蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療進(jìn)展

蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展動(dòng)脈瘤（先天性，獲得性）腦血管發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦出血過(guò)敏性紫癜腦腫瘤腦靜脈血栓形成出血性疾病中毒感染血管病（膠原血管病，風(fēng)濕熱）自發(fā)性（非外傷性）:SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）01顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因（80％）。03另有10～20％的患者到急診室時(shí)呈昏迷狀態(tài)或需要輔助呼吸。021/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死；其中40％見于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬(wàn)人/年/10萬(wàn)人/年5~19.4/10萬(wàn)人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬(wàn)人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。0102030405顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計(jì)5％的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動(dòng)脈瘤17％4mm以上的動(dòng)脈瘤不足4％MRI資料：110名家系成員中11具有16個(gè)未破動(dòng)脈瘤。壹致死率：24h內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過(guò)50％。肆致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，其生活質(zhì)量絕對(duì)達(dá)不到破裂前的水平。叁SAH頭3個(gè)月內(nèi)死亡在45％～49％貳在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68％。囊狀動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán)大約85％；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖，小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處，12％～31％的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。010203040506動(dòng)脈瘤的組織學(xué)：1囊狀動(dòng)脈瘤，2細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，3外傷性動(dòng)脈瘤，4夾層動(dòng)脈瘤，5腫瘤性動(dòng)脈瘤，6動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長(zhǎng)段膨脹）。7囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤。8腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀?yuàn)A層2017小型:直徑在10mm內(nèi)012018中型:直徑為10～20mm022019大型:直徑在2mm以上032020巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過(guò)25mm042021真性052022假性06腦動(dòng)脈瘤的分型

01先天性

02后天性腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因先天性中膜缺損學(xué)說(shuō)；內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說(shuō)；血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)；血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說(shuō)，等等；目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。腦動(dòng)脈瘤的成因01腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。02影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣。腦動(dòng)脈瘤的病理生理SAH占整個(gè)卒中的5％～10％01頭痛、嘔吐、腦膜刺激征02腰椎穿刺呈血性03蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害04大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動(dòng)性壓迫05玻璃體膜下片狀出血06臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹；后交通動(dòng)脈瘤超過(guò)7mm時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；警覺性滲漏。動(dòng)脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀HuntandHess分級(jí)010級(jí)患者無(wú)癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤；021級(jí)輕度頭痛，頸部抵抗；032級(jí)嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；043級(jí)2級(jí)＋輕度意識(shí)損害，局灶神經(jīng)功能缺失054級(jí)3級(jí)＋昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失065級(jí)昏迷07WFNSGlasgow評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失Ⅰ15無(wú)Ⅱ14～13無(wú)Ⅲ14～13有Ⅳ12～7有或無(wú)Ⅴ6～3有或無(wú)

世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CT/CTAMRI/MRADSA最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn)腰椎穿刺腦動(dòng)脈瘤的診斷方式孤立性中腦周圍SAH3天內(nèi)SAH的CT平掃所見：3天內(nèi)SAH的CT平掃所見：

蛛網(wǎng)膜下腔積血85％～90％局限性、薄層積血局限性、厚層積血彌散性薄層積血彌散性厚層積血腦室內(nèi)積血15％～20％腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血15％～20％硬膜下積血1％～2％腦積水10％～20％占位效應(yīng)5％～8％缺血性病變1％～2％動(dòng)脈瘤5％正常5％～10％CT腦掃描分級(jí)等級(jí)SAH腦室內(nèi)積血

0無(wú)無(wú)

1薄層雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú)

2薄層雙側(cè)側(cè)腦室均有

3厚層雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú)

