人工流產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則

人工流產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科游澤山中國(guó)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀

一、數(shù)量大人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年全球人工流產(chǎn)４８００萬(wàn)人次，而我國(guó)每年約行１３００萬(wàn)人次人工流產(chǎn)術(shù)。有報(bào)道指出，在人工終止妊娠中約９０%為終止早期妊娠，因此人工流產(chǎn)所引發(fā)的并發(fā)癥也有所增加。二、年輕化12001年上海未婚婦女的人工流產(chǎn)率上升至57.7‰4未婚人工流產(chǎn)率有不斷增高的趨勢(shì)：02未生育:北京56.1%320～29歲北京66％1，上海62％201三、重復(fù)率高1北京55.2%，上海44.1%

1≤25歲人流女性重復(fù)流產(chǎn)率32.4%-34.9%

2,3這已經(jīng)是第3次了人工流產(chǎn)“黃金周”門(mén)診這是第幾次了？四、高?；?996年，北京10家大醫(yī)院調(diào)查（8846例）1高危人工流產(chǎn)率14.54%首位高危因素：半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)占36%

2008年，北京海淀區(qū)婦幼保健院3.5年內(nèi)50874例調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果1高危人工流產(chǎn)26.34％前三位因素：多次人工流產(chǎn)半年內(nèi)重復(fù)流年齡≤20歲(10.69%),較2005年(4.19%)增加一倍高發(fā)人群：未婚，流動(dòng)人口

03剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)或順產(chǎn)后3月內(nèi)；產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者02半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者或總計(jì)3次以上人流史01年齡<20歲或>50歲者04生殖道畸形或有盆腔腫物者人工流產(chǎn)高危因素子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難者01既往妊娠有胎盤(pán)粘連及大出血者02有子官穿孔史或陰道宮頸穿破史者03脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位者04帶器妊娠、IUD嵌頓、變形、斷裂、異位05稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞病變06人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥及處理01人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血06漏吸05宮頸宮腔粘連02人工流產(chǎn)綜合征04人工流產(chǎn)不全07感染10吸空09空氣栓塞03宮腔積血08子宮穿孔及臟器損傷施術(shù)者未能迅速完整吸出胎囊01子宮收縮不良02子宮體部損傷03宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠04凝血機(jī)制障礙05一、人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血--出血原因無(wú)凝血機(jī)制障礙疾病，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)出血量≥200ml，可診斷為人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血。03術(shù)中宮頸口有持續(xù)性、多量甚至噴射狀出血，受術(shù)者出現(xiàn)失血性休克癥狀。