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文檔簡介

泌尿外科手術的麻醉唐麗華特點手術量大患者年齡跨度大,高齡居多,患者并發(fā)癥多,常伴腎功損害特殊體位常用灌洗液經尿道手術(TUR)的麻醉經尿道手術包括經尿道膀胱鏡檢查、經尿道前列腺切除術(TURP)、經尿道膀胱腫瘤電灼術(TURBT)等。神經支配:尿道、前列腺、膀胱頸S2-S3膀胱是T10-T12

肝:胸1~3脾:胸2~4膈肌腹側面:胸10~12肋骨膜(11、12肋):胸10~12腎:胸10~腰2輸尿管:胸11~腰12腹膜:胸11~腰2卵巢、輸尿管:胸10膀胱體部:胸11~腰2膀胱頸部:骶2~4前列腺:胸10~11,骶2~4睪丸:胸10,骶2~4精索:胸10直腸:骶2~4子宮體:胸10~腰2子宮頸:骶2~4手術部位阻滯范圍手術部位阻滯范圍腎胸5~腰2

輸尿管上部:胸5~腰2

下部:胸10~骶4膀胱胸10~骶4

前列腺胸10~骶4

睪丸胸10~骶4

(一)經尿道手術的特點和要求病人:高齡,合并高血壓、心血管病。膀胱內大量灌洗,失血量較難估計,灌洗液有進入血循環(huán)的可能。截石位對呼吸、循環(huán)的影響。

(二)術中并發(fā)癥血流動力方面:面過高(超T10)時,會引起低血壓。時,下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收,使回心血量增加,雖有手術失血,但未必即時反映于血壓的改變。改為平臥位,回心血突然減少,血壓(顯著)下降。壓下降:手術結束前補足血容量;放平下肢時動作應輕巧;必要時加快輸液。給小量血管活性藥。低血鈉癥及水中毒:手術(易于)損傷后尿道而致靜脈竇開放,或因手術(電灼)損傷,創(chuàng)面血管開放以致大量(低滲)灌洗液被吸收。循環(huán)容量增加,心臟負擔加重;細胞外液被稀釋;低滲而致溶血、凝血障礙?,F(xiàn):高、脈壓增寬、心率減緩。:意識障礙、煩躁不安、昏沉、惡心、昏迷、驚厥、休克。避免使用低滲液灌洗(可使用3%-5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸);灌洗液瓶的高度不應超過手術臺1m(距病人60cm);盡量縮短手術時間。快速利尿;利尿藥(如速尿等)作用不明顯時,可人以高滲(3%)的氯化鈉灌注。膀胱穿孔:偶見于經尿道前列腺切除時(膀胱頸部損傷),灌洗液進入腹腔。現(xiàn):血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。立即引流。膀胱痙攣(術后):靜注小量苯二氮卓類藥,肌注東莨菪堿,PCEA(三)麻醉阻滯上:L1-2穿刺,向頭置管,平面達T10即可。添加標題01下腔阻滯:重比重丁哌卡因10-15mg.添加標題02吼罩或氣管插管添加標題03TURP綜合征液體過負荷(>2L)和低鈉血癥并存,包括肺水腫、腦水腫和低血鈉一般,灌洗液吸收20ml/min,平均吸收總量1-1.5L,也有多達4-5L癥狀和體征:血納急速降至120mmol/l低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質紊亂液體過負荷

充血性心衰

肺水腫

低血壓單擊此處添加小標題取決因素:灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm,<100cm單擊此處添加小標題靜脈壓-低血容量或低血壓更易吸收單擊此處添加小標題失血量大-意味有大量靜脈開放單擊此處添加小標題手術時間>1h或前列腺>50g單擊此處添加小標題心衰未控制好或低鈉血癥更易發(fā)生治療:依賴早期診斷原則-排除過多的水,防止低氧和組織灌注不良方法-限制液體,袢利尿劑高張鹽(3%NaCL),糾鈉至125~130mmol/L小劑量苯二氮卓控制驚厥03糾鈉速率,第一個24h不應超過12mmol/L。02如70kg男性含水量約為體重的60%,故為70×0.6×2=84ml01每升高1mmol/LNa+,需要3%NaCL的量:身體含水量×2。04高張鹽滴速應小于100ml/h。TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經反射(閉孔肌痙攣):閉孔神經靠近膀胱側壁走行,當它直接被電流刺激,會發(fā)生閉孔肌痙攣,引起腿內收,影響手術操作,增加膀胱穿孔、出血的風險。PARTONE

二、腎切除術的麻醉體位:側臥折刀式。麻醉方法:1、蛛網膜下腔阻滯:適用于粘連不多、手術較簡單、時間不長的手術。阻滯:適用于時間較長的手術(于T9-10或T10-11穿刺)。適用于半腎切除術及其它較復雜的手術。(三)麻醉管理

降:易發(fā)生于阻滯麻醉時,可適量靜脈注射血管活性藥。重者有發(fā)生撕破胸膜的危險。術中及時發(fā)現(xiàn)者,用面罩加壓輔助呼吸,待撕破胸膜縫好,無漏氣后,再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時,術中不易發(fā)現(xiàn)手術氣胸,宜術后加強觀察,如有術后呼吸困難者,應及時攝胸片。液:宜開放上肢靜脈,以免手術意外損傷腔靜脈時輸血困難。

右腎細胞癌:5%-10%可侵入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。

三、回腸膀胱成型術的麻醉特點:手術時間長(6-8小時)、滲血多(盆腔靜脈叢)、體液丟失多、(阻滯)麻醉范圍廣。空氣栓塞。保溫。體質差者宜分期手術。次完成手術:膜外阻滯:T11-12向頭、L3-4向骶置管。盆腔內操作時經下管注藥,于腹部損傷時經上管注藥。適于用硬膜外阻滯的病人,可選用全身麻醉。經腹前列腺切除術大量失血保溫腔鏡手術手術時間長,二氧化碳蓄積,酸血癥,酸中毒。特別注意:1、泌尿系多位于腹膜后,二氧化

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