心內(nèi)科患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)院---護(hù)士的人生舞臺(tái)

（案例分析）心內(nèi)三李文清思考護(hù)士的優(yōu)點(diǎn)有哪些？問(wèn)題護(hù)士的缺點(diǎn)有哪些護(hù)士的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)奉獻(xiàn)精神強(qiáng)吃苦耐勞敬業(yè)服從安排紀(jì)律性強(qiáng)忠于職守執(zhí)行力強(qiáng)工作積極主動(dòng)護(hù)士的缺點(diǎn)缺點(diǎn)工作應(yīng)變能力差缺乏創(chuàng)新意識(shí)科研能力工作條理性差缺乏自我保護(hù)意識(shí)綜合判斷問(wèn)題能力欠佳犯同樣的錯(cuò)誤評(píng)判性思維能力欠缺邏輯分析能力欠缺觀察問(wèn)題的能力欠缺經(jīng)常參加各種培訓(xùn)累嗎？達(dá)到效果了嗎？探討原因是什么？事實(shí)→一個(gè)個(gè)的點(diǎn)→決定知識(shí)的廣度知識(shí)聯(lián)系→把一個(gè)個(gè)的點(diǎn)連起來(lái)的線→決定知識(shí)的深度如果你知道事物之間的聯(lián)系：01即使你只知道ABC—你可以根據(jù)這三者之間的邏輯得出DE甚至F02如果你不知道它們的內(nèi)在邏輯：03即使你知道ABCDE,你也沒(méi)辦法得出F04你不知道需要將它們放在一起，更不知道將它們放在一起后它們能夠呈現(xiàn)出怎樣的內(nèi)在邏輯關(guān)系05我們一直在擴(kuò)充事實(shí)，但并沒(méi)有增加聯(lián)系01我們的知識(shí)結(jié)構(gòu)就變成了一張浮點(diǎn)圖，孤零零的知識(shí)點(diǎn)各個(gè)位置，卻缺少一個(gè)將它們有序串聯(lián)起來(lái)的網(wǎng)絡(luò)02我們獲得的信息，因?yàn)樗鼈內(nèi)鄙俑渌畔⒌穆?lián)系，因此難以被我們提取03最終結(jié)果-----------遺忘04服務(wù)1優(yōu)質(zhì)服務(wù)微笑服務(wù)2怎樣做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

全面的理論知識(shí)、嫻熟的操作技能123

微笑服務(wù)4

良好的溝通協(xié)調(diào)能力（例）567

熟悉相關(guān)的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)掌握新理論、新知識(shí)、新技能敏銳的觀察力（例）熟練掌握分管患者的情況（七知道）服務(wù)態(tài)度極差服務(wù)意識(shí)極差服務(wù)質(zhì)量極差護(hù)士被停職CBA患者是主體醫(yī)生是總指揮護(hù)士是支撐服務(wù)周到的后勤人員讓我有家的溫暖。送餐員能記住每個(gè)病人的臉；醫(yī)輔員帶著患者預(yù)約檢查很熟練；保潔員及時(shí)清理垃圾，沒(méi)有臟兮兮的痕跡；司梯工語(yǔ)言規(guī)范，動(dòng)作規(guī)范；他們?cè)缟系囊粋€(gè)微笑、一個(gè)攙扶，讓我消除了對(duì)醫(yī)院的恐懼感、陌生感，病也好像好了一半。321456一位患者給出的管理目標(biāo)一位患者給出的管理目標(biāo)護(hù)士們有條不紊的工作狀態(tài)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕唤庸ぷ鞒绦蜃屓烁械桨踩?。她們?guī)范的動(dòng)作、嫻熟的技術(shù)、她們能說(shuō)出每個(gè)患者今天的情況，讓我手術(shù)前躁動(dòng)的心得到安慰。有時(shí)，我血糖偏低，馬上會(huì)有她們幾次回訪，使我心里踏實(shí)，也是重要的心理安慰?！?2入院患者首次護(hù)理評(píng)估單01跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表(1)02患者壓瘡評(píng)估表03心血管住院患者跌倒的原因分析04一般資料護(hù)理評(píng)估其他01入院患者首次護(hù)理評(píng)估單02入院時(shí)間：入院診斷：資料來(lái)源：病人家屬朋友其它入院類型：平診急診其它入院方式：步行扶行輪椅平車抱入擔(dān)架其它1.一般資料主訴（主要癥狀+時(shí)間）：入院時(shí)生命體征：T、P、R、BP意識(shí)狀態(tài):清醒嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷深昏迷譫妄其它心理狀態(tài)：平靜焦慮恐懼悲哀其它語(yǔ)言表達(dá)：清楚含糊不流利語(yǔ)言困難失語(yǔ)其它2.護(hù)理評(píng)估食欲：正常增加下降禁食鼻飼1口腔粘膜:完整潰瘍紅腫2義齒：無(wú)有：固定活動(dòng)3皮膚：完整蒼白黃染潮紅發(fā)紺水腫脫水皮疹出血點(diǎn)其它4傷口：無(wú)有詳見(jiàn)護(hù)理記錄單52.護(hù)理評(píng)估自理能力：自我照顧需協(xié)助完全依賴排便：正常失禁便秘腹瀉造瘺排尿:正常尿失禁尿儲(chǔ)留尿頻血尿無(wú)尿膀胱造瘺留置尿管其它壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無(wú)有詳見(jiàn)壓瘡評(píng)估表壓瘡：無(wú)有詳見(jiàn)護(hù)理記錄單2.