路易體癡呆臨床診斷與鑒別

路易體癡呆臨床診斷及鑒別

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)路易體癡呆以女性多見(jiàn)，50－85歲之間，平均病程約為6年。01FrederichHLewy1912年發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體02Tretiakoff1919年將路易體與PD的臨床癥狀及黑質(zhì)神經(jīng)元變性聯(lián)系在一起。03Okazaki1961首次報(bào)道兩個(gè)癡呆病人的腦干及新皮層彌漫性路易體存在。04目前認(rèn)為路易體癡呆是癡呆常見(jiàn)原因之一。05發(fā)病機(jī)制基底節(jié)多巴胺、殼核的酪氨酸羥化酶水平等大大減低，多巴胺受體異常，殼核5-HT、去甲腎上腺素濃度也明顯減低.由于DLB病人存在紋狀體內(nèi)單胺能神經(jīng)遞質(zhì)減少及多巴胺受體異常等特點(diǎn)，所以對(duì)有多巴胺阻滯作用的藥物如抗精神病藥可使病情加重。路易體癡呆

12“單純”的路易體癡呆，在皮層及皮層下結(jié)構(gòu)均可以看見(jiàn)路易體；“普通”的路易體癡呆，除了路易體之外還存在有神經(jīng)纖維纏結(jié)及老年斑。神經(jīng)病理：普通型，癡呆是主要的特點(diǎn)單純型，最初帕金森樣癥狀更為突出一些。神經(jīng)心理學(xué)異常。精神異常。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)

DLB的認(rèn)知功能障礙呈波動(dòng)性，1重時(shí)對(duì)外界環(huán)境的警覺(jué)性下降，甚至?xí)霈F(xiàn)短暫意識(shí)模糊。3輕時(shí)注意力、記憶力、警覺(jué)程度輕度減退，2認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)是以注意力、視空間、結(jié)構(gòu)能力、詞語(yǔ)流暢性等方面差較為突出。4波動(dòng)性認(rèn)知功能損害臨床表現(xiàn)

帕金森病樣表現(xiàn)有錐體外系癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩等，震顫則較少。其錐體外系癥狀與智能障礙出現(xiàn)的先后可不同，年齡較大者幾乎同時(shí)出現(xiàn)。以錐體外系癥狀起病的病人，在錐體外系癥狀出現(xiàn)的12個(gè)月內(nèi)發(fā)生癡呆則應(yīng)首先考慮可能是DLB，如出現(xiàn)其它DLB的核心癥狀則更支持。以視幻覺(jué)為突出表現(xiàn)的精神癥狀精神癥狀，如幻覺(jué)、妄想、異常行為等，其中視幻覺(jué)是最常見(jiàn)的。DLB病人能詳細(xì)、生動(dòng)、系統(tǒng)地描述視覺(jué)幻象，而AD、VD病人常因遺忘、虛構(gòu)使幻覺(jué)描述不能詳細(xì)。也可出現(xiàn)嗅幻覺(jué)、聽(tīng)幻覺(jué)、觸幻覺(jué)、妄想、抑郁等。對(duì)抗精神病藥的反應(yīng)臨床上常應(yīng)用抗精神病藥的DLB病人表現(xiàn)為更普遍、更嚴(yán)重的反應(yīng)，包括嗜睡、錐體外系癥狀加重、認(rèn)知功能迅速下降、譫妄等，副作用的發(fā)生與使用的抗精神病藥劑量、種類無(wú)關(guān)，與病人的性別、年齡、疾病嚴(yán)重也無(wú)關(guān)。副作用的發(fā)生多在用藥后2周內(nèi)，而AD病人的副作用多在用藥6—12個(gè)月后出現(xiàn)，且程度較輕。(1)進(jìn)行性認(rèn)知功能下降影響正常的社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)是診斷DLB的核心特征。雖然記憶力障礙在發(fā)病早期不是必需的，但如果呈進(jìn)行性加重則是DLB的證據(jù)。注意力、額葉皮層下技能、視空間能力減退尤其明顯。(2)同時(shí)具備以下核心特征的兩個(gè)則為很可能DLB，只具備——個(gè)為可能DLB：

