子宮肌瘤的現(xiàn)代診斷治療

子宮肌瘤的現(xiàn)代診斷治療四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科楊業(yè)洲0130歲以上婦女人群發(fā)生率：20~30%02相當(dāng)一部分的患者無(wú)癥狀，實(shí)際發(fā)生率可能更高03大多數(shù)患者無(wú)癥狀而不就診，臨床發(fā)生率沒(méi)有20%~30%女性最常見(jiàn)的良性腫瘤雌激素：01局部高濃度02PR、EGF、FGF、IGF、VEGF等升高03刺激Ⅰ型Ⅲ型膠原蛋白和甲狀旁腺相關(guān)肽的局部產(chǎn)生04發(fā)病機(jī)制孕激素體外實(shí)驗(yàn)和組織化學(xué)均提示孕激素促進(jìn)肌瘤組織有絲分裂高孕激素狀態(tài)下肌瘤體積增大發(fā)病機(jī)制癥狀就診：月經(jīng)過(guò)多不規(guī)則陰道流血腹部包塊尿頻、尿意不盡、便秘不孕體檢發(fā)現(xiàn)線索及診斷01婦科檢查03CT、MRI02B超：2D、3D、4D04HSG診斷01020304藥物：GnRHa、RU486手術(shù)：肌瘤挖出、子宮切除消融介入栓塞05高強(qiáng)度聚焦超聲現(xiàn)代治療方法月經(jīng)量多（以發(fā)生貧血為準(zhǔn)）且不愿手術(shù)的近絕經(jīng)婦女01合并癥嚴(yán)重的高?；颊?2拒絕手術(shù)者03嚴(yán)重貧血不愿輸血者04保留生育功能者05腔鏡手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備06藥物治療指征213月經(jīng)周期較30歲左右縮短3天以上月經(jīng)第2~4天血FSH≥20mIU/ml出現(xiàn)絕經(jīng)前癥候群者4B超發(fā)現(xiàn)卵巢最大徑線≤2cm，且雙側(cè)可測(cè)竇卵泡數(shù)量少于5個(gè)近絕經(jīng)狀態(tài)的判斷不能排除肌瘤惡變01粘膜下肌瘤02漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)03壓迫癥狀明顯04不能采用藥物治療情況01機(jī)理：02垂體失敏——卵巢去勢(shì)——低雌孕激素狀態(tài)03抑制肌瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡GnRHa常用藥物及劑量：達(dá)菲林：3.75mg達(dá)必佳：3.75mg諾雷德：3.6mg每月1次，連續(xù)3~6月GnRHa臨床療效：AFilicorin1983年首先報(bào)道，用藥15周后肌瘤體積縮?。?7.5%BStolg多中心研究結(jié)果：90%患者有效，肌瘤體積由86.6±101.3mm3縮小至38.5±63.5mm3CNakamara對(duì)平均年齡49.7±2.1歲的患者連續(xù)用藥16周后，停藥后34.6%患者絕經(jīng)，而同期對(duì)照組僅8.6%絕經(jīng)DGnRHa副作用及處理：01用藥初期約40%月經(jīng)量增加、月經(jīng)期延長(zhǎng)：加服止血藥或高效孕激素，避免在經(jīng)前或經(jīng)期用藥01圍絕經(jīng)期癥狀：2~3月后出現(xiàn)，出現(xiàn)后采用反向添加療法，使體內(nèi)雌激素水平保持在卵泡早期（20~50pg/ml——50~140pmol/L）01GnRHaRU486機(jī)理：抗孕激素抑制肌瘤生長(zhǎng)因子表達(dá)臨床療效：