護(hù)理評(píng)估010203四肢活動(dòng)：自如無(wú)力偏癱截肢全癱其它跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無(wú)有詳見(jiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表高危既往史：無(wú)高血壓糖尿病冠心病腦血管意外其它2.護(hù)理評(píng)估過(guò)敏史：無(wú)有藥物01吸煙：無(wú)有02嗜酒：無(wú)有03攜帶管道：無(wú)T管胰管胸腔閉式引流管腹腔引流管腦室引流管腹腔雙套管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管PICC置管其它042.護(hù)理評(píng)估0102住院告知：病房環(huán)境護(hù)士長(zhǎng)主級(jí)管醫(yī)師責(zé)任護(hù)士呼叫器的使用住院須知訂餐安全須知物品管理標(biāo)本采集陪護(hù)探視其它護(hù)理級(jí)別：特級(jí)一級(jí)二級(jí)三3.其他飲食：普食低鹽飲食低脂肪飲食低蛋白飲食高蛋白飲食糖尿病飲食無(wú)渣飲食少渣飲食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食禁食其它ppt入院壓瘡跌倒0103023.其他活動(dòng)的評(píng)估活動(dòng)的評(píng)估—活動(dòng)受限的原因活動(dòng)受限的原因運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)與功能受損運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變精神、心理因素醫(yī)療、護(hù)理措施的實(shí)施心梗、約束等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變損傷：肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損傷疼痛活動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響活動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心理狀態(tài)的影響對(duì)消化系統(tǒng)的影響對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響皮膚活動(dòng)評(píng)估的重點(diǎn)活動(dòng)評(píng)估的重點(diǎn)活動(dòng)耐力活動(dòng)受限對(duì)患者的主要影響生活自理能力影響患者活動(dòng)的主要因素患者日常生活活動(dòng)評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估的內(nèi)容骨骼肌狀態(tài)心臟功能機(jī)體活動(dòng)能力社會(huì)心理狀況關(guān)節(jié)功能狀態(tài)活動(dòng)耐力目前患病狀況患者的一般資料入院（轉(zhuǎn)科）患者首次護(hù)理評(píng)估單1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表3?？谱o(hù)理評(píng)估單4疼痛護(hù)理評(píng)估表5DCBA感覺(jué)潮濕度活動(dòng)能力控制力E營(yíng)養(yǎng)狀況F摩擦力和剪切力1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估完全喪失(1分）：意識(shí)喪失或使用鎮(zhèn)定藥而對(duì)痛沒(méi)有反應(yīng)，幾乎全身體表無(wú)法感覺(jué)疼痛嚴(yán)重喪失（2分）：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟，不安，一半體表無(wú)法感覺(jué)疼痛，或有無(wú)意識(shí)的動(dòng)作。輕度喪失（3）：能反應(yīng)語(yǔ)言指令，但無(wú)法說(shuō)出不適或需要翻身，有一兩肢體無(wú)法感覺(jué)疼痛。未受損傷（4）：可完全反應(yīng)語(yǔ)言系統(tǒng)，不影響患者的表達(dá)或不適量表項(xiàng)目注釋-（1）感覺(jué)0102持久潮濕(1分)：皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤(rùn)，每次翻身移動(dòng)時(shí)都會(huì)發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)經(jīng)常潮濕(2分)：皮膚經(jīng)常被汗水、尿液或糞便浸潤(rùn)，中單至少每一班需要更換一次，尿布潮濕偶爾更換。偶有潮濕(3分)：皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸潤(rùn)，中單1天約額外更換一次，尿布潮濕經(jīng)常更換。很少潮濕(4分)：皮膚通常保持干燥，沒(méi)有被汗水、尿液或糞便浸潤(rùn)的情形，中單按常規(guī)更換，尿布總是保持干燥。量表項(xiàng)目注釋-（2）潮濕度輪椅活動(dòng)：步行困難，無(wú)法自行坐入椅子或輪椅內(nèi)，需他人協(xié)助才能完成。