康復(fù)醫(yī)學(xué)概論14-言語及吞咽功能評定

康復(fù)醫(yī)學(xué)概論主講：李文迅第三章康復(fù)醫(yī)學(xué)評定01第五節(jié)言語及吞咽功能評定02一、概述03語言是人類社會中約定俗成的符號系統(tǒng)，人們通過這些符號的應(yīng)用進行交流語言既包括對聲音語言符號的運用（表達(dá)）和接受（理解），也包括對文字語言符號的運用（書寫）、接受（閱讀）以及手勢語言，其表現(xiàn)形式包括口語、書面語和姿勢語（如手勢、表情及手語）言語是語言的主要內(nèi)容，是人類運用語言的過程，是用聲音來進行的口語交流，即人類說話的能力言語--語言障礙是聽、說、讀、寫四個方面的各功能環(huán)節(jié)單獨受損或兩個以上環(huán)節(jié)共同受損言語功能評定是對言語障礙的性質(zhì)、類型、原因和嚴(yán)重程度作出判斷，以確定言語訓(xùn)練的方法和治療程序，使患者的交流能力最大限度地得到恢復(fù)常見的言語-語言障礙包括失語癥、構(gòu)音障礙、言語失用二、失語癥的評定

失語癥是由于腦部損傷使原來已經(jīng)獲得的語言能力受到損傷或喪失的一種語言障礙綜合征表現(xiàn)為語言的表達(dá)和理解能力障礙，患者意識清醒，無精神障礙，能聽見聲音但是不能辨別和理解；無感覺缺失和發(fā)音肌肉癱瘓但卻不能清楚地說話或者說出的話語不能表達(dá)意思，使人難以理解（一）失語癥的類型

目前對失語癥尚無統(tǒng)一的分類方法，根據(jù)漢語失語檢查法可以將其分為以下幾種①外側(cè)裂周失語綜合癥：運動性（Broca）失語、感覺性（Wernicke）失語和傳導(dǎo)性失語②分水嶺區(qū)失語綜合癥：經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語和經(jīng)皮質(zhì)混合性失語

