藥理學(xué)抗甲狀腺素藥

第31章

甲狀腺激素和抗甲狀腺藥甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞第一節(jié)甲狀腺激素甲狀腺激素的攝取、合成、釋放和調(diào)節(jié)I碘泵I血液中碘化物甲狀腺球蛋白過氧化物酶I－I0酪氨酸甲狀腺球蛋白酪氨酸甲狀腺球蛋白酪氨酸IIMIT甲狀腺球蛋白IDIT甲狀腺球蛋白過氧化物酶濾泡腔中的膠質(zhì)甲狀腺球蛋白進(jìn)入血液蛋白水解酶T3T4T3T4T3T4過氧化物酶I正常人每天需碘約100－150ug，攝入的碘一半由甲狀腺攝取.甲狀腺中碘化物的濃度為血液中的20－50倍。食物含碘量高時，攝碘能力下降；食物含碘量低時，攝碘能力升高。T3、T4的比例取決于碘的供應(yīng)情況，正常時T4較多，缺碘時T3較多。

正常人每天分泌T4、T3的量：T4：70－90ug，T3：15－30ug。T3、T4釋放進(jìn)入外周血后，部分T4脫碘變成T3。血液中20％T3直接由甲狀腺分泌，80％由T4轉(zhuǎn)化。正常情況下，T4濃度：4.5－11ug/100ml，T3濃度：60－180ug/100ml。甲狀腺激素的分泌調(diào)節(jié)下丘腦垂體甲狀腺促甲狀腺激素釋放激素（TRH）促甲狀腺激素（TSH）T3、T4負(fù)反饋—甲狀腺激素的藥理作用維持正常的生長發(fā)育促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成以及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育。甲狀腺功能不足胎兒、嬰幼兒神經(jīng)細(xì)胞軸突和樹突形成發(fā)生障礙神經(jīng)髓鞘形成延遲呆小病身材矮小、肢體粗短、智力低下成人水鈉滯留，細(xì)胞間液增加，大量粘蛋白沉積于皮下組織中樞興奮性降低,記憶力減退粘液性水腫2、促進(jìn)代謝維持蛋白質(zhì)、糖、脂肪的正常代謝，促進(jìn)物質(zhì)氧化，使耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，產(chǎn)熱增多甲狀腺功能亢進(jìn)怕熱、多汗、疲乏無力、消瘦甲狀腺功能低下基礎(chǔ)代謝率增高基礎(chǔ)代謝率降低產(chǎn)熱減少，畏寒怕冷T3、T4能提高機體對兒茶酚胺類物質(zhì)的反應(yīng)性甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能低下神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安中樞興奮性降低記憶力減退提高機體交感－腎上腺系統(tǒng)的感受性020103050604甲狀腺激素的作用機制T3T4擴散主動運輸靶細(xì)胞T3T3T4I擴散主動運輸細(xì)胞核T3受體基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成生物效應(yīng)脫碘甲狀腺激素通過激活核特異性的T3受體所介導(dǎo)T3受體廣泛分布于垂體、肝、腎、心臟、骨骼肌、肺、腸等效應(yīng)器官饑餓、營養(yǎng)不良、糖尿病、病毒癥等可使T3受體數(shù)目減少T4也可以和T3受體結(jié)合，但結(jié)合力只有T3的1/10，且和受體結(jié)合后不影響基因的表達(dá)，沒有生理作用甲狀腺激素的臨床應(yīng)用用于甲狀腺功能減退的替代治療1、呆小病及早治療，發(fā)育仍可正常。治療過晚，軀體發(fā)育可正常，但智力仍然低下。從小劑量開始，逐漸增加劑量。有效者應(yīng)終身服藥，隨時調(diào)整劑量。成人甲狀腺功能不足水鈉滯留，細(xì)胞間液增加，大量粘蛋白沉積于皮下組織粘液性水腫甲狀腺激素—2、粘液性水腫3、單純性甲狀腺腫下丘腦垂體甲狀腺促甲狀腺激素釋放激素（TRH）促甲狀腺激素（TSH）T3、T4反饋T3、T4分泌不足TRH/TCH分泌增多甲狀腺濾泡增生單純性甲狀腺腫治療以含碘食鹽、食物預(yù)防為主。