a)認(rèn)知功能如注意力、警覺(jué)程度等下降呈波動(dòng)性. b)反復(fù)出現(xiàn)典型視幻覺(jué)。

c)具有帕金森病樣運(yùn)動(dòng)障礙特征。(3)有以下特征則支持本診斷：

a)反復(fù)跌倒。b)暈厥。

c)短暫意識(shí)障礙。d)對(duì)抗精神病藥過(guò)度敏感。

e)妄想。f)其它形式的幻覺(jué)。(4)存在以下情況不支持本診斷：

a)卒中，有局灶性神經(jīng)癥狀或影像學(xué)證據(jù)。

b)有能夠解釋這些臨床特點(diǎn)的其它疾病。Progressivecognitivedecline(affectfunction)

frontalsubcortialorvisualdysfunctionmaybeprominent

Corefeatures(probable(2of3);possible(1of3))

fluctuationsincognition:attentionandalertness

visualhallucations:recurrent,well-formed,detailed

Parkinsonism:spontaneousmotoricfeaturesSupportivefeatures

falling,syncope,LOC,neurolepticsensitivity,delusions,

hallucinatoryexperiences.Exclusionaryfeatures

strokes(clinicalorimaged)otherbraindisorders1腦電圖基本節(jié)律慢化較AD更重，可有短暫的顳葉、額葉爆發(fā)活動(dòng)。睡眠腦電圖快速眼動(dòng)期異常2PET表現(xiàn)為顳—頂—枕聯(lián)合皮質(zhì)的低代謝，枕部代謝減低程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于AD。(DLB的視空間障礙、視幻覺(jué)可能與顳、頂、枕葉功能障礙有關(guān)。）3CT、核磁共振(MRl)可見(jiàn)有廣泛性腦萎縮輔助檢查鑒別診斷其它帕金森疊加綜合征：進(jìn)行性核上性麻痹皮層底節(jié)變性多系統(tǒng)萎縮帕金森－癡呆－肌萎縮側(cè)索硬化綜合征特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、震顫、步態(tài)異常，與原發(fā)性帕金森病相比，進(jìn)展較快，對(duì)抗帕金森病藥物治療反應(yīng)不良。患病率1.38/100，000。男性多于女性。多起病于50-60歲之間。核上性眼肌麻痹是特征性臨床表現(xiàn)之一；頸肌過(guò)伸、向后跌倒是重要體征；多數(shù)病人有精神障礙、癡呆；可有錐體束征、假性球麻痹或人格改變，言語(yǔ)重復(fù)。預(yù)后多種神經(jīng)遞質(zhì)包括膽堿能、腎上腺素能及多巴胺系統(tǒng)均受累。主要病理變化：黑質(zhì)、下丘腦、蒼白球、頂蓋前區(qū),上丘等神經(jīng)元脫失、膠質(zhì)增生、神經(jīng)纖維纏結(jié)形成。多系統(tǒng)萎縮STEP1STEP2STEP3STEP41900年Dejerine與Thomas首先報(bào)道進(jìn)行性小腦功能異常，同時(shí)有帕金森樣癥狀，OPCA。1960年Eecken,Adams,Bogaert報(bào)道黑質(zhì)尾狀核及殼核變性的病人為紋狀體變性SND。1960年Shy及Drager報(bào)道SDS，表現(xiàn)為體位性低血壓、帕金森樣癥狀的表現(xiàn)。1969年,Graham及Oppenheimer提出了多系統(tǒng)萎縮的概念MSA。臨床表現(xiàn)：MSA－P，MSA－C隱襲起病，緩慢進(jìn)展，男性多見(jiàn)。小腦功能異常自主神經(jīng)異常帕金森樣癥狀錐體束損害對(duì)左旋多巴及多巴胺激動(dòng)劑反應(yīng)不佳，認(rèn)知功能的損害比起其它帕金森疊加綜合征少見(jiàn)。神經(jīng)影像：表現(xiàn)為小腦、腦干、殼核、尾狀核的萎縮。病理變化：不同的亞型表現(xiàn)為不同程度的錐體外系、脊髓小腦系統(tǒng)、錐體系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)。預(yù)后：病程0.5－24年。

