腦出血的護(hù)理查房課件

左側(cè)腦出血病人的護(hù)理查房神經(jīng)外科劉曉敏.卜凡佩病情介紹患者努爾居馬，49歲，哈族，以“車禍外傷后呼之不應(yīng)2小時(shí)”入院急診科，行頭顱CT檢查示：左側(cè)硬膜下、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨多發(fā)骨折，于10月25號(hào)0:10以“重度顱腦損傷”收入我科。自發(fā)病以來，病人意識(shí)不清。入院時(shí)測(cè)生命體征為T：36.1℃、P：66次/min、R:24次/min、BP：180/90mmHg，來時(shí)神志呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大左側(cè)5.0mm，右側(cè)3.0mm，對(duì)光反應(yīng)均消失。雙側(cè)鼻腔內(nèi)可見血痂形成，雙側(cè)外耳道無異常分泌物病情變化10-25

5:00急診在全麻下行左側(cè)棄鼓瓣減壓硬膜下、硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)中：左側(cè)硬膜外少量血腫約40ml。左側(cè)硬膜下血腫50ml.術(shù)中清除血凝塊，放置左側(cè)硬膜下引流管，固定在位，術(shù)后返回病區(qū)硬膜下引流管固定通暢引流出血性液，留置氣管插管巨門齒23cm，接呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)報(bào)病危，上氣墊床預(yù)防褥瘡護(hù)理，心電監(jiān)護(hù).禁食水、留置導(dǎo)尿、予以脫水降顱壓、抑酸、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、清除腦自由基、解痙止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，密切觀察病情變化10-25

10：00患者處于淺昏迷狀態(tài)、未進(jìn)食水，術(shù)區(qū)引流液量約200ml10-2610:00患者處于淺昏迷狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予鼻飼管置管，加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)區(qū)引流液量約190ml，于復(fù)查CT顯示：硬膜下、硬膜外血腫較前明顯清除，腦挫裂傷較前明顯加重10-27

10：00患者處于淺昏迷狀態(tài)、，術(shù)區(qū)引流液量約50ml，雙側(cè)瞳孔等大圓約側(cè)3.0mm，對(duì)光反射存在，術(shù)后CT顯示右側(cè)腦內(nèi)血腫量較多大于30ml,15:00在急診氣管插管加全麻下左側(cè)腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后返回病區(qū)硬膜下引流管固定通暢，敷料包扎完好無外滲，引流出血性液，并由馬俊華醫(yī)生在床旁行氣管切開術(shù)，敷料包扎完好無外滲，遵醫(yī)囑給與間斷吸痰，治療給于抗感染、脫水降顱壓、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境、抑酸、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療01020304050610-2810:00患者處于淺昏迷狀態(tài)、，術(shù)區(qū)引流液量約50ml，遵醫(yī)囑停止使用呼吸機(jī)，給予氣管導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)氣道濕化、患者3天未排便遵醫(yī)囑給予溫肥皂水800ml清潔灌腸。灌腸后排便于10-30復(fù)查CT后由齊天成醫(yī)生拔除硬膜下引流管于10-28-11-3號(hào)伴有低熱狀況，遵醫(yī)囑給予持續(xù)特殊物理降溫，酒精擦浴11-05復(fù)查CT11-07給予溫肥皂水800ml清潔灌腸。灌腸后排便病情變化護(hù)理問題及措施醫(yī)意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)目標(biāo)：病人意識(shí)好轉(zhuǎn)1.患者應(yīng)絕對(duì)靜臥，采取頭高位15～30度以降低顱內(nèi)壓；平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐后誤吸。2.盡量避免不必要的搬動(dòng)，降低顱內(nèi)壓可選用20%甘露醇溶液，改善腦缺氧、保護(hù)腦細(xì)胞，持續(xù)氧氣吸入，排除氣道分泌物，保持呼吸道通暢3.頭部置冰枕或冰帽以降低腦組織代謝率。注意觀察脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和神志變化評(píng)價(jià)：患者意識(shí)由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷清理呼吸道無效與意識(shí)障礙、分泌物增加有關(guān)