02術(shù)中自負(fù)壓管吸出多量血液01人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血--診斷要點(diǎn)首先迅速清除宮腔內(nèi)容物宮頸局部、肌肉、靜脈注射宮縮劑，必要時(shí)陰道后穹窿置卡前列甲酯栓子宮損傷、穿孔伴內(nèi)出血、闊韌帶血腫按子宮穿孔原則處理，宮頸裂傷行縫合術(shù)宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)迅速填塞宮紗，壓迫止血。填塞宮紗有效24小時(shí)取出時(shí)考慮局部或靜脈給氨甲喋呤，亦可作選擇性子宮動(dòng)脈栓塞。保守治療無(wú)效行子宮切除術(shù)。人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血--治療方案及原則凝血機(jī)制障礙不屬于并發(fā)癥，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師配合診治，術(shù)前術(shù)中做好預(yù)防出血準(zhǔn)備。01大出血時(shí)及時(shí)采取擴(kuò)容措施，必要時(shí)輸血02應(yīng)用抗生素預(yù)防感染03人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血--治療方案及原則二、人工流產(chǎn)綜合癥人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)時(shí)，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀，稱(chēng)為人工流產(chǎn)綜合癥。1受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐，面色蒼白、冷汗等，嚴(yán)重者出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失、暈厥、抽搐。2心率減慢、心律不齊、甚至心臟驟停3血壓下降到90/60mmHg以下或收縮壓比術(shù)前下降30mmHg，舒張壓比術(shù)前下降15mmHg4心率降至60次/分以下，或比術(shù)前下降20次/分，并伴有以上臨床癥狀5心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，竇性心律不齊，房室交界性逸博，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性早搏等人工流產(chǎn)綜合癥--診斷要點(diǎn)12543吸氧取平臥位嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)靜脈或皮下注射阿托品0.5-1mg必要時(shí)靜脈推注50%葡萄糖60-100ml，可開(kāi)放靜脈補(bǔ)液12345人工流產(chǎn)綜合癥--治療方案與原則病情重或上述處理無(wú)效時(shí)應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理01加強(qiáng)術(shù)前宣教，消除受術(shù)者的恐懼心理，必要時(shí)術(shù)前口服巴比妥類(lèi)制劑、止痛劑有預(yù)防作用02孕周大或估計(jì)術(shù)中擴(kuò)宮有困難者，術(shù)前給予擴(kuò)宮藥物，術(shù)中局部給表面麻醉或?qū)m頸阻滯麻醉有預(yù)防作用03人工流產(chǎn)綜合癥--治療方案與原則人工流產(chǎn)不全是負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起術(shù)后持續(xù)性陰道出血，陰道排出胚胎或附屬物，常需再次清宮術(shù)達(dá)到完全流產(chǎn)。常見(jiàn)于子宮過(guò)度傾屈，手術(shù)器械未到底、操作者技術(shù)不夠熟練或絨毛蛻膜有粘連。三、人工流產(chǎn)不全STEP03STEP01STEP02術(shù)后陰道出血時(shí)間長(zhǎng)，量或多或少，又是陰道排出組織物可伴下腹墜痛、腰酸、低熱，用抗生素及宮縮劑無(wú)效婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大柔軟、宮口松弛或堵有組織物人工流產(chǎn)不全--診斷要點(diǎn)010204B超檢查宮腔內(nèi)有異?；芈?，提示組織物殘留再次清宮術(shù)，刮出物病理檢查有絨毛組織人工流產(chǎn)術(shù)后兩周，尿妊娠試驗(yàn)仍呈陽(yáng)性人工流產(chǎn)不全--診斷要點(diǎn)人工流產(chǎn)不全--治療方案及原則