③完全性失語

④命名性失語

⑤皮質(zhì)下失語綜合癥（二）失語癥的言語癥狀04指患者對聽到的語言理解能力降低01語音辨析障礙：02患者的聽力正常，但在運用語言與他人03交流時，似乎耳朵聽不見04反問多，即使多次重復(fù)，常常也只能聽05懂一部分，或誤聽為別的話語，嚴(yán)重障礙06者為純詞聾071、聽理解障礙是由于音--意聯(lián)系中斷造成的，往往造成詞義混淆，或不理解詞義。表現(xiàn)為患者能準(zhǔn)確辨析語音，但不能明白詞的意思意義理解障礙：聽語記憶廣度是言語聽覺痕跡系列的保持能力，障礙時患者表現(xiàn)為復(fù)述單個詞時可能無困難，但復(fù)述詞的系列或較長的句子時，就感到明顯困難聽語記憶廣度障礙：2、口語表達(dá)障礙口語表達(dá)障礙是失語癥患者常見的癥狀之一找詞困難：指患者在言談中很難或不能產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)脑~語音障礙：失語癥的語音障礙與構(gòu)音障礙的語音障礙不同，是在發(fā)音器官無運動障礙情況下不能說出想表達(dá)的音，稱為言語失用、皮質(zhì)性構(gòu)音障礙命名障礙：當(dāng)面對物品說不出名稱時即為命名障礙表達(dá)性命名不能患者知道物品名稱但不能正確說出，接受語言提示后可正確表達(dá)選字性命名不能患者知道物品的用途但不能說出正確的詞，對語言提示無幫助詞義性命名不能患者既不能命名物品，又不能接受語音提示，也不能從檢查者列舉的名稱中正確選出是指患者講出的話不是自己想表達(dá)的語音，而是一些不符合言語習(xí)慣和規(guī)則的音節(jié)、單詞或句子。包括語音性錯語、詞性錯語和新語錯語：指語句音韻變化很大，雜亂無章，造成他人理解困難雜亂語：為固定、重復(fù)、無表達(dá)隨意性的惰性言語刻板語：語法障礙：指患者不能將詞按照語法規(guī)則組織在一起，有失語法和錯語法兩種表現(xiàn)形式持續(xù)性言語：表現(xiàn)為重復(fù)同樣的音節(jié)、詞組、句子，可出現(xiàn)在各種口語形式中復(fù)述障礙：患者不能準(zhǔn)確復(fù)述他人說話的內(nèi)容閱讀理解障礙：患者不能默讀曾經(jīng)熟悉的文字，不明白其意義，但能朗讀正確朗讀障礙：患者雖能理解文字意義，不能正確朗讀形、音、義失讀：不能理解，也不能朗讀123453、閱讀障礙01完全性書寫障礙：無字形、不能抄寫，見于完全性失語03書寫惰性現(xiàn)象：書寫重復(fù)、輕重不等，見于失讀伴失寫02構(gòu)字障礙：出現(xiàn)筆畫缺漏或添加筆畫04象形寫字：不能書寫文字，而以畫圖代替寫字4、書寫障礙⑤寫字過多：句子中加入許多無關(guān)字詞⑥錯語書寫：句子中存在不正確代替的字或詞語，見于錯語⑦句法異常：句子出現(xiàn)異常的語法結(jié)構(gòu)，與口語的句法異常相應(yīng)⑧鏡像書寫：寫出來的字如鏡中所見的映像，在字體組織結(jié)構(gòu)上成相反位置關(guān)系（三）失語癥的評定方法05BDFACE波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE)：語癥診斷性測驗方法出語言各組成部分的功能，既可確定患者BDAE是目前英語國家應(yīng)用較為普遍的失由5個大項26個分測驗組成，能全面測失語癥嚴(yán)重程度，又可作出失語癥分類1、國外常用失語癥評定方法日本失語癥檢查法（SLTA）：01是日本失語癥研究會設(shè)計完成，由聽、說、02讀、寫、計算5個大項目組成，共包括26個分03測驗，按6級評分04在圖冊檢查設(shè)計上以多圖選一的形式，避05免患者對檢查內(nèi)容的熟悉，使檢查更加客觀06此法易于操柞，對訓(xùn)練有重要的指導(dǎo)作用0701漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(CRRCAE)：02是國內(nèi)比較常用的失語癥檢查方法之一03此檢查法包括了聽、復(fù)述、說、出聲讀、閱04讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計算9個大項目、0530個分測驗，采取6級評分標(biāo)準(zhǔn)，在患者的反06應(yīng)時間和言語提示方面都有比較嚴(yán)格的要求07還設(shè)定了中止標(biāo)準(zhǔn)，并對失語癥的言語癥狀08加以總結(jié)，對語言訓(xùn)練具有重要的指導(dǎo)意義2、國內(nèi)常用失語癥評定方法漢語失語成套測驗(ABC)：01由北京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)心理研究室編制而02成，已進行了標(biāo)準(zhǔn)化檢測03測驗內(nèi)容包括了自發(fā)談話、復(fù)述、命名、04理解、閱讀、書寫、結(jié)構(gòu)與視空間、運用05和計算9個項目，是國內(nèi)目前較常用的失06語癥檢查方法0701多采用波士頓診斷性失語癥檢02查中的失語癥嚴(yán)重程度分級表3、失語癥嚴(yán)重程度的評定構(gòu)音障礙是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器張力異常以及運動不協(xié)調(diào)等，產(chǎn)生發(fā)聲、質(zhì)性病變而引起發(fā)音器官的肌肉無力、肌發(fā)音、共鳴、韻律等言語運動控制障礙01030204三、構(gòu)音障礙的評定（一）概述01由于參與構(gòu)音的諸器官(肺、聲帶、軟02腭、舌、下頌、口唇)的神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)03的疾病所致運動功能障礙，即言語肌肉麻04痹，收縮力減弱和運動不協(xié)調(diào)所致的言語05障礙，一般分為6種類型1、運動性構(gòu)音障礙由于咽肌、軟腭癱瘓，呼氣力量不足，使輔01音發(fā)音無力以及舌下神經(jīng)、面神經(jīng)支配的舌、02唇肌肉活動受損而不能正確地發(fā)出聲母、韻母03表現(xiàn)為說話時鼻音過重，可聽見吸氣聲04發(fā)音時因鼻腔漏氣而使語句短促，音調(diào)低，05音量小和字音不清06伴發(fā)癥狀可有舌肌顫動與萎縮，舌肌與口唇07動作緩慢及軟腭上升不全造成吞咽困難，進食08易嗆和食物從鼻孔流出09口唇閉合能力差造成流涎10（1）弛緩型構(gòu)音障礙01由上運動神經(jīng)元損傷后構(gòu)音肌群的肌張02力增高及肌力減退所致說話緩慢費力，發(fā)03音不清，鼻音較重，音量控制差，語音語04調(diào)異常，舌交替運動減退，說話時唇、舌05運動差，軟腭抬高減退06常伴有吞咽困難（2）痙攣型構(gòu)音障礙因小腦或腦干內(nèi)傳導(dǎo)束病變所致構(gòu)音肌群運動范圍、運動方向的控制能力差表現(xiàn)為發(fā)音不清、含糊、不規(guī)則、重音過度或均等，語音語調(diào)差，字音常突然發(fā)出(爆發(fā)性言語)，聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當(dāng)(吟詩狀或分節(jié)性言語)言語速度減慢，說話時舌運動差，舌抬高和交替運動差，系構(gòu)音肌群的協(xié)調(diào)動作障礙所致（3）運動失調(diào)型構(gòu)音障礙系錐體外系病變所致，構(gòu)音肌群的不自主運動和肌張力改變，主要是構(gòu)音肌群強直造成發(fā)音低平，單調(diào)，甚至有顫音和口吃，語音語調(diào)差，言語速度加快，音量小，發(fā)聲時間縮短，舌抬高差，運動不恰當(dāng)伴有流涎（4）運動過少型構(gòu)音障礙由于錐體外系病變所致。如舞蹈病、肝01豆?fàn)詈俗冃?、腦癱等造成發(fā)音高低、長短、02快慢不一，可突然開始或中斷，類似運動03失調(diào)型構(gòu)音障礙，實為構(gòu)音肌不自主運動04造成05嗓音發(fā)啞緊張，言語緩慢06（5）運動過多型構(gòu)音障礙由上下運動神經(jīng)元病變造成，如多發(fā)性卒中，肌萎縮性側(cè)索硬化舌的運動、唇的運動以及語言、語調(diào)、語速均有異常，由于病變部位不同，可出現(xiàn)不同類型的混合型構(gòu)音障礙多發(fā)性硬化可有痙攣型與運動失調(diào)型構(gòu)音障礙腦外傷可有多種混合的構(gòu)音障礙（6）混合型構(gòu)音障礙01由于構(gòu)音器官的形態(tài)異常導(dǎo)致機能異常02而出現(xiàn)構(gòu)音障礙03造成構(gòu)音器官形態(tài)異常的原因有：04先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、05齒列咬合異常、外傷致構(gòu)音器官形態(tài)及功06能損傷、神經(jīng)疾患致構(gòu)音器官麻痹、先天07性腭咽閉合不全等08器質(zhì)性構(gòu)音障礙的代表是腭裂2、器質(zhì)性構(gòu)音障礙01錯誤構(gòu)音呈固定狀態(tài)，但找不到作為構(gòu)音障02礙的原因，即構(gòu)音器官無形態(tài)異常和運動功能03異常，聽力正常，語言發(fā)育已達(dá)4歲以上水平04功能性構(gòu)音障礙原因目前尚不十分清楚，可05能與語音的聽覺接受、辨別、認(rèn)知因素、獲得06構(gòu)音動作技能的運動因素、語言發(fā)育的某些因07素有關(guān)，大多病例通過構(gòu)音訓(xùn)練可以完全治愈3、功能性構(gòu)音障礙通過檢查，可以明確構(gòu)音障礙類型，找出構(gòu)音錯誤及構(gòu)音特點，對構(gòu)音障礙的訓(xùn)練有重要的指導(dǎo)作用（二）構(gòu)音障礙的評定01發(fā)音器官神經(jīng)反射、運動02功能及言語功能等方面1、評定內(nèi)容反射：通過詢問家屬和詳細(xì)觀察患者咳嗽反射、吞咽動作和流涎情況來判斷發(fā)音器官：觀察患者在靜坐時的呼吸情況，能否用嘴呼吸，說話時是否氣短；口唇在靜止?fàn)顟B(tài)時的位置，鼓腮、發(fā)音和說話時口唇動作是否有異常；頜、軟腭、喉和舌在靜止?fàn)顟B(tài)的位置和發(fā)音及說話時的動作是否異常言語：通過讀字、讀句及會話評定發(fā)音、語速和口腔動作是否異常2、評定方法構(gòu)音器官功能檢查：

