甲亢患者術(shù)后的護理

頸部疾病病人的護理目的要求掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術(shù)后常見并發(fā)癥。甲亢的護理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應(yīng)癥。

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)葉和中央峽部構(gòu)成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）解剖喉返神經(jīng)：聲帶運動喉上神經(jīng)外：運動內(nèi)：感覺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進行。意義借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義甲狀腺腫塊判定甲狀腺的血管甲狀腺的血供：01甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈02甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈03甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合04甲狀腺的靜脈：05甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈06甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈07合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺激素的生理功能加快全身細胞利用氧的效能，促進新陳代謝，產(chǎn)生熱量。01促進生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。02提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強心縮力和加大心輸出量等作用。03四碘甲腺原氨酸(T4):即甲狀腺素。三碘甲腺原氨酸(T3)甲狀腺激素包括：甲狀腺功能亢進定義:甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌過多而造成的以機體代謝亢進和神經(jīng)功能紊亂為主要特征的內(nèi)分泌疾病。女性病人較多見，男女比例為1:4-7[甲亢分類]繼發(fā)性：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢，無眼球突出，兩側(cè)多不對稱，易造成心肌損害。原發(fā)性－自身免疫性疾病原發(fā)性：最常見，20～40歲女性，腺體呈彌漫性腫大、對稱，出現(xiàn)了功能亢進的癥狀，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫。高功能腺瘤：無眼球突出，腺體內(nèi)有單個自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織萎縮性改變。[病因病理]繼發(fā)性、高功能腺瘤結(jié)節(jié)本身分泌紊亂病因01自身免疫性因素02遺傳因素03環(huán)境因素01臨床表現(xiàn)02高代謝癥候群＋甲狀腺腫大＋眼征

為其臨床特征。甲狀腺腫大：

原發(fā)性甲亢：多呈彌漫性，兩側(cè)對稱。繼發(fā)性甲亢：多呈結(jié)節(jié)性，兩側(cè)不對稱。

（表現(xiàn)為：捫診有振顫，聽診有雜音，尤其在甲狀腺上極較明顯。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大臨床表現(xiàn)高代謝癥候群＋多系統(tǒng)受累

01感神經(jīng)功能亢進：病人性情急噪，容易激動，失眠，雙手撲翼樣顫動，多汗怕熱。

基礎(chǔ)代謝率增高：食欲亢進，卻消瘦，體重下降，疲乏。

02變：心悸，脈壓增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。

03其他：腸蠕動亢進和腹瀉，月經(jīng)失調(diào)和陽痿。0401突眼征

于原發(fā)性，典型者雙眼球突出，重者上下眼瞼不能閉合，蓋不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的嚴重程度與甲亢嚴重程度無關(guān)。0203突眼：基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率測定

正常：24小時：30％～40％甲亢：2小時﹥25％，24小時﹥50％血清中T3和T4含量測定

甲亢：T3﹥正常4倍，T4

﹥正常的2．5倍甲狀腺吸131I試驗21原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的90%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對恒定。131I進入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。123血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性123[外科治療原則]甲狀腺大部分切除術(shù)掌握手術(shù)指征、做好充分準備中度以上的原發(fā)性甲亢；高功能性腺瘤；有惡變可能者；藥物或放射碘復發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。繼發(fā)性甲亢者；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫010203040506手術(shù)適應(yīng)證2019青少年；012020癥狀較輕；022021老年病人032022嚴重器質(zhì)性疾病不能手術(shù)治療者。04手術(shù)禁忌證：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與基礎(chǔ)代謝率顯著增高有關(guān)1睡眠型態(tài)紊亂與機體植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)2焦慮與環(huán)境改變、手術(shù)治療有關(guān)3切口疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4清理呼吸道無效與咽喉部及器官受刺激有關(guān)5潛在并發(fā)癥窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐6護理診斷甲狀腺次全切除術(shù)要點麻醉:全身麻醉，頸叢阻滯麻醉。1充分顯露甲狀腺腺體。2結(jié)扎切斷甲狀腺上、下A、V。3切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。4術(shù)中嚴密止血，切口應(yīng)置引流24～48小時。5[護理措施]術(shù)前護理完善術(shù)前檢查：X線（食管吞鋇——氣管）心電圖（心臟）喉鏡（聲帶）Ca.P（甲狀旁腺功能）BMR.T3.T4（選擇手術(shù)時機）護理措施12備：★

