全血及各種血液成分的臨床應(yīng)用

第二章

全血及各種血液成分的臨床應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容成分輸血的意義臨床合理用血臨床輸血技術(shù)全血的臨床應(yīng)用紅細(xì)胞的生理與功能紅細(xì)胞制品的種類與適應(yīng)證紅細(xì)胞制品的臨床應(yīng)用結(jié)語(yǔ)掌握成分輸血的定義及意義，臨床輸血的原則01熟悉臨床輸血的步驟02了解輸血器材,血液制品與添加藥物,輸血速度輸血的監(jiān)測(cè)護(hù)理03教學(xué)目的要求第一節(jié)概述全血：指血液的全部成分，包括血細(xì)胞和血漿中的所有成分。將血液采入含有保存液的血袋中，不作任何加工，及為全血。成分輸血：用物理或化學(xué)方法，將血液中各種有效成分分離出來(lái)，分別制成高濃度、高純度的制品，根據(jù)患者的病情，需要什么成分就輸給什么成分的輸血方法。成分輸血的意義制劑容量小，濃度和純度高，療效好安全01將全血分離制備成各種血液成份02只給病人輸注其需要的血液成份成份輸血減少副作用和不良反應(yīng)減少經(jīng)輸血傳播病毒的危險(xiǎn)病毒在各血液成份中的分布不均白細(xì)胞Cryo>血漿>血小板>紅細(xì)胞為病毒滅活創(chuàng)造條件減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)的血液成份白細(xì)胞血漿蛋白利于各種血液成分的保存全血的保養(yǎng)液和保存溫度主要對(duì)紅細(xì)胞的體外保存特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，血漿中不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ在4℃保存24小時(shí)后活性下降50%，隨保存時(shí)間延長(zhǎng)幾乎完全失去活性。血小板和粒細(xì)胞在4℃保存24小時(shí)已喪失功能和活性。節(jié)約血液資源臨床合理用血合理用血原因：血液資源寶貴WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一篩選檢測(cè)不能做到絕對(duì)可靠，輸血可能導(dǎo)致受血者感染病毒或發(fā)生各種輸血不良反應(yīng)（有些病毒還沒(méi)有檢測(cè)或還不知道）輸血影響免疫功能臨床醫(yī)師輸血須知：臨床存在不合理輸血不必要的輸血：保險(xiǎn)血，營(yíng)養(yǎng)血，人情血輸新鮮血，全血，不愿意輸血液成分輸血?jiǎng)┝坎粔颍ǘ┡R床輸血實(shí)踐的原則：（三）決定臨床輸血

決定輸注血液或血液制品必須根據(jù)臨床病情并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果全面評(píng)估，做到合理用血，即輸血是為了挽救生命或治療重病。臨床輸血技術(shù)臨床輸血的步驟評(píng)估患者的用血需求及要求輸血時(shí)間告知將實(shí)施的輸血治療在患者病歷中記錄輸血指征選擇需要的血液制品和數(shù)量準(zhǔn)確清晰地填寫用血申請(qǐng)單若緊急需要血液，立即聯(lián)系血庫(kù)01采集配血血樣02將用血申請(qǐng)單和配血血樣送達(dá)血庫(kù)03輸血前檢查血液制品的發(fā)放和領(lǐng)取04如果不立即輸注，將血液制品貯存在正確的條件下檢查核對(duì)給患者輸注血液患者的檢測(cè)患者的病歷記錄輸血反應(yīng)的診斷與治療010203040506血管的選擇：輸血途徑輸血的主要途徑有兩條，即靜脈輸血和動(dòng)脈輸血。①靜脈輸血：是最簡(jiǎn)便易行和常規(guī)輸血途徑，通常用來(lái)輸液的淺表靜脈均可用作輸血。病情緊急而靜脈穿刺困難或施行大手術(shù)時(shí)，可通過(guò)靜脈切開，將導(dǎo)管插入中心靜脈，進(jìn)行快速輸血。動(dòng)脈輸血：可直接恢復(fù)心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供血，興奮血管分叉部受體，升壓效果明顯，但進(jìn)一步研究表明，中心靜脈快速輸血，可以收到同樣效果。因此，目前已很少采用。01靜脈留針02靜脈切開03輸血的時(shí)間限制輸血速度需根據(jù)病人的具體情況來(lái)決定，成人一般調(diào)節(jié)在每分鐘4～6ml，老年或心臟病病人每分鐘約1ml，小兒每分鐘為10滴左右。對(duì)大量出血引起的休克，應(yīng)快速輸入所需的血量；對(duì)血容量正常的貧血，則每次輸血量不可過(guò)多，以200～400ml為宜。血液加溫血液制品與添加藥物輸血器材輸血速度輸血的監(jiān)測(cè)護(hù)理輸血前必須仔細(xì)核對(duì)病人和供血者姓名、血型和交叉配合血單，并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無(wú)異常。