急性腹痛科內(nèi)講

急性腹痛PART112543患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。12345急性腹痛早識別早診斷的意義按學(xué)科分類（四類）：01內(nèi)科急腹癥02外科急腹癥03婦產(chǎn)科急腹癥04兒科急腹癥05按病變性質(zhì)分類（六類）：炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）腹痛的分類與臨床特點(diǎn)01腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。02按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。痛閾較低、痛覺敏感

疼痛常伴有腹膜刺激癥

定位明確

植物神經(jīng)反射缺如或少見體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。軀體性腹痛的特點(diǎn)：內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓

痛或深壓痛。真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）2．按引起的病變部位不同分為：01陣發(fā)性腹痛 02持續(xù)性腹痛03持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 04腹痛突然減弱或消失05燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 06頂鉆樣腹痛搏動性腹痛 07脹痛鈍痛（隱痛）3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）01.02.03.04.診斷方法及要點(diǎn)：01收集病史是打開診斷門戶的鑰匙02要求：03對病人熱情，取得病人信任和配合;04既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);05藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。06內(nèi)容：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……主訴和現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而重點(diǎn)是腹痛。體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)1腹部檢查基本要求：

標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~260°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,3兩側(cè)至腋后線

檢查順序：“視、觸、叩、聽”4最好再加上“肛、殖、量、穿”。5視診（內(nèi)容）腹部呼吸運(yùn)動：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：肝、脾、腎膀胱腫塊：大量：蛙狀腹腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性叩診（內(nèi)容）：DCBAE01聽診（內(nèi)容）：腸鳴音：原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘，時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。020301“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。05穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)03殖：生殖及陰道檢查02肛：肛門指檢、肛鏡檢查04量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

陽性指標(biāo)：

穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；

淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。01輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)02首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。03適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。21普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視4301020304迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息急性腹痛常規(guī)的診斷流程有無先驅(qū)癥狀01內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛02外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱03起病情況腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位01有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛02闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛03網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周04膽道病變----右肩背部放射05胰腺炎----左腰部放射06腎絞痛—會陰放射07腹痛部位腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的性質(zhì)陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣貳持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血壹初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥肆持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存叁腹痛的特點(diǎn)急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)暴力作用常是肝脾破裂急性胃擴(kuò)張常有爆食史0102030405誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素01輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病。02活動疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。03前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。腹痛時(shí)的體位01040203惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等0304050102伴隨情況STEP1STEP2伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎伴隨情況應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、史等。即往史判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按010203做好診斷、鑒別診斷做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；01胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，02全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。03病史：

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸01單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解02急性膽囊炎、膽石癥.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加01重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。02病史：體檢：

右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。病史：上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

可有黃疸、移濁（+）。體檢：01實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀輔助檢查：02器械檢查：B超、CT：有助于確診。粉酶↑；03急性盆腔炎（女性）

病史：

下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。體檢：

下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失0201胃、十二指腸穿孔多有“胃病”史，中青年男性多見；

突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹；

胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離氣體，有助于診斷。異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；陰道少量流血。病史：1下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。體檢：2實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

腹腔鏡檢查：有助于診斷。輔助檢查：膽道結(jié)石并感染

病史：

多有膽道結(jié)石病史；

Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

黃疸，體檢：01實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異輔助檢查：02器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。常；03急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）1特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。2急性腸梗阻3（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）4病史：5臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，6持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。701體檢：腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、02金屬音或腸鳴音減弱、消失；絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。03輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT04WBC↑N↑，生化異常；器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷主動脈夾層主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者01020304糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝,外科則癥狀繼續(xù)存在糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱2015多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次病史：突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。類似發(fā)作史；

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于

診斷。12543病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；