1.陰道出血不多，先給予抗生素2-3日后再刮宮2.陰道出血量多，應(yīng)即刻行刮宮術(shù)，根據(jù)受術(shù)者一般情況決定是否需輸液或輸血。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及宮縮劑3.人工流產(chǎn)不全合并感染時(shí)，應(yīng)給予大量抗生素控制感染后再行刮宮術(shù)。陰道出血量多伴有感染時(shí)，在給予大量抗生素控制感染同時(shí)將大塊殘留組織輕夾出。對(duì)個(gè)別出血多而感染嚴(yán)重者宜行子宮切除術(shù)

四、宮腔積血病因尚不明確多見(jiàn)于鉗刮術(shù)后可能由于子宮過(guò)度屈曲、子宮收縮乏力、凝血機(jī)制障礙、宮頸內(nèi)口粘連致血液瘀積宮腔內(nèi)。01人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮或鉗夾術(shù)后無(wú)或僅有少量淡紅色陰道滲液03子宮增大甚至超過(guò)術(shù)前，宮體有明顯壓痛02術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的下腹痛伴腹墜04B超檢查提示宮腔有積液宮腔積血--診斷要點(diǎn)持續(xù)給予宮縮劑，促進(jìn)子宮收縮給予抗生素預(yù)防感染警惕繼發(fā)宮頸、宮腔粘連再次行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留組織清理干凈02030401宮腔積血--治療方案及原則人工流產(chǎn)后陰道出血量少甚至無(wú)出血01人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)閉經(jīng)，無(wú)妊娠反應(yīng)、妊娠試驗(yàn)陰性，臨床及試驗(yàn)室檢測(cè)提示卵巢功能正常02周期性腹痛發(fā)作，常于預(yù)計(jì)行經(jīng)日期或黃體酮停藥后出現(xiàn)下腹疼痛，伴肛門(mén)下墜痛，里急后重，排氣排便困難，癥狀持續(xù)數(shù)日自行緩解，疼痛持續(xù)天數(shù)與平時(shí)行經(jīng)天數(shù)相同03五、宮頸宮腔粘連--診斷要點(diǎn)1重者可有下腹壓痛、反跳痛、肌緊張2婦科檢查宮頸舉痛、后穹窿部觸痛明顯、子宮正常或稍大、子宮體及附件有壓痛3繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)子宮峽部或附件可觸及結(jié)節(jié)及包塊五、宮頸宮腔粘連--診斷要點(diǎn)五、宮頸宮腔粘連--診斷要點(diǎn)腹痛發(fā)作時(shí)B超檢查宮腔有積液腹痛發(fā)作時(shí)探針探查宮腔有阻力，而按宮腔方向稍稍用力后如捅破窗紙感，并隨即有暗紅色陳舊血液流出，即可明確診斷子宮碘油造影顯示宮腔狹窄、充盈缺損或不顯影宮腔鏡檢查可直接觀察到粘連部位、形態(tài)及萎縮的子宮內(nèi)膜宮頸宮腔粘連致經(jīng)血逆入腹腔可出現(xiàn)急腹癥，后穹窿穿刺陽(yáng)性時(shí)要與異位妊娠鑒別臨床表現(xiàn)典型或高度可疑本癥應(yīng)行探宮腔術(shù)2.3月內(nèi)明確診斷預(yù)后較好，6月后再行探宮腔術(shù)，易于失敗為防止再次粘連，應(yīng)充分?jǐn)U張宮頸，并用探針或4號(hào)宮頸擴(kuò)張器橫掃宮腔，利于宮腔積血流出。探宮腔術(shù)時(shí)如感阻力大，可用小號(hào)擴(kuò)張器操作，亦可在B超監(jiān)測(cè)下或硬膜外麻醉下手術(shù)。嚴(yán)重宮腔粘連可用宮腔鏡分解粘連，術(shù)后用雌-孕激素周期治療3個(gè)月左右或在術(shù)后宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器宮頸宮腔粘連--處理方案及原則粘連部位機(jī)化、導(dǎo)致探宮腔術(shù)失敗，可繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、給予活血化淤藥物以利淤血排出宮頸宮腔粘連--處理方案及原則六、人工流產(chǎn)漏吸宮腔內(nèi)妊娠，在人工流產(chǎn)手術(shù)中未吸到胎囊或主要的胎盤(pán)組織，只吸到部分蛻膜組織或極少量絨毛組織，胚胎受到干擾而致胚胎停育或胚胎未受到干擾繼續(xù)發(fā)育，需再次手術(shù)終止妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后受術(shù)者仍有妊娠反應(yīng)術(shù)后婦科檢查子宮較術(shù)前增大，子宮大小與停經(jīng)天數(shù)相符或維持在術(shù)前孕周大小B超提示宮內(nèi)妊娠，胎囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符或顯示胚胎停止發(fā)育妊娠試驗(yàn)仍陽(yáng)性人工流產(chǎn)術(shù)后無(wú)陰道出血或僅有少量陰道出血人工流產(chǎn)漏吸--診斷要點(diǎn)0102030405發(fā)現(xiàn)漏吸時(shí)，停經(jīng)小于70天