除了生理鹽水外，不可向全血或濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入任何藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，會(huì)使輸血器內(nèi)剩余的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，隨之發(fā)生溶血。輸血過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)，檢查體溫、脈搏、血壓及尿的顏色等。輸血完畢后，血袋應(yīng)保留2小時(shí)，以便必要時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)復(fù)查。新鮮血和保存血，哪個(gè)更安全、更適合輸注？輸注保存血比新鮮血更安全：現(xiàn)代輸血不僅提倡成分輸血，而且提倡輸注保存血:01某些病原體在保存血中不能存活：梅毒螺旋體在4℃保存血液中3天可滅活，瘧原蟲在4℃保存血液中2周可部分滅活02輸保存血以便有充分時(shí)間對(duì)血液進(jìn)行仔細(xì)檢測(cè)：輸當(dāng)天的新鮮血很不安全。以當(dāng)天新鮮血來(lái)說(shuō)，因?yàn)樵?天時(shí)間之內(nèi)來(lái)不及作乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、愛(ài)滋病抗體、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)以及轉(zhuǎn)氨酶等項(xiàng)目的檢測(cè)及復(fù)檢。第二節(jié)全血輸血01血液的功能02全血的臨床應(yīng)用03紅細(xì)胞的生理與功能04紅細(xì)胞制品的種類與適應(yīng)證05紅細(xì)胞制品的臨床應(yīng)用06結(jié)語(yǔ)教學(xué)內(nèi)容：掌握紅細(xì)胞制品的種類及輸注適應(yīng)癥01熟悉全血輸注的適應(yīng)癥和缺點(diǎn)，紅細(xì)胞的生理和功能02了解血液的功能,紅細(xì)胞輸注的劑量,紅細(xì)胞輸注和全血輸注的療效判斷03教學(xué)目的要求血液的功能運(yùn)輸功能調(diào)節(jié)功能免疫防御功能和凝血功能全血的臨床應(yīng)用適應(yīng)證急性失血：如大出血、重創(chuàng)傷、大手術(shù)、體外循環(huán)和換血等；血液置換；當(dāng)患者需要輸注紅細(xì)胞而沒(méi)有紅細(xì)胞制品時(shí)缺點(diǎn)：大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷。因?yàn)槿械难獫{可擴(kuò)充血容量，所以血容量正常的病人輸血量過(guò)大或速度過(guò)快可發(fā)生急性肺水腫；由于全血中細(xì)胞碎片多，全血的血漿內(nèi)乳酸、鈉、鉀、氨等成分含量高，故全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重；輸全血比任何血液成分更容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。因?yàn)槿说难褪謴?fù)雜，同種異體輔血，尤其是輸全血，將有大量的抗原進(jìn)入受血者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或輸血無(wú)效。全血是寶貴的社會(huì)資源，也是制備血液成分的原料，盲目輸注全血是對(duì)血液的浪費(fèi)。010203040506心功能不全或心力衰竭者，嬰幼兒、老年人或慢性病體質(zhì)虛弱者01需要長(zhǎng)期反復(fù)輸血者02對(duì)血漿蛋白已致敏03已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體的患者04血容量正常的慢性貧血患者05可能施行骨髓移植及其他器官移植的患者06禁忌證（三）輸血?jiǎng)┝縿┝恳暡∏槎?，需根?jù)輸血適應(yīng)證、年齡、患者的一般狀況以及心肺情況等決定。成人(60kg體重)每輸1個(gè)單位全血約可提高血紅蛋白(hemoglobin,Hb)5g／L或血細(xì)胞比容(hematocrit,Hct)0.015；兒童按6ml/kg體重輸入，大約可提高血紅蛋白10g／L療效判斷不良反應(yīng)輸全血時(shí)合理搭配成分輸血O型血不是“萬(wàn)能血”第三節(jié)紅細(xì)胞輸血一、紅細(xì)胞的生理與功能（一）紅細(xì)胞的生理紅細(xì)胞在血液的氣體運(yùn)輸中有極重要的作用.正常紅細(xì)胞呈雙凹圓碟形,平均直徑約8μm,周邊稍厚.