01偶爾行走：白天偶爾可步行短距離，有時(shí)需協(xié)助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。02經(jīng)?；顒?dòng)：1天至少到病房外步行2次，醒著時(shí)至少每2小時(shí)室外活動(dòng)。03臥床：限制于床上活動(dòng)。2.量表項(xiàng)目注釋-（3）活動(dòng)能力01完全不自主：在無(wú)人協(xié)助情況下。03輕度受限：經(jīng)?？瑟?dú)自稍微改變身體的位置。02嚴(yán)重受限：偶爾可稍微改變身體的位置，但無(wú)法經(jīng)常獨(dú)自改變。04未受限：不需協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置。2.量表項(xiàng)目注釋-控制力非常缺乏：從未攝取吃完一餐飯，沒(méi)有額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食。禁食或只進(jìn)流食或維持靜脈注射5天以上。營(yíng)養(yǎng)差：很少吃完一餐飯，大約吃完1/2的食物。流食或管喂飲食的供應(yīng)少于身體需要量。營(yíng)養(yǎng)稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。維持管喂飲食或TPN治療，攝取量可滿足大部分營(yíng)養(yǎng)所需營(yíng)養(yǎng)好：大部分時(shí)間可吃完一餐。偶爾2餐間會(huì)吃點(diǎn)心，不需額外補(bǔ)充飲食。2.量表項(xiàng)目注釋-營(yíng)養(yǎng)狀況有問(wèn)題：需要中度到極大的協(xié)助移動(dòng)身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會(huì)下滑現(xiàn)象。有潛在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需輕微協(xié)助，大部分時(shí)間在床上或椅子上可維持良好的姿勢(shì)。沒(méi)有明顯的問(wèn)題：可獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)有足夠的肌力可將身體抬高，坐在床上或椅子上可維持良好的姿勢(shì)。2.量表項(xiàng)目注釋-摩擦力和剪切力Braden計(jì)分結(jié)果判斷：評(píng)估輕度危險(xiǎn)：15分—18分評(píng)估中度危險(xiǎn)：13分—14分評(píng)估高度危險(xiǎn)：10分—12分評(píng)估極度危險(xiǎn)：小于9分3.結(jié)果判斷及評(píng)估要求01評(píng)估要求：02評(píng)分在15-18分者每周至少評(píng)估一次。03評(píng)分在13-14分者每周至少評(píng)估兩次。04評(píng)分12分以下者每周至少評(píng)估兩到三次，病情變化者隨時(shí)評(píng)估。05病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期護(hù)理的病人入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，第一個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估一次，之后每月至每季度評(píng)估一次，病情變化者隨時(shí)評(píng)估。3.結(jié)果判斷及評(píng)估要求215每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)。應(yīng)用氣墊床，在骨突和身體空隙處墊軟枕或水枕等。4移動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧，摩擦處粘貼保護(hù)膜。3協(xié)助患者變換體位，定時(shí)翻身。6(6)保持患者皮膚清潔，床鋪平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣。4.護(hù)理措施干性皮膚使用潤(rùn)膚霜。01使用紙尿片或紙尿褲。03指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能。05受刺激浸潤(rùn)的皮膚使用皮膚保護(hù)物。02改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。04其它064.護(hù)理措施相對(duì)移動(dòng)兩層相互接觸的表面摩擦力剪切力兩層組織相鄰表面間滑行相對(duì)移位壓力+摩擦力深層組織的壞死早期不易被發(fā)現(xiàn)口小底大的潛行傷口12入院患者首次護(hù)理評(píng)估單01壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表02跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表03?？