循證醫(yī)學(xué)在結(jié)核病治療中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)在結(jié)核病治療研究中的應(yīng)用上海市肺科醫(yī)院肖和平證據(jù)醫(yī)學(xué)求證醫(yī)學(xué)實(shí)證醫(yī)學(xué)EBM－遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)WhatisEBM(Evidence-BasedMedicine)?1指導(dǎo)解決2最新最好的證據(jù)3臨床問(wèn)題5核心6求證8+7用證4尋求評(píng)價(jià)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要依靠單純的臨床經(jīng)驗(yàn)或病理生理學(xué)基礎(chǔ)及理論來(lái)1指導(dǎo)實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為以上推斷不能作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最2佳證據(jù)，而應(yīng)來(lái)源于設(shè)計(jì)合理的臨床研究和嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)估。3EBM強(qiáng)調(diào)最主要的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)遵循隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Randomized4ControlTrial,RCT）的原則。EBM還認(rèn)為將諸多研究目的相同、5質(zhì)量可靠的研究結(jié)果進(jìn)行綜合的統(tǒng)計(jì)合并即Meta分析(Meta-6analysis)得出的結(jié)論可靠性較大7證據(jù)的來(lái)源及研究方法的不同EBM與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)常用短期內(nèi)觀察到的指標(biāo)如心率、血壓及1實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)得出結(jié)論，而EBM認(rèn)為臨床治療2至為重要的目的是關(guān)注治療措施對(duì)于遠(yuǎn)期療效和預(yù)3后指標(biāo)的影響，如某種治療手段的治愈率、有效率、4復(fù)發(fā)率以及健康相關(guān)生命質(zhì)量（health-related5qualityoflife,HRQL）等指標(biāo)。6觀察指標(biāo)不同P3P2P1診斷學(xué)治療學(xué)管理學(xué)P4其他EBM發(fā)展勢(shì)頭迅猛01EBM已經(jīng)滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域02Evidence-basedhealthcare03Evidence-basedinternal04Evidence-basedsurgery05Evidence-basednursing06Evidence-basedtuberculosis2一直居高不下，如何充分利用EBM3方法學(xué)，將其貫穿于結(jié)核病治療研究的1全球結(jié)核病疫情回升后6是一個(gè)極富挑戰(zhàn)性的課題。5最古老的人類(lèi)頑疾，4全過(guò)程之中，以期最終攻克結(jié)核病循證醫(yī)學(xué)在結(jié)核病治療研究中的意義（randomizedcontrolledtrial,RCT）1948年世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究01Amedicalresearchcouncilinvestigation.Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.BrMedJ,1948,770-782.鏈霉素治療肺結(jié)核02結(jié)核病學(xué)科最早運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想RCT的應(yīng)用MycobacteriumvaccaeOnyebujoh等（初治）Coral等（復(fù)治）空洞閉合率、ESR、體重增加治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組有必要再進(jìn)行大樣本、多中心RCT探討M.Vaccae的治療結(jié)核病的價(jià)值RCT是EBM的重要組成部分但并不等于EBMRCT+Meta分析肺外結(jié)核的化療療程3HRZ/6H2R23H3R3Z3/6H2R2Rajeswari（中樞神經(jīng)結(jié)核）01.此項(xiàng)研究采用隨機(jī)研究，缺點(diǎn)是僅采用自身02.不同時(shí)期CT掃描結(jié)果作為對(duì)照，并未真正03.設(shè)計(jì)不同療程的對(duì)照組，故依據(jù)的可靠性尚04.難以明確，是否6個(gè)月的療程效果與9個(gè)月療05.程效果相似，這也是本研究尚未能回答的問(wèn)06.題。Medline1978-1999年VanLoenhoutRooyackers等Meta-分析具有典型的臨床、腦脊液檢查以及流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的診斷依據(jù)4項(xiàng)6個(gè)月方案（G6）7項(xiàng)大于6個(gè)月（G>6）G6組復(fù)發(fā)率為1.5%（2/131），而G>6組復(fù)發(fā)率0/591搜索到的研究論文中無(wú)一項(xiàng)研究進(jìn)行不同療程的比較研究但Meta-分析中推斷6個(gè)月療程對(duì)于敏感菌感染的治療是足夠的Van等—驗(yàn)證淋巴結(jié)結(jié)核的化療療程—Meta-分析Medline1978-1997年8篇95%CI

0.6～7.895%CI1.7～5.56個(gè)月治療方案即可達(dá)到較滿意的治療效果01在結(jié)核病的治療研究中，EBM的應(yīng)用02在一定程度上避免了結(jié)核病傳統(tǒng)治療03的主觀性、片面性和盲目性。AB應(yīng)注意加強(qiáng)的幾個(gè)方面未來(lái)結(jié)核病治療研究中研究開(kāi)展前的醫(yī)學(xué)信息檢索01尋找02研究的價(jià)值03重復(fù)試驗(yàn)04研究的證據(jù)05避免06科研人力07病人傷害08減少09科研財(cái)力10系統(tǒng)綜述（systematicreview）01將系統(tǒng)綜述的結(jié)果直接應(yīng)用于臨床實(shí)踐02在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題03再進(jìn)行新的研究04及時(shí)更新用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章針對(duì)具體臨床問(wèn)題DCBAE定義作者的觀點(diǎn)有一定傾向性01缺乏統(tǒng)一的檢索方法02篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)03對(duì)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少04定性總結(jié)05結(jié)論可能不完整06重復(fù)性一般較差07傳統(tǒng)綜述的缺陷2+3Meta-分析1Cochrane協(xié)作網(wǎng)5高質(zhì)量系統(tǒng)綜述4=研究單位應(yīng)該具備的基本條件擁有一個(gè)能對(duì)任何臨床標(biāo)本進(jìn)行分支桿菌培養(yǎng)、菌型鑒定和耐藥性檢測(cè)的微生物實(shí)驗(yàn)室。壹貳01研究對(duì)象02基本標(biāo)準(zhǔn)03診斷標(biāo)準(zhǔn)04排菌肺結(jié)核05兒童和智殘研究的安全性已知所有育齡婦女均有受孕可能性，為避免新藥對(duì)于生育功能和胎兒的不可預(yù)見(jiàn)的影響，必須在動(dòng)物生殖試驗(yàn)證實(shí)其安全性后，方能用于育齡婦女。研究目的主要對(duì)被研究藥物的療效和安全性作出評(píng)價(jià)，并了解新藥在應(yīng)用中的常見(jiàn)不良反應(yīng)，盡可能獲得藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)、研究劑量（或血藥濃度）與療效的關(guān)系。臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)國(guó)際或國(guó)內(nèi)認(rèn)可的方法或方案對(duì)照組治療組必須與對(duì)照組的聯(lián)合用藥相對(duì)稱(chēng)病例分配每一例病人都有同等的機(jī)會(huì)盲法試驗(yàn)避免“霍桑效應(yīng)”的產(chǎn)生logo觀察指標(biāo)結(jié)核病治療研究試驗(yàn)中療效的判斷應(yīng)以客觀指標(biāo)為依據(jù)，包括臨床表現(xiàn)和病原檢查。此外還應(yīng)觀察不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，最好編制一份清楚的流程圖。重點(diǎn)是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性。強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)RCT，系統(tǒng)綜述的重要性，但決不排斥設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究所獲得的證