競技性運動。01只在感覺良好時運動。感冒或發(fā)熱后要在癥狀和體征消失兩天