中醫(yī)藥大學(xué)藥理學(xué)第十四章局部麻醉藥

第十四章局部麻醉藥LocalAnaesthetics內(nèi)容提要構(gòu)效關(guān)系局麻作用及作用機(jī)制常用局麻藥普魯卡因

利多卡因

丁卡因布比卡因

羅哌卡因臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及防治掌握常用局部麻醉藥的藥理作用，臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。熟悉局部麻醉藥的體內(nèi)過程。教學(xué)基本要求以適當(dāng)?shù)臐舛葢?yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能暫時、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下可使局部痛覺等感覺暫時消失，局麻作用消失后，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，同時對各類組織無損傷性影響。構(gòu)效關(guān)系化學(xué)結(jié)構(gòu)上由三部分組成，即芳香族環(huán)、中間鏈和胺基團(tuán)，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，可將常用局麻藥分為兩類：第一類為酯類，結(jié)構(gòu)中具有－COO－基團(tuán)，屬于這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，結(jié)構(gòu)中具有－CONH－基團(tuán)，屬于這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。局麻藥局麻作用在治療量(低濃度)時，能選擇性阻斷感覺神經(jīng)的沖動和傳導(dǎo)，使感覺和痛覺均消失，產(chǎn)生麻醉作用。大劑量(高濃度)的局麻藥對各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及中柜神經(jīng)系統(tǒng)；此外對心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。局麻作用局麻藥對神經(jīng)纖維的作用是：提高神經(jīng)纖維的興奮閾(或電剌激閾)，降低興奮性及動作電位幅度，延長不應(yīng)期，直至動作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺和感覺全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。局麻作用神經(jīng)纖維的種類對局麻藥作用的影響。03細(xì)的神經(jīng)纖維或無髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對局麻藥的敏感性高，所需的劑量小。02粗的神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對局麻藥的敏感性低，所需的劑量大；01局麻藥對不同種類的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性。局麻作用交感、副交感對局麻藥敏感性高，運(yùn)動神經(jīng)敏感性低。因為細(xì)的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。局麻作用在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細(xì)的作用順序是：添加標(biāo)題痛覺→冷覺→溫覺→觸覺→壓覺→運(yùn)動神經(jīng)添加標(biāo)題局麻藥作用機(jī)制穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流，阻止神經(jīng)細(xì)胞動作電位的產(chǎn)生而抑制沖動、傳導(dǎo)。局麻藥作用機(jī)制局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流的？胺基在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)與Na+通道閘門的磷脂結(jié)合形成橫橋關(guān)閉Na+通道。局麻藥作用機(jī)制局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而兩種形式存在受pH的影響。局麻藥作用機(jī)制常用局麻藥普魯卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)特點：親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。常用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，只能維持30-45分鐘。本品毒性小，安全范圍大。因為普魯卡因進(jìn)入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。常用局麻藥過敏反應(yīng)，過敏時發(fā)生休克，用藥前皮試。避免與琥珀膽堿合用，會增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿AchE代謝，具有競爭血漿AchE作用。避免與磺胺藥物合并應(yīng)用，因代謝物PABA能對抗磺胺藥物的抗菌作用。常用局麻藥利多卡因（lidocaine）特點：1.與普魯卡因比，作用快、強(qiáng)、持久，粘膜穿透力較強(qiáng)，局麻時間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)。2.全能麻醉藥，表面、浸潤、傳導(dǎo)、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性較小，安全范圍較大，對組織無刺激，無局部血管擴(kuò)張作用。4.無過敏反應(yīng)，對普魯卡因過敏者可選用此藥。5.具有抗心律失常作用。丁卡因（tetracaine）特點：作用快、強(qiáng)、持久，用藥后1-3分鐘起作用，麻醉強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng)10倍，可維持2-3小時。粘膜穿透力強(qiáng)，常用于表面麻醉，也可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤麻醉。本品毒性大，安全范圍小，毒性比普魯卡因大2-4倍。因藥物穿透力強(qiáng)，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應(yīng)。常用局麻藥常用局麻藥布比卡因（bupivacaine）特點：麻醉作用強(qiáng)，持續(xù)時間長，局麻作用比利多卡因強(qiáng)4-5倍，可維持5-10小時。主要用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻。嚴(yán)重心臟毒性。常用局麻藥左旋布比卡因（levobupivacaine）為新型長效局麻藥，作為布比卡因的異構(gòu)體，在理論及動物試驗的證據(jù)證明具有相對較低的毒性，但現(xiàn)代小劑量應(yīng)用局麻藥的觀點，很大程度上減少了局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率，從而臨床證據(jù)略顯不足，但不應(yīng)因此忽略其的優(yōu)越性，在患者對藥物的個體差異、臨床需要較大劑量局麻藥及局麻藥持續(xù)應(yīng)用時，其優(yōu)越性顯得十分重要。常用局麻藥羅哌卡因（ropivacaine）化學(xué)結(jié)構(gòu)類似布比卡因，其阻斷痛覺的作用較強(qiáng)而對運(yùn)動的作用較弱，作用時間短，使患者能夠盡早離床活動并縮短住院時間，對心肌的毒性比布比卡因小，有明顯的收縮血管作用，使用時無需加入腎上腺素。適用于硬膜外、臂叢阻滯和局部浸潤麻醉。它對子宮和胎盤血流幾乎無影響，故適用于產(chǎn)科手術(shù)麻醉。臨床應(yīng)用表面麻醉（surfaceanaesthesia）01傳導(dǎo)麻醉（conductionanaesthesia）03硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia）05浸潤麻醉（infiltrationanaesthesia）02蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoidalanaesthesia）04區(qū)域鎮(zhèn)痛（regionalanalgesia）06不良反應(yīng)及防治

1．毒性反應(yīng)：主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：局麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是先興奮后抑制。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶向外周擴(kuò)散所致。（2）心血管系統(tǒng)：局麻藥對心肌細(xì)胞膜具有膜穩(wěn)定作用，吸收后可降低心肌興奮性，使心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長。防治：應(yīng)以預(yù)防為主，掌握藥物濃度和一次允許的極量，采用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減量。單擊此處可添加副標(biāo)題變態(tài)反應(yīng)較為少見，在少量用藥后立即發(fā)