急性冠脈綜合征護理查房

急性冠脈綜合癥

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護理診斷、目標急性冠脈綜合征？定義：急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈內不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn):為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。病史匯報

患者江**女51歲，以“腰椎間盤突出癥”收入我科，入院時T:36.6℃P:78次/分R:18次/分Bp126/84mmHg?；颊呒韧泄谛牟?、不穩(wěn)定心絞痛病史兩年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、等慢性病史?；颊哂?時在無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛，當時無發(fā)熱，無嘔吐腹瀉，無頭痛，無肢體活動異常，測心率78次/分，血壓110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有緩解，但仍覺胸悶胸痛。已完善心電圖、心肌酶譜、心梗三項等檢查，并建立靜脈通道。

立即通知醫(yī)生嚴格臥床休息、抬高床頭、吸氧遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即開通靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護急查心電圖及心肌酶譜，心梗三項等檢查。01020304治療護理P1：胸痛：與心肌缺血壞死有關01P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關02P3：活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降關03P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關04P5:有受傷的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關05P6:有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關06P7：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關07P8：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等08護理診斷疼痛

胸

痛：與心肌缺血缺氧有關護理目標：疼痛減輕或解除護理措施：1、嚴密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質，持續(xù)時間，以及有無改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人臥床休息4、各項護理及治療集中進行5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：嗎啡01氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關02護理目標：改善通氣情況，滿足機體需要03護理措施：04保持呼吸道通暢，半臥位。05吸氧3-4L/分持續(xù)吸入06保持病房空氣清新，開窗通風。07觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。氣體交換受損活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關01護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足02護理措施：03協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足，04加強生活護理，并鼓勵患者說出需要05及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方06保持床單位整潔、干凈07加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要08活動無耐力保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關懷和戰(zhàn)勝疾病解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關系護理措施：的信心做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮做好心理護理，選擇適當?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言護理目標：患者焦慮、恐懼情緒緩解焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關焦慮、恐懼有受傷的危險：與胸痛、心律失常的暈厥有關01護理目標：患者無墜床跌倒的發(fā)生02護理措施：03對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標識04使用床欄，夜班加強巡視，謹防患者跌倒、墜床05起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等06護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒07有受傷的危險便秘與長期臥床，活動量減少有關01護理目標：保持大便通暢02護理措施：03協(xié)助適當進食粗纖維飲食、水果、多飲水04順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動05多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性06為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護病人隱私07必要時遵醫(yī)囑予以通便藥08有便秘的危險1有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關2護理目標：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生3護理措施：6加強患者營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。5協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。4指導患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施：1備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救。

3囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便

4留置針保留靜脈通道，避免反復穿刺5告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫(yī)生。

7定時復查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥后的反應及效果。

生活指導低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜保持大便通暢，必要時應用通便藥,養(yǎng)成良好生活習慣，保持心情舒暢，避免情緒波動，注意保暖，預防感冒運動指導注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活動，循序漸進用藥指導