目標(biāo)：保持呼吸道通暢1.濕化氣道（常用生理鹽水50ml、以2ml/h泵入無菌鹽水濕紗布遮蓋氣管導(dǎo)管口既可濕化呼吸道，又能防止異物及大部分微生物進(jìn)入氣道。2.保持呼吸道通暢充分吸痰，防止粘膜損傷，限制吸痰管插入次數(shù)和時(shí)間，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免同一部位反復(fù)吸引。3.氣套管的護(hù)理金屬導(dǎo)管應(yīng)每天更換一次內(nèi)導(dǎo)管，防止管口下形成痰痂阻塞氣道。4.給與患者舒適臥位，定時(shí)翻身拍背評(píng)價(jià)：患者痰液能夠自行咳出有引流管異常的可能與引流管管理和患者躁動(dòng)有關(guān)目標(biāo)：應(yīng)流管通暢，固定在位1.術(shù)后妥善固定引流管，加強(qiáng)巡視患者躁動(dòng)時(shí)采用約束帶固定2.觀察引流的顏色、量、性狀發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生3.避免引流管扭曲、脫落、在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)均應(yīng)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)曲折，及時(shí)糾正4.定時(shí)給與傷口處換藥5.防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，用雙手順行捏擠至引流管通暢評(píng)價(jià)：無引流管異常有感染的危險(xiǎn)于氣管切開、期各種引流管置入有關(guān)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生顱內(nèi)感染定時(shí)翻身叩背定時(shí)擠壓引流管。更換引流袋時(shí)注意無菌操作，防止反流氣切處保持干燥、定時(shí)吸痰霧化及時(shí)更換氣切處敷料，及時(shí)跟換氣管內(nèi)套管做好口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫小于37℃。血尿常規(guī)正常營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)

目標(biāo)：保持現(xiàn)有體重對(duì)于長期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量遵醫(yī)囑靜脈給藥，給予白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量、維持水電解質(zhì)平衡評(píng)價(jià)：患者無明顯消瘦有再出血的危險(xiǎn)與血壓過高有關(guān)

目標(biāo)：患者血壓控制在正常范圍、無在出血1、絕對(duì)臥床休息4-6W，保持情緒穩(wěn)定

2、遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水劑和利尿劑3、減少探視，保持病室安靜4、指導(dǎo)低鹽低脂易消化飲食，多食蔬菜水果，保持二便通暢，勿用力解大便，必要時(shí)使用開塞露5、注意神志、瞳孔、P、R變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生6.定時(shí)復(fù)查CT評(píng)價(jià)：CT未見在出血目標(biāo)：患者體溫降至正常每天定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)給予冰枕及冰毯物理降溫，患者發(fā)熱時(shí)增加鼻飼量，補(bǔ)充足夠的水分，保持室內(nèi)空氣流通，嚴(yán)格無菌操作評(píng)價(jià)：監(jiān)測(cè)患者體溫低于37℃發(fā)熱與肺部感染、腦出血血腫吸收有關(guān)目標(biāo)：患者肌力增強(qiáng)做好病人的生活護(hù)理，床邊予以床欄保護(hù)，防止墜床，定時(shí)翻身拍背，保持床單位整潔干燥注意保持肢體功能位，被動(dòng)活動(dòng)肢體一天2次清醒后指導(dǎo)鼓勵(lì)病人主動(dòng)肢體功能鍛煉的方法評(píng)價(jià)：患者肌力增強(qiáng)生活自理缺陷與肌力下降有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床，發(fā)熱有關(guān)

目標(biāo)：患者皮膚完整無褥瘡發(fā)生1.使用氣墊床，保持床鋪清潔干燥無渣屑，皮膚清潔干燥，對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦，大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬2.避免局部長期受壓每1-2小時(shí)翻身一次，患者抬高床頭時(shí)應(yīng)同時(shí)搖高床尾，并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚，為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)評(píng)價(jià)：患者皮膚完整無壓紅目標(biāo)：患者排便不費(fèi)力、為軟便給予充足的水分、多食粗纖維膳食用手在臍周順時(shí)針按摩，每天一到二次，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便必要時(shí)給予開塞露或溫肥皂水清潔灌腸評(píng)價(jià)：患者排便一次，為黃色軟便便秘與長期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)潛在并發(fā)