甲狀腺激素可以用作補充治療。T3抑制試驗01鑒別攝碘率高的患者02服用T3后，重做131I攝碘試驗03抑制率超過服T3前50％以上04單純性甲狀腺腫05抑制率低于服T3前50％06甲狀腺功能亢進(jìn)07第二節(jié)抗甲狀腺藥物甲狀腺功能亢進(jìn)癥：由于甲狀腺激素分泌過多，而引起的一系列臨床綜合癥。高代謝癥候群物質(zhì)代謝加快，產(chǎn)熱、散熱增多精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、好動、緊張憂慮等心血管系統(tǒng)心悸、胸悶、氣短，甲亢性心臟病消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食消瘦骨骼肌肉系統(tǒng)肌無力，骨質(zhì)疏松對稱性或彌漫性甲狀腺腫突眼甲狀腺危象甲亢惡化時的嚴(yán)重表現(xiàn)早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而高熱（39度以上)，心律快(140-240次/分），可伴有心房纖顫、心房撲動、體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，最終虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷由于精神刺激、感染、手術(shù)、外傷等誘因甲狀腺素（TH）突然大量進(jìn)入血液1234治療甲狀腺功能亢進(jìn)，暫時或長期控制期癥狀的藥物。0101020304常用的抗甲狀腺藥物有：硫脲類、碘和碘化物、放射性碘、腎上腺素β受體阻斷藥020304抗甲狀腺藥物硫脲類抗甲狀腺藥物01第一類硫氧嘧啶類，02包括甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶03第二類咪唑類，04包括甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑05作用緩慢06藥理作用進(jìn)入血液1、抗甲狀腺作用甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞I碘泵I血液中碘化物甲狀腺球蛋白過氧化物酶I－I0酪氨酸甲狀腺球蛋白酪氨酸甲狀腺球蛋白酪氨酸IIIMIT甲狀腺球蛋白酪氨酸IIDIT甲狀腺球蛋白酪氨酸IIIII過氧化物酶濾泡腔中的膠質(zhì)T3T4I酪氨酸IIT3酪氨酸IIIIT4甲狀腺球蛋白蛋白水解酶硫脲類藥物抑制1通過抑制過氧化物酶，從而抑制T3/T4的合成2只有等已經(jīng)合成的甲狀腺激素被消除到一定程度后，才開始發(fā)揮作用5對碘的攝取、T3/T4的釋放無影響，也不直接對抗甲狀腺的作用。4用藥后2－3周癥狀才開始減輕，1－3個月基礎(chǔ)代謝率才開始正常3對已經(jīng)合成的T3/T4沒有影響硫脲類藥物抗甲狀腺的作用特點長期應(yīng)用硫脲類藥，導(dǎo)致甲狀腺增生、腫大下丘腦垂體甲狀腺促甲狀腺激素釋放激素（TRH）甲狀腺激素釋放激素（TSH）T3、T4反饋外周血T3/T4減少TRH/TCH分泌增多甲狀腺濾泡增生血管增生嚴(yán)重時壓迫食管、氣管腫大、充血阻止T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3丙硫氧嘧啶并迅速降低血清中生物活性較強的T3水平在外周血中甲狀腺濾泡細(xì)胞中抑制碘轉(zhuǎn)化為活性碘作用較為迅速在甲狀腺危象、重癥甲亢、妊娠甲亢時，為首選藥輕度抑制免疫球蛋白的合成降低血液中甲狀腺刺激性免疫球蛋白減少對甲狀腺的刺激針對病因治療自身免疫性甲亢01.02.03.04.2、免疫抑制作用甲亢的內(nèi)科治療輕度的、不適合用手術(shù)和放射性碘治療的甲亢患者開始時應(yīng)該大劑量使用，產(chǎn)生對甲狀腺素合成的最大抑制作用，1－3個月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常后，遞減藥量至維持量一般療程1－2年，40％－70％患者獲得痊愈。