Murphy1993年首次應(yīng)用，50mg/日，3月后肌瘤體積縮小50%以上目前研究結(jié)果顯示，10mg/日劑量與50mg/日相似。連續(xù)使用3~6月后，肌瘤體積縮小20~85%副作用：用藥期間出血：少，觀察；多，刮宮用藥6月后20~30%出現(xiàn)單純性子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)：嚴(yán)密觀察，使用時(shí)間控制在6月內(nèi)，必要時(shí)診斷性（徹底）刮宮子宮大：超過(guò)3月孕子宮01月經(jīng)多：已經(jīng)發(fā)生貧血02二便逼：排尿或排便困難03生長(zhǎng)速：疑惡變04粘膜下：影響生育05絕經(jīng)后子宮肌瘤不小反大06藥物治療無(wú)效07特殊部位：闊韌帶內(nèi)、子宮頸08合并其他盆腔占位性病變09手術(shù)指征01手術(shù)方式及主要指征02肌瘤挖出：強(qiáng)烈要求保留子宮或未生育者次全切：子宮頸檢查排除CIN全切：年齡及病變均無(wú)保留子宮必要一般指征：盆腔無(wú)粘連，排除附件腫瘤、特殊情況：大子宮時(shí)采用子宮對(duì)半剖開(kāi)、處理子宮大小小于3月孕子宮肌瘤挖出、瘤核粉碎、藥物預(yù)經(jīng)陰道子宮切除排除盆腔粘連宮頸肌瘤藥物預(yù)處理減少手術(shù)難度經(jīng)產(chǎn)婦女經(jīng)陰道肌瘤挖出P3P2P1全切次全切筋膜內(nèi)P4三角形經(jīng)腹子宮切除手術(shù)條件：肌瘤最大直徑<10cm肌瘤數(shù)量<10個(gè)排除惡性病變不靠近輸尿管或子宮血管肌瘤過(guò)大者可性藥物預(yù)處理腹腔鏡子宮肌瘤切除腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)

<15分，低難度；15~18分，中難度；≥18分，高難度項(xiàng)目特征分值項(xiàng)目特征分值位置漿膜下廣基0數(shù)量10

無(wú)基1≤32

肌壁間突向漿膜13~104

肌壁間3≥106

突向粘膜5囊形變無(wú)0粘膜下5有2

闊韌帶內(nèi)5內(nèi)異癥無(wú)0大小5~7cm1有18~10cm2腺肌病無(wú)0>10cm4有8

肌壁間碎石樣18術(shù)者嫻熟2包膜Ⅰ型1一般10Ⅱ型2生疏14無(wú)生育要求但強(qiáng)烈要求保留子宮大小為3~5cm數(shù)量少于5個(gè)步驟常規(guī)腹腔鏡穿刺活檢，排除惡性病變插入雙極電凝針開(kāi)功率70~120W仔細(xì)觀察肌瘤變化腹腔鏡下子宮肌瘤消融

