急性心肌梗死的院前急救-王吉文

急性心肌梗死的

院前急救中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科院前工作的核心內(nèi)容P3P2P1挽救生命緩解癥狀穩(wěn)定病情P4安全轉(zhuǎn)運院前急性心肌梗死的救治核心急性心肌梗死的早期識別急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事項急性心肌梗死的早期識別定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死的早期識別院前如何早期識別？癥狀：疼痛、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭心電圖：典型的ST改變和病理性Q波急性心肌梗死的早期識別疼痛最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間長，含服硝酸甘油一般不能緩解。急性心肌梗死的早期識別疼痛少數(shù)病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。急性心肌梗死的早期識別全身癥狀發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。急性心肌梗死的早期識別胃腸道癥狀伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。急性心肌梗死的早期識別心律失常以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。急性心肌梗死的早期識別心律失常前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，預(yù)后較差。急性心肌梗死的早期識別低血壓和休克疼痛期中常見血壓下降。若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。急性心肌梗死的早期識別心力衰竭發(fā)生率30%～40%，一般左心室梗死范圍>20%，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。急性心肌梗死的早期識別體征心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音急性心肌梗死的早期識別心電圖心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音產(chǎn)品品鑒會活動方案匯報人姓名病例匯報主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史logo體格檢查輔助檢查心電圖心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ級（Killip分級)一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥治療診斷思路典型臨床表現(xiàn)1特征性心電圖2心肌損傷特異性標(biāo)志物3AMI4急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜破裂的斑塊二誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理病理演變心肌病變：20~30min→心肌開始壞死1~2h→心肌凝固性壞死1~2w→開始吸收、纖維化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI病理生理血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致添加標(biāo)題EF值、SV、CO、Bp、心律失常添加標(biāo)題心室重塑（remodeling）添加標(biāo)題心壁變薄、體積增大、形狀改變、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。添加標(biāo)題泵衰竭（Killip分級）添加標(biāo)題級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野添加標(biāo)題級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克添加標(biāo)題

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:

最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:

在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)體征心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)ST段抬高急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖心電圖表現(xiàn)0102030405060708病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時限≥40ms時限≥30ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)振幅≥1mm病理性Q波T波倒置定位診斷定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF側(cè)壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5R實驗室檢查一般化驗檢查白細(xì)胞血沉血清心肌壞死標(biāo)記物MYO肌紅蛋白CK-MB肌酸激酶同功酶TnI/TnT肌鈣蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化其他檢查放射性核素心肌顯象/血池掃描超聲心動圖了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全超聲心動圖放射性核素PART1典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化心肌梗死診斷新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷新出現(xiàn)的病理性Q波ST-T動態(tài)改變典型胸痛癥狀心臟冠脈介入治療后心前區(qū)疼痛添加標(biāo)題TnI(TnT)升高添加標(biāo)題TnI(TnT)升高添加標(biāo)題病史、體檢和系列心電圖添加標(biāo)題急性冠脈綜合征（ACS）添加標(biāo)題持續(xù)ST段抬高添加標(biāo)題ST段不抬高添加標(biāo)題NSTEMI添加標(biāo)題UA添加標(biāo)題TnI(TnT)不升高添加標(biāo)題STEMI添加標(biāo)題心絞痛急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥心肌梗死鑒別診斷心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

3、誘因 勞力、情緒激動 不常有

4、時限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時或1-2天

5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁

6、NTG療效 顯著 無效心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG介入治療添加標(biāo)題直接PCI,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI添加標(biāo)題Door-to-ballon在90min添加標(biāo)題發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時1溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。適應(yīng)證：病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2）禁忌證01添加標(biāo)題活動性內(nèi)出血和出血傾向。02添加標(biāo)題懷疑主動脈夾層03添加標(biāo)題長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。04添加標(biāo)題近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。05添加標(biāo)題孕婦06添加標(biāo)題活動性消化性潰瘍07添加標(biāo)題血壓>200/120mmHg08添加標(biāo)題糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。絕對禁忌證常用藥物及用法激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠狀動脈再通指標(biāo)胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失01消除心律失常必須及時消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏02控制休克補液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG03治療心力衰竭單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）1A