①聽患者說話時的聲音特征

②觀察患者的面部如唇、舌、頜、腭、咽、喉部在安靜及說話時的運動情況以及呼吸狀態(tài)

③讓患者做各種言語肌肉的隨意運動以確定有無異常實驗室檢查：頻譜分析、肌電圖檢查、光纖腭咽喉內(nèi)鏡檢查、電視熒光放射照相術(shù)、氣體動力學(xué)檢查等01言語失用是一種言語運動性疾病，構(gòu)音器官本02身沒有肌肉麻痹、肌張力異常、失調(diào)、不隨意運03動等癥狀，但患者在語言表達(dá)時，隨意說話的能04力由于言語運動器官的位置擺放及按順序進行發(fā)05音的運動出現(xiàn)障礙而受到影響06其病因是由于腦損傷所致，大部分患者為單側(cè)07左大腦半球的損傷傷及第三額回08常常伴隨Broca失語出現(xiàn)，單獨出現(xiàn)的很少四、言語失用由于下頜、唇、舌、軟腭、咽喉、食道口括約肌或食道等部位功能受損所致的進食障礙，導(dǎo)致食物不能經(jīng)口運送到胃吞咽障礙患者易發(fā)生吸入性肺炎、窒息，脫水及營養(yǎng)不良，甚至危及生命五、吞咽障礙評定01篩查吞咽障礙是否存在02提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)03確定患者有無誤咽的危險因素04確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段05指導(dǎo)作業(yè)治療師及言語治療師康復(fù)訓(xùn)練（一）評定目的（二）評定內(nèi)容及方法01是最基本的評定方法。包括患者主觀上02吞咽異常的詳細(xì)描述，如吞咽困難持續(xù)時03間、頻度、加重和緩解的因素、癥狀、繼04發(fā)癥狀，相關(guān)的既往史和以前的吞咽檢查，05觀察胃管、氣管切開情況，目前的進食方06式及食物類型1、臨床檢查0102常采用Frenchay構(gòu)音障礙評定表中有關(guān)吞咽過程口腔肌肉活動功能項目進行評定唇的運動頜的位置軟腭運動喉的運動舌的運動2、口腔功能評定反復(fù)吞咽唾液測試：評定由吞咽反射誘發(fā)吞咽功能的方法?；颊咦?，