表面積與體積之比較大,這種形狀也有利于紅細(xì)胞的可塑性變形.紅細(xì)胞的功能紅細(xì)胞的功能主要是由其中血紅蛋白來(lái)完成的，其功能有二，一為運(yùn)輸氧和二氧化碳，另一為對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的酸堿物質(zhì)起緩沖作用，因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)也存在一些緩沖對(duì)，但是，這兩項(xiàng)功能只有血紅蛋白存在于紅細(xì)胞中才能發(fā)揮其作用，如果紅細(xì)胞破裂或溶解，血紅蛋白由紅細(xì)胞內(nèi)逸出，就喪失其功能。1紅細(xì)胞輸注(redcelltransfusion)是現(xiàn)代成分輸血水平的最主要標(biāo)志之一。2在輸血事業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，紅細(xì)胞的使用率在95％以上。紅細(xì)胞制品的種類與適應(yīng)證輸注紅細(xì)胞制劑主要是補(bǔ)充紅細(xì)胞，糾正貧血，恢復(fù)和維持?jǐn)y氧能力，滿足組織的供氧，維持機(jī)體供氧平衡。一般紅細(xì)胞制劑包括懸浮紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞的紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞等。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外采血一般都采用聯(lián)袋方式采集血液懸浮紅細(xì)胞(suspendedredbloodcells)懸浮紅細(xì)胞是一種從全血中盡量移除血漿后制成的高濃縮紅細(xì)胞，血細(xì)胞比容可高達(dá)0.90。目前臨床使用最佳選擇。懸浮紅細(xì)胞的適應(yīng)證：適用于臨床各科的輸血：血容量正常的慢性貧血需要輸血者；外傷或手術(shù)引起的急性失血需要輸血者；心、腎、肝功能不全需要輸血者；兒童的慢性貧血特別適合本制品。濃縮紅細(xì)胞與懸浮紅細(xì)胞相同01制備：將采集到多聯(lián)袋內(nèi)的全血中的大部分血漿在全封閉的條件下分離出后剩余的部分所制成的紅細(xì)胞成分血，即濃縮紅細(xì)胞02性質(zhì)：由于制備時(shí)移去大部分血漿，紅細(xì)胞比容應(yīng)為0.65～0.80。濃縮紅細(xì)胞仍含有白細(xì)胞和血小板采用白細(xì)胞濾器在血液采集后立即過(guò)濾去除白細(xì)胞制備的紅細(xì)胞制品，白細(xì)胞清除率和紅細(xì)胞回收率都很高。不良反應(yīng)少，逐步取代懸浮紅細(xì)胞。少白細(xì)胞紅細(xì)胞適應(yīng)證：由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的患者；準(zhǔn)備作器官移植的患者；需要反復(fù)輸血的患者，如再生障礙性貧血、白血病、純合子型β地中海貧血等患者，可從第一次輸血起就選用本制品。洗滌紅細(xì)胞（washedredbloodcell）洗滌紅細(xì)胞是全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞后，再用無(wú)菌生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3～6次，最后加50ml生理鹽水懸浮所得。該制品已去除80％以上的白細(xì)胞和99%的血漿，保留了至少70％的紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)輸用，不宜保存，因故未能及時(shí)輸用只能在4℃條件下保存12小時(shí)。適應(yīng)證：主要用于輸入全血或血漿后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)(蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等)的患者；自身免疫性溶血性貧血患者；高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的患者；由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者也可試用本制品。（五）冰凍紅細(xì)胞(frozenredbloodcells)又稱為冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞(frozenthaweddeglycerolizedredbloodcells)，是利用高濃度甘油作為紅細(xì)胞冷凍保護(hù)劑，在-80℃條件下保存，阻斷所有酶的活性作用和細(xì)胞代謝途徑，需要使用時(shí)再進(jìn)行解凍、洗滌去甘油處理的特殊紅細(xì)胞制品。適應(yīng)證：主要用于稀有血型患者輸血。該制品解凍后應(yīng)盡快輸注。輻照紅細(xì)胞（irradiatedredbloodcellls）對(duì)于有免疫缺陷或免疫抑制患者、新生兒換血、宮內(nèi)輸血、選擇近親供者血液輸血，無(wú)論輸用以上任何一種紅細(xì)胞均需用25～30Gyγ射線照射以殺滅有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止TA-GVHD的發(fā)生。年輕紅細(xì)胞(youngredbloodcells)年輕紅細(xì)胞大多為網(wǎng)織紅細(xì)胞。由于其體積較大而比重較低，故可用血細(xì)胞分離機(jī)加以分離收集。適應(yīng)證:主要用于需長(zhǎng)期輸血的患者，如重型地中海貧血、再生障礙性貧血等，以便延長(zhǎng)輸血的間隔時(shí)間，減少輸血次數(shù)，從而防止因輸血過(guò)多所致繼發(fā)性血色病的發(fā)生。紅細(xì)胞制品的臨床應(yīng)用紅細(xì)胞輸注的指征結(jié)合考慮患者的病因、臨床癥狀、血紅蛋白濃度及其代償能力等，應(yīng)找出貧血的病因，如果存在能有效糾正貧血的其它選擇，則不應(yīng)輸血，如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、自身免疫性溶血性貧血，除非它們威脅到生命。紅細(xì)胞輸注是貧血患者的一種輔助性替代治療手段，主要目的是用于改善貧血患者的組織供氧不足情況，不能作為根治貧血的手段或盲目用于提高血紅蛋白達(dá)到正常水平在輸血前，患者有權(quán)被告知輸血的利弊，有權(quán)選擇