停藥后易復(fù)發(fā)硫脲類抗甲狀腺藥物的臨床應(yīng)用2、甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備硫脲類藥物甲亢患者在甲狀腺次全切除手術(shù)前至甲狀腺功能恢復(fù)正常手術(shù)減少麻醉、手術(shù)后的并發(fā)癥減少甲狀腺危象的產(chǎn)生促甲狀腺激素（TSH）分泌增多甲狀腺增生，充血不利手術(shù)大劑量碘甲狀腺縮小，變硬便于手術(shù)進(jìn)行抑制TSH分泌01甲狀腺危象02大劑量碘03阻止甲狀腺激素的釋放04甲狀腺素突然大量釋放入血液05高熱、感染、心衰、肺水腫、電解質(zhì)紊亂06丙硫氧嘧啶07迅速降低T308對癥治療09β受體阻斷藥10—3、甲狀腺危象的輔助治療胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等應(yīng)用硫脲類藥物的不良反應(yīng)04甲狀腺腫和甲狀腺功能減退：用量過大所致。及時停藥后可以自愈03粒細(xì)胞減少：為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，老年人多見，應(yīng)定期檢查血象01過敏反應(yīng)：皮疹，發(fā)熱等02二、碘和碘化物藥理作用包括復(fù)方碘口服液（I5％，KI10％），KI，NaI1、小劑量促進(jìn)甲狀腺激素的合成促進(jìn)甲狀腺濾泡攝取碘2、大劑量抑制過氧化物酶抑制蛋白水解酶抑制酪氨酸碘化抑制碘化酪氨酸的縮合抑制T3/T4和TG解離抑制垂體分泌TSH甲狀腺縮小抗甲狀腺作用大劑量服用碘時，抗甲狀腺的作用強而快，用藥1－2天即起效，10－15天達(dá)最大效應(yīng)此時若繼續(xù)用藥，則失去抗甲狀腺作用，不可單獨用于甲亢的內(nèi)科治療原有的甲亢癥狀復(fù)發(fā)或加重0102030405碘和碘化物的臨床應(yīng)用1、單純性甲狀腺腫下丘腦垂體甲狀腺促甲狀腺激素釋放激素（TRH）甲狀腺激素釋放激素（TSH）T3、T4反饋T3、T4分泌不足TRH/TCH分泌增多甲狀腺濾泡增生單純性甲狀腺腫缺碘2、甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備硫脲類藥物甲亢患者在甲狀腺次全切除手術(shù)前至甲狀腺功能恢復(fù)正常手術(shù)減少麻醉、手術(shù)后的并發(fā)癥減少甲狀腺危象的產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素（TSH）分泌增多甲狀腺增生，充血不利手術(shù)大劑量碘甲狀腺縮小，變硬便于手術(shù)進(jìn)行抑制TSH分泌3、甲狀腺危象的輔助治療一般在24小時可發(fā)揮作用，在兩周內(nèi)逐漸停藥。同時配合其他藥物。甲狀腺危象大劑量碘阻止甲狀腺激素的釋放甲狀腺素突然大量釋放入血液高熱、感染、心衰、肺水腫、電解質(zhì)紊亂丙硫氧嘧啶抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3對癥治療β受體阻斷藥過敏反應(yīng)發(fā)生迅速，皮疹、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫，甚至上呼吸道黏膜水腫及喉頭水腫而窒息死亡。停藥后可消失，可給予抗過敏藥。慢性碘中毒咽喉燒灼感、流涎、鼻炎和結(jié)膜刺激癥狀。停藥后消失誘發(fā)甲狀腺功能紊亂久用可誘發(fā)甲亢。碘可以通過胎盤，進(jìn)入乳汁，引起新生兒甲狀腺腫，嚴(yán)重者可以壓迫氣管。孕婦和哺乳期婦女慎用。碘和碘化物的不良反應(yīng)三、放射性碘藥理作用Na131I被攝入甲狀腺腺泡細(xì)胞β射線（占99％）γ射線(占1%)射程短，只損傷甲狀腺細(xì)胞周圍組織新生組織對射線更加敏感治療甲亢射程長，在體外可以測到體外檢測甲狀腺的攝碘功能用于不宜手術(shù)、手術(shù)后復(fù)發(fā)或其他藥