谱o(hù)理評(píng)估單04疼痛護(hù)理評(píng)估表05疼痛護(hù)理記錄單06010203040506跌倒/墜床相關(guān)因素結(jié)果判斷評(píng)估要求預(yù)防措施跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表年齡：大于75歲（2）精神狀況：昏睡或昏迷（1）嗜睡（2）意識(shí)模糊或躁動(dòng)或譫妄或癡呆（3）活動(dòng)情況：僅能床上活動(dòng)（2）行走需要幫助或使用輔助工具或步態(tài)不穩(wěn)或站立時(shí)平衡障礙（4）1.跌倒/墜床相關(guān)因素單盲或視野缺損（2）雙盲（3）感覺(jué)功能：?jiǎn)窝刍螂p眼矯正視力﹤0.3（1）01眩暈癥帕金森綜合癥癲癇發(fā)作貧血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)節(jié)疾病疾病因素：低血壓（包括體位性低血壓）021.跌倒/墜床相關(guān)因素藥物因素：麻醉藥物抗組胺類藥物利尿劑緩瀉劑或?qū)a藥物降壓藥降糖藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物鎮(zhèn)靜催眠藥物跌倒史：入院前3個(gè)月內(nèi)有跌倒史1.跌倒/墜床相關(guān)因素01評(píng)估輕度危險(xiǎn)：5分—8分02評(píng)估中度危險(xiǎn)：9分—14分03評(píng)估高度危險(xiǎn)：15分—20分2.結(jié)果判斷首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即完成評(píng)估評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)存在無(wú)需填寫此表患者病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估經(jīng)評(píng)估存在危險(xiǎn)因素應(yīng)每周評(píng)估1次3.評(píng)估要求01加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)滿足患者要求02告知患者尋求協(xié)助的方法03告知并指導(dǎo)患者及家屬服用特殊藥物的注意事項(xiàng)04床頭懸掛“防跌倒”“防墜床”警示牌，嚴(yán)格交接班4.預(yù)防措施保持地面無(wú)水漬、障礙物，病室及活動(dòng)區(qū)域燈光充足指導(dǎo)患者穿長(zhǎng)短適宜的衣褲及防滑鞋患者日常用物放于可及處教會(huì)患者使用呼叫器，放于可及處使用床檔或保護(hù)性約束告知患者安全使用便器的方法遵醫(yī)囑留家屬陪伴ppt入院壓瘡跌倒4.預(yù)防措施入院患者首次護(hù)理評(píng)估單1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表3專科護(hù)理評(píng)估單4疼痛護(hù)理評(píng)估表5疼痛護(hù)理記錄單601專科護(hù)理評(píng)估單02循環(huán)系統(tǒng)一般狀況的評(píng)估?？谱o(hù)理評(píng)估鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護(hù)理評(píng)估單鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護(hù)理評(píng)估單心血管住院患者跌倒的原因分析

國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院郝云霞等2009-2014年共48例患者跌倒信息分析結(jié)果全面了解患者的情況（收集信息）評(píng)估中存在的問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未做或不確切專科評(píng)估出的問(wèn)題無(wú)計(jì)劃前后矛盾綜合判斷問(wèn)題能力欠佳評(píng)估與患者實(shí)際情況不符評(píng)估與醫(yī)囑不一致（飲食）主訴與醫(yī)療記錄不一致（轉(zhuǎn)入）漏項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感覺(jué)患者病情很重，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分往往不夠標(biāo)準(zhǔn)（例：產(chǎn)科）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)為此患者不存在風(fēng)險(xiǎn)（例：眼科）護(hù)理計(jì)劃?？圃u(píng)估中存在的問(wèn)題首次評(píng)估中存在的問(wèn)題護(hù)理計(jì)劃從哪兒來(lái)潛在的問(wèn)題護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃中存在的問(wèn)題缺乏?？茊?wèn)題的相應(yīng)計(jì)劃（無(wú)內(nèi)涵）潛在的問(wèn)題未關(guān)注