12方法有三種：

12-3周可控制癥狀后手術(shù)。碘劑：復方碘化鉀溶液（Lugol’s液）

23滴/次開始，逐日每次增加1滴至16滴止，維持此劑量至手術(shù)。

3量準確，應(yīng)將碘劑用吸管或滴在餅干面包上服用。4先用硫脲類藥物控制癥狀后，再單用碘劑1-2周。

★硫脲類藥物雖可控制癥狀但使甲狀腺腫大充血；碘劑能減輕腺體充血，使其縮小

，更利于手術(shù)?！锏鈩┛梢种萍谞钕偎蒯尫?，避免術(shù)后甲亢危象發(fā)生。但碘劑卻不能抑制其合成，一旦停用，貯存

的大量甲狀腺素釋放，甲亢復發(fā)甚至加重，因此僅作術(shù)前準備用。

01得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后控制癥狀。術(shù)前1-2h內(nèi)須給藥一次，02心理護理

除顧慮和恐懼心理，避免情緒激動。

失眠者給予鎮(zhèn)靜劑。心率過快口服心得安。

避免有害刺激，保持室內(nèi)安靜舒適，限制訪客。

床活動，避免體力消耗。

強營養(yǎng)，滿足機體需要量

低”食物；保證足夠水分2000-3000ml/日；忌用興奮中樞N飲

料：濃茶、咖啡，戒煙酒

0102適當休息與活動為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者精神過度刺激的過度興奮。由于患者的基礎(chǔ)代謝率高，應(yīng)充分休息，避免勞累。病情重合并心力衰竭、心律失常者，應(yīng)絕對臥床休息。睡眠時墊高枕頭側(cè)臥，頸部微屈位，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫321眼睛護理：有突眼者，戴眼置，防角膜暴露受損01術(shù)前準備、戒煙，控制呼吸道感染02多與病人交流，介紹手術(shù)的必要性和方法，以及手術(shù)前后配合的事項，消除病人的顧慮和緊張心理01解釋保持情緒穩(wěn)定的重要性，對于精神過度緊張或失眠者，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物02限制訪客，減少外來刺激03鼓勵家屬給予心理支持，保持愉快的生活氛圍04心理支持體位適應(yīng)性訓練術(shù)前教會患者每日練習頭低肩高體位數(shù)次，每次20-30min，以適應(yīng)術(shù)中頸部過深的需要”術(shù)前護理生活護理保持安靜休息飲食其他措施教會病人練習體位：術(shù)前三天讓病人雙肩墊高20~30厘米，掛頭平臥2小時，每天1~2次，利于手術(shù)時的特殊體位。指導病人深呼吸，學會有效咳嗽的方法突眼者注意保護眼睛病室準備術(shù)后護理取平臥位，限制頸部活動，防止出血。待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位1據(jù)手術(shù)大小常放置有膠片引流或膠管引流，必要時需接負壓吸引裝置2保持引流管通暢，注意引流液的量和性質(zhì)3引流物一般于術(shù)后24~48小時拔除4體位與引流術(shù)后護理定時監(jiān)測T、P、R、BP的變化01如病人高熱、脈速、煩躁不安，應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生03一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢02觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量04加強術(shù)后病情觀察術(shù)后護理加強術(shù)后病情觀察01鼓勵病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞(單側(cè)喉返神經(jīng)損傷)02觀察病人進食后的反應(yīng)，如有無嗆咳或誤咽(喉上神經(jīng)內(nèi)支)03術(shù)后護理飲食與營養(yǎng)術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食保持呼吸道通暢鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、咳痰術(shù)后病人要繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液,，3次/日，每次從16滴開始，逐日每次減少1滴，至3滴/次止。本書用1周左右。1年輕病人術(shù)后常規(guī)給甲狀腺制劑30—60mg/日p.o連服6—12個月，以抑制TSH的分泌，對預防復發(fā)有一定作用。2術(shù)前用普萘洛爾作準備者，術(shù)后繼續(xù)服用4~7天。3用藥護理：術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息01喉返神經(jīng)損傷02喉上神經(jīng)損傷03手足抽搐04甲狀腺危象:05術(shù)后復發(fā)06甲狀腺功能減退07（1）術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后48小時最危急原因：