4厚層雙側(cè)側(cè)腦室均有MR影像大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。01SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：02入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷）03SAH的間隔時(shí)間（<3天）04年齡（>65歲）05有過(guò)出血或沒有認(rèn)識(shí)到警覺性滲漏06入院時(shí)有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征07伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：01低鈉血癥或低血容量02CT腦掃描異常03局限性、厚層或彌散性SAH04腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血05占位效應(yīng)06腦積水07復(fù)查CT又有出血的證據(jù)（再出血）08血管造影有血管痙攣09TCD血流速度明顯增快（血管痙攣）10位于大腦前動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤11巨大動(dòng)脈瘤（25mm以上）12腦動(dòng)脈瘤性SAH的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；腦室內(nèi)積血；腦水腫；腦積水（急性、亞急性、慢性）；血管痙攣－缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)：高血壓/低血壓；心肌梗死；心律失常；充血性心衰；神經(jīng)源性肺水腫；ARDS;肺不張；肺炎；胃腸道出血；貧血；靜脈血栓栓塞；出血性疾??；低鈉血癥/高鈉血癥；低鉀血癥。SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：01再出血02血管痙攣－腦缺血03亞急性腦積水04癇性發(fā)作05低鈉血癥06低鈣血癥072017SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：012018低血壓022019缺氧032020高血糖/低血糖042021藥物影響052022內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）061治療出血本身對(duì)腦部造成的原發(fā)性損傷；采取必要的、相關(guān)的一般支持療法；2預(yù)防出血帶來(lái)的繼發(fā)效應(yīng)：3腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失，4腦積水治療導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤。SAH的治療策略01由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過(guò)去的一些觀點(diǎn)和治療方法正在逐漸被廢棄：05破裂動(dòng)脈瘤的延長(zhǎng)夾閉；03舌下含心痛定；02抗纖溶藥物；04低鈉血癥的限制液體；硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。06NICU-NSICU血壓：收縮壓<180mmHg平均動(dòng)脈100~120mmHg0102動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：緊急治療（氣道支持；吸氧；輔助通氣；維持靜脈通路）其它緊急治療：密切觀察（心臟監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)護(hù)）絕對(duì)臥床限制探視（輕吸痰，小心導(dǎo)尿）穿彈力襪靜脈補(bǔ)充多種維生素清醒患者：軟食、高纖維性飲食昏迷患者：鼻飼潤(rùn)便劑動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：制酸劑：硫糖鋁對(duì)癥治療止痛藥（可待因，度冷丁）再出血（氨基己酸/止血芳酸？、外科夾閉、血管內(nèi)介入填塞）躁動(dòng)不安（短效苯二氮卓類或巴比妥類）惡心/嘔吐（制吐藥）動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：01癇性發(fā)作（苯妥英鈉、苯巴比妥）02心律失常（心得安、美托洛爾、鈣通道阻03滯劑）04神經(jīng)源性肺水腫（多巴酚丁胺）05低鈉血癥（補(bǔ)液、避免利尿劑等）06顱內(nèi)壓增高07血管痙攣（3H療法，尼莫地平,60mg,q4h,21d）08應(yīng)用電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動(dòng)脈瘤微支架和螺旋圈的放置關(guān)系01年齡大；02全身一般狀況較差；03后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；04顱底深部的動(dòng)脈瘤介入治療的適應(yīng)證：采取介入或手術(shù)治療？需要神經(jīng)外科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU聯(lián)合評(píng)估前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后床突旁段動(dòng)脈瘤栓塞前后231介入治療與開顱夾閉手術(shù)相輔相成基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，介入容易；MCA三根分叉部位的動(dòng)脈瘤：手術(shù)容易，介入難。盡管介入治療有了很大的進(jìn)展，對(duì)巨大的動(dòng)脈瘤和解剖位置復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)采取開顱和顯微外科夾閉手術(shù)。效果確切而持久。動(dòng)脈瘤>8～10mm瘤頸寬>4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤頂>0.5）外科手術(shù)的適應(yīng)證：伴有大的腦實(shí)質(zhì)血腫；從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動(dòng)脈分支；動(dòng)脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；1未破裂動(dòng)脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療3在腦健康檢查中未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為5％；2CT、CTA、MRI、MRA、DSA4未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年0.5～2％5是否破裂與危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈瘤的大小和位置有關(guān)無(wú)SAH史，動(dòng)脈瘤<10mm，每年破裂率<0.05%；01010203040506有SAH史，動(dòng)脈瘤<10mm，每年破裂率<0.5%；有無(wú)SAH史，動(dòng)脈瘤>10mm，每年破裂率<1%；25mm以上巨大動(dòng)脈瘤第一年的破裂率為6％；動(dòng)脈瘤的大小和位置是預(yù)測(cè)破裂的獨(dú)立因素。NEngJMed1998;339：1125-330203040506

無(wú)SAH史，腦動(dòng)脈瘤5年累計(jì)破裂率

<7mm7~12mm13~24mm>25mm頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈0%2.6%14.5%40%大腦中動(dòng)脈后循環(huán)后交通動(dòng)脈2.5%14.5%18.4%50%Lancet2003;362:103-110動(dòng)脈瘤破裂的幾率<0.5%（年）。外科或介入治療的致死致殘率約5％。大規(guī)模篩查一級(jí)親屬（父母、同胞、子女）可達(dá)7％?！澳X內(nèi)定時(shí)炸彈”的病人－每年復(fù)查－焦慮家族中動(dòng)脈瘤的篩查是一復(fù)雜、未解決的問(wèn)題。對(duì)高危人群進(jìn)行篩查：常染色體顯性多囊性腎病MRA追蹤觀察：中或大的動(dòng)脈瘤（>9mm）；或者葉狀動(dòng)脈瘤。010203040506070809動(dòng)脈瘤破裂的