內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病

內(nèi)科學(xué)（第二部份）呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）01概念：一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等。02慢性阻塞性肺疾病—呼出阻力增加、呼氣性呼吸困難。0301以支氣管粘膜、粘膜下增生為主的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)--咳、痰、喘，>3m/年,>2y概念：02急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。緩解期加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。治療要點(diǎn)慢性支氣管炎急性發(fā)作期：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個(gè)月以上者。臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個(gè)月以上者。分期分型：單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔彈性減退，過度膨脹，肺容積增大，稱為肺氣腫。臨床表現(xiàn)在原發(fā)病癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難：由勞力性氣促→平地活動(dòng)氣促→靜息時(shí)氣促。12肺氣腫肺氣腫分型：氣腫型肺氣腫（A型，PP型紅喘型）

-多見于：明顯瘦弱體形和老年人。

-臨床特征：

起病隱匿，病程漫長，咳嗽咳痰較輕，呼吸困難明

顯，多呈持續(xù)性。桶狀胸明顯。

支氣管炎型肺氣腫（B型，BB型紫腫型）

-多見于：肥胖體形，年齡較輕。

-臨床特征：咳嗽咳痰較重，咳粘液膿性痰，量多。桶狀胸不明顯，濕啰音密布。較早發(fā)生呼衰和心衰。混合型：上述兩種同時(shí)存在。支氣管哮喘支氣管哮喘（簡稱哮喘），是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。?2受體激動(dòng)劑(沙美特羅)茶堿類藥物(氨茶堿)抗膽堿藥(溴化異丙托品)支氣管舒張劑:緩解氣道阻塞癥狀01糖皮質(zhì)激素(丙酸氟替卡松)白三烯受體拮抗劑孟魯司特色甘酸鈉抗氣道炎癥藥物:抑制及預(yù)防氣道炎癥的發(fā)展02支氣管哮喘規(guī)范化治療.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，癥狀緩解后改口服.持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或+抗膽堿藥.靜脈滴注氨茶堿+白三烯受體拮抗劑急性發(fā)作的重度哮喘支氣管哮喘規(guī)范化治療呼吸困難定義：指呼吸時(shí)有一種異常的不舒適感,病人主觀上感到空氣不足,呼吸費(fèi)力.客觀上可有呼吸節(jié)律，頻率的改變及輔助呼吸肌與呼吸運(yùn)動(dòng)等異常。最常見的三種類型：1、吸氣性呼吸困難，與大氣道狹窄梗阻有關(guān)。重者出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。并伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。見于氣管異物，喉頭水腫。2、呼氣性呼吸困難：下AW痙攣、狹窄，肺組織彈性減弱。表現(xiàn)：呼吸費(fèi)力，呼氣相延長伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn)。常見于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫。3、混合性呼吸困難：呼吸淺快，因R面積減少所致。見于重癥肺炎，肺纖維化，肺不張，氣胸，胸腔積液等。

血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物

-----皮膚、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等皮膚較薄色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位發(fā)紺中心性發(fā)紺：由于心、肺疾病致動(dòng)脈血氧飽和度降低引起混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存，多見于全心衰周圍性發(fā)紺指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺發(fā)紺的類型慢性肺原心臟病是由于支氣管肺組織、肺血管、或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。肺炎肺炎是指由多種病因所致的肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細(xì)菌感染最為常見，臨床上表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。肺炎01按病因分類細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎其他病原體肺炎真菌性肺炎其它非感染因素02按解剖部位分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎03感染來源分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎內(nèi)分泌代謝疾病糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加(1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷1型糖尿病免疫介導(dǎo)特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物和化學(xué)品所致糖尿病感染所致其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病(GDM)糖尿病的分型(WHO，1999)飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%01蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15%～20%03限制飲酒量，不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日05膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%-60%，每日進(jìn)三餐,碳水化合物均勻分配02食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人04戒煙06飲食治療在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑2型糖尿病患者1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療胰島素的起始治療對(duì)新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生主要癥狀：煩渴、多尿、夜尿增多；體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣0201糖尿病酮癥酸中毒血糖明顯升高代謝性酸中毒尿糖及尿酮體陽性實(shí)驗(yàn)室檢查大量補(bǔ)液胰島素控制血糖糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂對(duì)癥處理處理誘發(fā)因素治療原則主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重脫水，進(jìn)行性意識(shí)障礙、神經(jīng)精神等癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽性，無明顯酮癥治療原則：應(yīng)積極搶救，大量補(bǔ)液，用胰島素控制高血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，處理誘發(fā)因素大多發(fā)生在老年2型糖尿病，死亡率高糖尿病非酮癥性高滲綜合征低血糖糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)交感神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等)中樞神經(jīng)癥狀(如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷)老年患者發(fā)生可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀微血管病變2型糖尿病的慢性并發(fā)癥腎病（蛋白尿）視網(wǎng)膜?。ㄊ鳎?/p>