，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行負(fù)壓吸宮術(shù)或鉗夾術(shù)發(fā)現(xiàn)漏吸時(shí)，停經(jīng)大于70天，收入院行鉗夾術(shù)或中期引產(chǎn)產(chǎn)術(shù)子宮畸形或子宮過(guò)度傾屈或?qū)m角妊娠，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手術(shù)或B超監(jiān)測(cè)下手術(shù)殘角子宮妊娠應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)再次手術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染人工流產(chǎn)漏吸--治療方案及原則七、子宮穿孔及臟器損傷--診斷要點(diǎn)單純性子宮穿孔可無(wú)臨床癥狀或僅有輕度下腹痛，手術(shù)操作中有“落空感”或“無(wú)底感”；手術(shù)器械進(jìn)入宮腔深度超過(guò)原探測(cè)深度下腹部劇烈疼痛內(nèi)出血量多，腹部可叩出移動(dòng)性濁音腸管損傷時(shí)，除腹痛外還有進(jìn)行性腹脹，腹部叩診肝濁音界消失有闊韌帶血腫時(shí)，婦科檢查子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)可觸及包塊，壓痛明顯伴腹腔內(nèi)出血，檢查腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張復(fù)雜性子宮穿孔的表現(xiàn)：子宮穿孔及臟器損傷--診斷要點(diǎn)子宮穿孔及臟器損傷--治療方案及原則01單純性子宮穿孔可采用保守治療，給予宮縮劑及抗生素，如宮內(nèi)妊娠組織尚未吸出，在診斷當(dāng)時(shí)或術(shù)后保守治療觀察一周后由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師避開(kāi)穿孔處再次操作或在B超引導(dǎo)下手術(shù)，或采用藥物流產(chǎn)02子宮穿孔及臟器損傷--治療方案及原則STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1復(fù)雜性子宮損傷應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔鏡或開(kāi)腹探查術(shù)，根據(jù)子宮損傷部位、程度、有無(wú)宮腔感染和宮腔內(nèi)容物是否清除干凈而采取不同術(shù)式子宮損傷嚴(yán)重、多處損傷、子宮側(cè)壁損傷伴闊韌帶血腫或合并嚴(yán)重感染，應(yīng)行子宮切除術(shù)開(kāi)腹探查術(shù)中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等有無(wú)損傷，以免漏診發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時(shí)修補(bǔ)根據(jù)受術(shù)者要求及子宮損傷程度決定是否同時(shí)行絕育術(shù)不全流產(chǎn)或流產(chǎn)前患有生殖道炎癥時(shí)容易發(fā)生感染。除了嚴(yán)格無(wú)菌操作外，對(duì)于人流術(shù)后的患者，要進(jìn)行細(xì)致的觀察。感染多于術(shù)后1-7天以?xún)?nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、分泌物增多及白帶異味等，主要由于細(xì)菌感染及過(guò)早性生活所致。致病菌的種類(lèi)很多，多數(shù)患者為幾種細(xì)菌的混合感染。主要是厭氧鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌等。目前醫(yī)源性感染正逐步減少，而以吸宮不全、宮內(nèi)殘留物未得到及時(shí)消除而引起的感染較多。有泌尿生殖道感染者，必須進(jìn)行抗生素治療后各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，才可以進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，同時(shí)要掌握手術(shù)適應(yīng)征。1234八、感染01文獻(xiàn)調(diào)查1顯示，在曾進(jìn)行人工流產(chǎn)的婦女中，８種生殖道感染的發(fā)生率均高于未曾行人工流產(chǎn)者，人工流產(chǎn)可明顯增加?jì)D女生殖道感染的危險(xiǎn)。02另有研究２發(fā)現(xiàn)盆腔感染與輸卵管不孕密切相關(guān)。炎癥使輸卵管通暢障礙和運(yùn)動(dòng)功能紊亂、宮頸功能不全和子宮內(nèi)膜損傷而致繼發(fā)不孕。據(jù)臨床觀察，在因不孕就診的病例中，繼發(fā)不孕約占50%，其中有人工流產(chǎn)史者約占60%-80%。01大量報(bào)道顯示，人流次數(shù)越多，繼發(fā)性不孕的風(fēng)險(xiǎn)越高。