①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫：手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管③氣管塌陷：氣管壁長期受壓，軟化④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。

(5)痰液堵塞氣道表現(xiàn)：進行性呼吸困難和煩躁，發(fā)紺，甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。

21須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速去除血腫；如呼吸仍無改善，則立即行氣管切開吸氧；待情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室，作進一步處理。喉頭水腫者應(yīng)用大劑量激素，地塞米松30mgivD，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。處理：（2）喉上N損傷若外支損傷，聲帶枕馳，音調(diào)降低。若內(nèi)支損傷，則使喉粘膜感覺喪失，病人失去喉部的反射性咳嗽，進食時持別是飲水時易發(fā)生誤咽，嗆咳。多于術(shù)后數(shù)日恢復。處理上極時不慎造成手術(shù)處理不慎切斷，縫扎引起的是永久性損傷挫夾，牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時性，經(jīng)理療等及時處理后，一般3—6個月內(nèi)可逐漸恢復。一側(cè)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷出現(xiàn)失音、嚴重呼吸困難、甚至窒息。鼓勵病人麻醉清醒后，，大聲說話以了解發(fā)音情況，一側(cè)喉返N損傷，聲嘶，雙側(cè)損傷可導致失音，或嚴重的呼吸困難甚至窒息。01因手術(shù)時甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血02液供應(yīng)受累，都可引起甲狀旁腺切能低03下，血鈣濃度下降至2.0mmol/lws以下嚴04重者可降至1.0—1.5mmol/l（正常2.25—2。0575mmol/l），使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提06高，引起手足抽搐。癥狀多在術(shù)后1—3日07出現(xiàn)。（4）甲狀旁腺損傷0102預防：關(guān)鍵在于切除腺體時，必須保留腺品，固其含磷高，影響鈣的吸收。抽搐發(fā)作時立即給10%糖酸鈣或氯化鈣10—20mliv，輕癥者可給糖酸鈣或乳酸鈣P.O，重癥者加服雙氫速甾醇油劑P.O效果更好。體背面的完整護理：①適當限制肉類，乳品和蛋類等食是甲亢嚴重合并癥。發(fā)生原因：術(shù)前準備不夠，甲亢癥狀未39攝氏度以上，脈快而弱大于120次/分，大汗，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴有能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。臨床表現(xiàn)：術(shù)后12—36小時內(nèi)高熱，達嘔吐，水瀉等。（5）甲狀腺危象預防：關(guān)鍵是使甲亢病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍再施行手術(shù)，危象若不及不處理，可迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克甚至死亡，死亡率約20—30%。處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：碘劑氫化可的松腎上腺素能阻滯劑鎮(zhèn)靜劑降溫靜脈輸入大量G.S以補充能量吸氧，以減輕組織缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。保持病室安靜，避免強光，噪音的刺激。（3）處理：術(shù)后早期加強巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即予以處理。①碘劑：口服復方碘化鉀溶液3一5ml，緊急時將10%碘化鈉5一loml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平.②氫化可的松：每日200--400mg,分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號半量肌肉注射;6一8小時1次。降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧心力衰竭者，加用洋地黃制劑。術(shù)后護理特殊藥物的正確的服藥方法：每天按時服藥出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退等甲狀腺激素過多或過少表現(xiàn)