紋狀體黑質(zhì)變性

StriatonigralDegeneration，SND中年以上、40-50歲好發(fā)，緩慢發(fā)病，逐漸進(jìn)展，病程較帕金森病短；01肌強(qiáng)直明顯，震顫輕或無(wú)；可有小腦及植物神經(jīng)受損癥狀和錐體束征；03左旋多巴治療無(wú)效；05黑質(zhì)、藍(lán)斑，紋狀體特別是雙側(cè)殼核神經(jīng)細(xì)胞變性、脫失。02影像學(xué)檢查示雙側(cè)殼核、蒼白球、紅核、黑質(zhì)、小腦、腦干輕度萎縮和異常信號(hào)04排除其他類似疾病。06臨床表現(xiàn)：多60歲以后發(fā)病，局灶性或不對(duì)稱性強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)性及運(yùn)動(dòng)性震顫、明顯的肌張力障礙，皮層性的感覺(jué)障礙（alienlimbphenomenon）、失用、失語(yǔ)，。除錐體外系損害之外還有額頂葉的皮層萎縮為特征。病理：額葉頂葉的皮質(zhì)萎縮。黑質(zhì)的色素脫失。沒(méi)有路易體存在。也是一種額葉癡呆治療：左旋多巴可能有效。肉毒素可以控制肌張力障礙。預(yù)后：整個(gè)過(guò)程大約10年。蘇鐵素和BMAA；錳和鋁中毒病理變化：黑質(zhì)的色素脫失，嗜堿性包含體、細(xì)胞脫失、神經(jīng)纖維纏結(jié)形成，沒(méi)有老年斑。

臨床表現(xiàn)：年輕患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，老年患者趨向于表現(xiàn)為帕金森及癡呆。兩組人群，查莫羅人易表現(xiàn)為肌萎縮側(cè)索硬化，菲律賓人易表現(xiàn)為帕金森癡呆。治療：對(duì)左旋多巴反應(yīng)不良。預(yù)后：一般多在10內(nèi)死亡。提示帕金森疊加綜合征的表現(xiàn)疾病早期對(duì)抗帕金森氏病藥物治療缺乏反應(yīng)早期出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)早期出現(xiàn)的幻覺(jué)或其它精神癥狀。早期出現(xiàn)的癡呆錐體束征但缺乏中風(fēng)或脊髓損害的病史眼球運(yùn)動(dòng)異常，自主神經(jīng)功能異常，明顯的失用。缺乏結(jié)構(gòu)上改變的病因?qū)W基礎(chǔ)治療

多巴胺類藥物可用于DLB治療，效果不如PD。護(hù)理增強(qiáng)膽堿能藥（加蘭他敏，哈伯因，安理申）對(duì)DLB有效。010203prominent/earlylanguageimpairment，primaryprogressiveaphasiaecholalia模仿言語(yǔ),stereotypy重復(fù)刻板,progressivereductionofspeech.prominent/earlybehavioral(frontal)deficitslossofdriveandintrests,mentalrigidity,socialwithdrawal.socialimproperity,disinhibition,impulsivity,distractibility.hyperorality,性欲亢進(jìn),stereotypedbehaviors刻板行為(verbal,ritual,motoric).earlyaffectivesymptoms精神癥狀

depression,anxiety,somatization,indifference.relativepreservationofpraxisandvisuospatialskills運(yùn)用和視空間技能保留relativepreservationofmemoryItisnotuncommonforpeoplewithfrontotemporaldementia,whoultimatelydevelopaveryevidentdementingcourse,tofirstbediagnosedwith"pure"psychiatricdiseaserelativepreservationofmemory.Thatisnottosaythatmemoryisnotaffectedinthesedisorders.However,memoryisusuallynotasaffectedasexecutivefunctionordisordersoflanguage.relativepreservationofvisuospatialskillsandofpraxis,theirabilitytocarryoutmotorperformanceactivi