輔助陰式(laparoscopicassitedvaginalhyterectomyLAVH)筋膜內(nèi)(classicalintrafascialsuperacervicalhyterectomyCISH)全切（laparoscopictotalhyterectomyLTH)次全切(laparoscopicsuperacervicalhyterectomyLSH)01020304腹腔鏡下子宮切除01粘膜下肌瘤，直徑≤5cm02肌壁間肌瘤突向?qū)m腔，表面肌層≤5mm03子宮腔深度≤12cm04子宮<10周孕大小05過(guò)大者可采用藥物預(yù)處理宮腔鏡子宮肌瘤切除宮頸肌瘤或脫入陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤01消毒后使用波長(zhǎng)1mm~1m（300~300MHz）微波電極將肌瘤蒂部環(huán)行凝固02微波治療直徑<5cm的單個(gè)肌瘤或直徑<3cm，個(gè)數(shù)少于3個(gè)的肌瘤月經(jīng)干凈3~7天進(jìn)行B超引導(dǎo)下準(zhǔn)確將射頻刀導(dǎo)入肌瘤中心評(píng)價(jià)：?jiǎn)未沃委熀苌購(gòu)氐紫?，無(wú)法獲得組織學(xué)證據(jù)，易損傷正常子宮肌組織，可發(fā)生子宮穿孔、腸管損傷，遠(yuǎn)期療效尚無(wú)強(qiáng)證據(jù)報(bào)道（目前多由小診所廣告描述）射頻治療前壁子宮肌瘤單個(gè)肌瘤，直徑在4~6cm腹壁較薄無(wú)生育要求無(wú)盆腔手術(shù)史肌瘤血供不豐富聚焦超聲治療DSA下股動(dòng)脈插管，將外鞘固定后，內(nèi)管竟髂外折向髂內(nèi)轉(zhuǎn)入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿微?；蚓垡蚁┐?PVA）栓塞子宮動(dòng)脈1臨床療效：總有效率為90%，肌瘤幾子宮體積平均縮小40~60%2目前僅用于無(wú)生育要求，月經(jīng)量多的5cm以內(nèi)的小肌瘤患者3子宮動(dòng)脈栓塞MR三維成像，定位并制訂治療計(jì)劃，超聲能量聚焦在所需容積內(nèi)，聚焦能量有MR熱成像所指導(dǎo)和控制01022004年FDA批準(zhǔn)用于肌瘤體積在150cm3以內(nèi)，絕靜前期有癥狀而無(wú)生育要求者磁共振指導(dǎo)下的聚焦超聲治療子宮切除時(shí)卵巢去留切除卵巢可預(yù)防發(fā)生卵巢癌？NO?。ūＡ粽撸?0/10504—1.4%，同年齡組1.9%)切除卵巢者圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率高于保留至少一側(cè)附件者？YES！目前觀點(diǎn)：50歲之前的未絕經(jīng)婦女的正常卵巢，原則上應(yīng)予以保留50歲以上者，說(shuō)明去留利弊，綜合患者意愿、精神、經(jīng)濟(jì)和全身健康狀態(tài)考慮決定，術(shù)中對(duì)卵巢仔細(xì)探查絕經(jīng)5年以上，原則上切除卵巢1卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈吻合類(lèi)型：2卵巢門(mén)附近吻合，以同等量血液供應(yīng)卵巢：72.5%3分成4支，形成攀狀以同等血液供應(yīng)卵巢：13.7%6子宮切除后卵巢血液供應(yīng)減少50%！5卵巢動(dòng)脈在輸卵管子宮端與子宮動(dòng)脈直接吻合，卵巢血液主要有卵巢動(dòng)脈供應(yīng)：3.8%4子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈的一個(gè)小側(cè)支吻合，但以卵巢動(dòng)脈為主供應(yīng)卵巢血液：10%子宮切除對(duì)卵巢功能影響子宮切除者卵巢衰竭年齡比自然絕經(jīng)年齡提前4年（Sidle,1987）01小于45歲單純切除子宮，30%在2年內(nèi)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，4年增至50%（Waston）021600人：197未手術(shù)者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的平均年齡：46.87±4.22歲；切除子宮者293例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的平均年齡：44.64±4.31歲（鄧成燕）03子宮切除對(duì)卵巢功能影響合并妊娠的處理早期妊娠：黃體酮或hCG保胎中期妊娠：嚴(yán)密觀察晚期妊娠：嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，按先兆早產(chǎn)處理原則處理剖宮產(chǎn)時(shí)：肌瘤挖出，10cm以上或子宮頸或闊韌帶或子宮角部部位的肌瘤應(yīng)考慮子宮切除產(chǎn)褥期：嚴(yán)密隨訪，6月后子宮仍大于2月孕，建議手術(shù)紅色變性：臥床休息，使用止痛藥。但子宮肌瘤直徑>10cm，癥狀嚴(yán)重，藥物止痛無(wú)效，出現(xiàn)腹膜刺激征象，靠近胎盤(pán)，可考慮手術(shù)挖出漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)：短期休息、抗感染等保守治療，無(wú)效，手術(shù)影響妊娠：解