急性冠脈綜合征護(hù)理查房

急性冠脈綜合癥

護(hù)理查房目錄病史匯報(bào)護(hù)理體檢及評(píng)估疾病介紹

護(hù)理措施、評(píng)價(jià)健康教育

護(hù)理診斷、目標(biāo)急性冠脈綜合征？定義：急性冠狀動(dòng)脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn):為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)，常提示心肌梗塞。病史匯報(bào)

患者江**女51歲，以“腰椎間盤突出癥”收入我科，入院時(shí)T:36.6℃P:78次/分R:18次/分Bp126/84mmHg?；颊呒韧泄谛牟?、不穩(wěn)定心絞痛病史兩年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史?；颊哂?時(shí)在無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)異常，測(cè)心率78次/分，血壓110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有緩解，但仍覺(jué)胸悶胸痛。已完善心電圖、心肌酶譜、心梗三項(xiàng)等檢查，并建立靜脈通道。

立即通知醫(yī)生嚴(yán)格臥床休息、抬高床頭、吸氧遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即開(kāi)通靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)急查心電圖及心肌酶譜，心梗三項(xiàng)等檢查。01020304治療護(hù)理P1：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)01P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)02P3：活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降關(guān)03P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)04P5:有受傷的危險(xiǎn):與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)05P6:有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)06P7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)07P8：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等08護(hù)理診斷疼痛

胸

痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或解除護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時(shí)觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，以及有無(wú)改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人臥床休息4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：?jiǎn)岱?1氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)02護(hù)理目標(biāo)：改善通氣情況，滿足機(jī)體需要03護(hù)理措施：04保持呼吸道通暢，半臥位。05吸氧3-4L/分持續(xù)吸入06保持病房空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)。07觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)01護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足02護(hù)理措施：03協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿足，04加強(qiáng)生活護(hù)理，并鼓勵(lì)患者說(shuō)出需要05及時(shí)提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方06保持床單位整潔、干凈07加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要08活動(dòng)無(wú)耐力保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)讓家屬正確對(duì)待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)理措施：的信心做好各項(xiàng)護(hù)理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮做好心理護(hù)理，選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者，用通俗易懂的語(yǔ)言護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)焦慮、恐懼有受傷的危險(xiǎn)：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)01護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)墜床跌倒的發(fā)生02護(hù)理措施：03對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)04使用床欄，夜班加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防患者跌倒、墜床05起床時(shí)有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等06護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒07有受傷的危險(xiǎn)便秘與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)01護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢02護(hù)理措施：03協(xié)助適當(dāng)進(jìn)食粗纖維飲食、水果、多飲水04順時(shí)針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動(dòng)05多巡視病房，及時(shí)提供便器，告知患者床上排便的重要性06為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護(hù)病人隱私07必要時(shí)遵醫(yī)囑予以通便藥08有便秘的危險(xiǎn)1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生3護(hù)理措施：6加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。5協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。4指導(dǎo)患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時(shí)動(dòng)作要輕柔，床單位整潔。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無(wú)出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護(hù)理措施：1備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2密切觀察患者的意識(shí)，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，生命體征的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救。

3囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便

4留置針保留靜脈通道，避免反復(fù)穿刺5告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無(wú)出血，有異常立即通知醫(yī)生。

7定時(shí)復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

生活指導(dǎo)低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用通便藥,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)，注意保暖，預(yù)防感冒運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)，循序漸進(jìn)用藥指導(dǎo)