護(hù)理記錄YourTextYourText記錄（措施）有計(jì)劃無(wú)措施有措施無(wú)計(jì)劃記錄不規(guī)范無(wú)連續(xù)性措施不具體假大空未落實(shí)如何體現(xiàn)護(hù)理觀察及記錄的連續(xù)性例：患者，女，左XX，78歲護(hù)士如何對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性的觀察及護(hù)理?排便的觀察（例：急性心梗患者）左XX一周的體溫單護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范要求什么情況下書(shū)寫護(hù)理記錄1危重、特護(hù)的患者2手術(shù)的患者3有創(chuàng)操作4病情變化的患者5有特殊情況的患者（如發(fā)熱）6有專項(xiàng)護(hù)理的患者體溫的記錄、房顫患者心率/脈率的記錄冠脈造影術(shù)后飲水量的記錄……各種指標(biāo)的量化關(guān)于評(píng)估、計(jì)劃、和護(hù)理記錄中還有哪些需要改進(jìn)的地方？患者XXX，女，94歲有效溝通？10床：曹XX,女，52歲有時(shí)是治愈A常常去幫助B總是去安慰C美國(guó)醫(yī)生——特魯多案例1姓名：裴XX性別：男年齡：64歲民族：漢族婚姻：已婚籍貫：河南省洛陽(yáng)市職業(yè)：農(nóng)民身份證號(hào)：住址：河南省洛陽(yáng)市偃師市店鎮(zhèn)雙塔村工作單位：河南省洛陽(yáng)市偃師市聯(lián)系電話：入院情況：一般入院時(shí)間：2015-07-1117:33病史采集時(shí)間：2015-07-1117:38病史陳述者：患者本人病史可靠性：可靠聯(lián)系人姓名：裴光紅聯(lián)系人電話：聯(lián)系人地址：河南省洛陽(yáng)市偃師市聯(lián)系人與患者關(guān)系：女主訴：胸痛、胸悶3天。1現(xiàn)病史：患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為非咖啡樣胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，無(wú)腹痛、腹瀉，曾在當(dāng)?shù)卦\所予口服藥物治療，具體用藥不詳，上述癥狀無(wú)明顯緩解，今在鄭州市第三人民醫(yī)院就診，行心電圖提示“心肌梗塞”，遂急轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療，門診以“1、冠心病急性心肌梗塞2、2型糖尿病”收入我科，發(fā)病以來(lái)，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黃，大便正常，體重?zé)o明顯改變。2既往史：患有“糖尿病”10余年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍”等藥物治療，具體治療不詳，無(wú)高血壓、心臟病史，無(wú)腦血管疾病病史，無(wú)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。3個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)冶游史。4婚育史:23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，夫妻關(guān)系和睦。5家族史：父母已故，具體死因不詳，有1姐2妹，有1子2女，無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族性遺傳病史。6體格檢查體溫36.3℃脈搏61次／分呼吸17次／分血壓92／60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型勻稱，神志清楚，強(qiáng)迫端坐體位，急性面容，表情痛苦，四肢濕冷，查體合作。輔助檢查：外院ECG:廣泛前壁ST段抬高。初步診斷：冠心病急性廣泛前壁心肌梗塞心功能IV級(jí)2型糖尿病患者于2015-7-11在局麻下行CAG+PCI術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)如下:詳見(jiàn)手術(shù)記錄單。術(shù)中診斷：1.冠心病急性心肌梗塞心源性休克2.2型糖尿病，于2015-07-1120：29返回病房。查體：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸23次/分，血壓96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍訴有心前區(qū)不適。術(shù)后給予記錄心電圖、抗凝、抗血小板聚集等治療。術(shù)后應(yīng)特12015-07-1202:02搶救記錄別注意觀察事項(xiàng):囑右側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)12小時(shí)；密切觀察患者心功能情況。2于1:05時(shí)左右,患者突然尖叫一聲,意識(shí)喪失,四肢抽搐,小便失禁,查雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,心電監(jiān)護(hù)示:逸搏心律,血氧飽和度74%,血壓測(cè)不出,立即給予持續(xù)胸外按壓,腎上腺素等搶救藥物應(yīng)用,立即給予經(jīng)口氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,持續(xù)胸外心臟按壓,持續(xù)腎上腺素藥物應(yīng)用,與家屬溝通病情，家屬要求繼續(xù)搶救。3術(shù)后首次病程記錄案例2姓名：謝xx性別：女年齡：58歲入院時(shí)間：2014-08-0316:02病史采集時(shí)間：2014-08-0318:31過(guò)敏史：阿司匹林