大血管病變?nèi)毖孕呐K病（心肌梗死）腦動(dòng)脈硬化（中風(fēng)）末梢血管病變(足壞疽)神經(jīng)病變（手腳麻木）甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。病因分類：甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢12是自身免疫性甲狀腺病的一種臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病簡稱GD）彌漫性毒性甲狀腺腫GD的治療甲狀腺藥物治療：

-甲亢的基礎(chǔ)治療

-單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常

-復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果

-目前主要藥物：甲巰咪唑；卡比馬唑；丙基硫氧嘧啶

放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療第一部分消化系統(tǒng)疾病胃食管反流病胃食管反流病是指胃是十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的燒心、反酸等癥狀和咽喉、氣道等食管以外組織的損害。病因和發(fā)病機(jī)制

一、抗反流機(jī)制減低1、食管抗反流屏障減弱2、食管對(duì)反流物質(zhì)清除能力下降3、食管粘膜的屏障功能下降二、反流物對(duì)食管粘膜的破壞作用三、食管以外的組織損害臨床表現(xiàn)一、燒心和反酸二、吞咽疼痛和吞咽困難三、其他胃炎是指各種病因引起的胃粘膜炎癥1胃炎分為：2急性胃炎3慢性胃炎 慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎慢性肥厚性胃炎4胃炎多種有害因子作用于胃粘膜的結(jié)果：幽門螺桿菌感染(Hp)暴飲暴食、酗酒、抽煙、化學(xué)藥品(水楊酸類等)自身免疫性胃炎：少于慢性胃炎的10%01慢性胃炎的病因02慢性胃炎53%～95%01胃潰瘍病60%～100%，平均84%02十二指腸潰瘍90%～100%，平均95%03胃癌43%～78%04胃淋巴瘤（尤其是MALT）90%以上05幽門螺桿菌在各種胃病中的檢出率消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍病，由于潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。病因和發(fā)病機(jī)制胃酸分泌過多幽門螺桿菌感染胃粘膜保護(hù)作用減弱其他：藥物因素、胃排空延緩和膽汁反流、遺傳因素、環(huán)境因素和精神因素等消化性潰瘍消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)長期性整個(gè)病程平均6～7年周期性發(fā)作緩解交替，以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。律性胃潰瘍：進(jìn)食疼痛舒適十二指腸潰瘍進(jìn)食舒適疼痛消化性潰瘍的治療一般治療：生活、飲食、鎮(zhèn)靜、避免應(yīng)用致潰瘍藥物藥物治療

-根除HP的三聯(lián)療法：

-中和胃酸及抑制胃酸分泌1、抗酸藥:氫氧化鋁2、抑制胃酸分泌：西米替丁400mgBid雷尼替丁150mgBid奧美拉唑20mg

-保護(hù)胃粘膜手術(shù)治療:限于少數(shù)有并發(fā)癥者PPI和膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d克拉霉素500～1000mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1000～2000mg/d枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d甲硝唑800mg/d選擇一種選擇兩種上述劑量分2次服，療程7天第二部分腎臟疾病腎炎綜合征:蛋白尿、血尿、高血壓為特點(diǎn)腎病綜合征:大量蛋白尿(≥3.5g/d);低白蛋白血癥(≤30g/L);高度水腫;高脂血癥，其中1、2兩項(xiàng)為診斷必需尿頻感染綜合征：尿路刺激征，可伴有膿尿及菌尿。隱匿性腎炎綜合征腎臟疾病常見綜合征腎臟疾病的評(píng)估估計(jì)疾病的病程：急性、慢性。尿液檢查

-尿量異常：多尿：每日尿量>2500ml

少尿：每日尿量<400ml（與尿潴留鑒別）無尿：每日尿量<100ml

夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持續(xù)超過750ml-蛋白尿:

每日尿蛋白量持續(xù)>150mg。尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。微量白蛋白尿：24小時(shí)尿白蛋白排泄30-300mg/d；大量蛋白尿：每日尿蛋白>3.5g/1.73m2-血尿：肉眼血尿、鏡下血尿-

管型尿：尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

-白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿腎功能檢查：血漿尿素氮肌酐內(nèi)生肌酐清除率01小管功能檢查：血、尿滲透壓；血、尿電解質(zhì)等01影像學(xué)檢查01腎臟疾病的評(píng)估2三杯試驗(yàn)5KUB+IVU3伴隨癥狀6膀胱鏡1尿紅細(xì)胞形態(tài)