胸腔積液課件

胸腔積液涿州中醫(yī)醫(yī)院

秦雪靜

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔胸膜腔液體如何產(chǎn)生？如何吸收？人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖臟層胸膜厚于壁層胸膜壁層胸膜（體循環(huán)毛細(xì)血管）臟層胸膜（體循環(huán)、肺循環(huán)毛細(xì)血管）胸膜腔-5cmH2O腔內(nèi)負(fù)壓+5cmH2O膠體滲透壓靜水壓30cmH2O膠體滲透壓34cmH2O

靜水壓24cmH2O35cmH2O29cmH2O膠體滲透壓34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O肺循環(huán)低壓體循環(huán)高壓臟層胸膜不參與水循環(huán)1.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生。2.液體主要由壁層淋巴微孔吸收。3.臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小病因(WhatcausesPleurisy)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：產(chǎn)生漏出液添加標(biāo)題01單擊此處添加小標(biāo)題縮窄性心包炎03單擊此處添加小標(biāo)題上腔靜脈或奇靜脈受阻05單擊此處添加小標(biāo)題心衰02單擊此處添加小標(biāo)題血容量增加04胸膜毛細(xì)血管通透性增加：產(chǎn)生滲出液炎癥結(jié)締組織病胸膜腫瘤肺梗塞膈下炎癥單擊此處添加小標(biāo)題病因(WhatcausesPleurisy)病因(WhatcausesPleurisy)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：產(chǎn)生漏出液添加標(biāo)題01單擊此處添加小標(biāo)題肝硬化03單擊此處添加小標(biāo)題急性腎小球腎炎05單擊此處添加小標(biāo)題低蛋白血癥02單擊此處添加小標(biāo)題腎病綜合癥04病因(WhatcausesPleurisy)壁層胸膜淋巴引流障礙：滲出液添加標(biāo)題癌性淋巴管阻塞添加標(biāo)題發(fā)育性淋巴管引流異常添加標(biāo)題損傷:產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。添加標(biāo)題主動(dòng)脈瘤破裂添加標(biāo)題食道破裂添加標(biāo)題胸導(dǎo)管破裂添加標(biāo)題9臨床表現(xiàn)積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別咳嗽胸痛呼吸困難癥狀癥狀是變化的,積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；速度量性質(zhì)基礎(chǔ)病變癥狀臨床表現(xiàn)體征局部叩診濁音，呼吸音減低。大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，縱隔移位慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄病因(WhatcausesPleurisy)胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。1胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。2影像診斷影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液量時(shí)、X線僅見肋隔角變鈍更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。13液氣胸時(shí)積液有液平面。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。胸膜腔積液X線影像單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容肺底積液平臥時(shí)胸水影像包裹性積液葉間積液B超胸腔穿刺定位探查胸水掩蓋的腫塊胸部CTCT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。21胸膜活檢簡(jiǎn)單、易行、損傷性小陽(yáng)性率40-75%?？勺鞑±韺W(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查有種植的可能（惡性胸膜間皮瘤，應(yīng)在1個(gè)月之內(nèi)對(duì)活檢部位進(jìn)行放射治療）。膿胸或有出血傾向者不宜做22胸腔鏡或開胸肺活檢主要用于惡性胸腔積液病因診斷。01胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%在臟層胸膜，便于觀察02對(duì)惡性胸腔積液病因診斷陽(yáng)性率可達(dá)70-100%03胸水檢查細(xì)胞cell漏出液：細(xì)胞數(shù)＜100X106/L滲出液：WBC＞500X106/L膿胸：WBC＞10000X106/L血性胸水：RBC＞5X109/L中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細(xì)胞增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。三步驟：確定有無(wú)胸腔積液尋找胸腔積液的病因滲漏鑒別診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無(wú)胸腔積液影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段26漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。雙側(cè)多見尋找病因?qū)ふ也∫騿蝹?cè)多見滲出液的常見病因：結(jié)核性胸膜炎：為我國(guó)滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%；蛋白質(zhì)多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽(yáng)性，但陽(yáng)性率僅約20%。胸膜活檢的陽(yáng)性率達(dá)60~80%。PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性。病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)尋找病因單側(cè)多見類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液胸水呈草黃色甚或膿性白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主葡萄糖和PH降低涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性。病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)尋找病因單側(cè)多見病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長(zhǎng)迅速，CEA>20μg/c，LDH>500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。胸腔積液的診斷程序確定有無(wú)胸腔積液都不符合：漏出液符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)?。盒乃ァ⒛I病等進(jìn)一步檢查0102診斷性胸腔穿刺胸水/血清蛋白>0.5胸水/血清LDH>0.6胸水LDH>血清LDH正常值上限2/3漏出液？滲出液？查體、胸片、CT、B超等胸腔積液的診斷程序滲出液測(cè)胸水淀粉酶、Glu、脫落細(xì)胞學(xué)、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物、CEA等檢查脫落細(xì)胞學(xué)（＋）惡性胸水不能診斷????單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。結(jié)核標(biāo)志物（＋）胸水細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主，Glu、PH均↓，肺部炎性病灶，抗炎治療有效炎性胸水結(jié)核性胸膜炎考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）否治療肺栓塞否結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢觀察（＋）（－）是是治療35結(jié)核性胸膜炎治療定義：結(jié)核菌直接感染，和/或胸膜對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生高的變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥。臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。36結(jié)核性胸膜炎治療初治涂陰方案：2ＨＲＺ/4ＨＲ2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3抗結(jié)核藥物治療參照菌陰肺結(jié)核化療方案。372.胸腔穿刺抽液

目的：1.解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，2.防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。3.抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降；4.有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。

方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。

胸腔內(nèi)注藥？一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。1首次排液量不超過(guò)700ml。2以后每次抽液量不超過(guò)1000ml注意事項(xiàng)38全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)3.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證:通常用潑尼松或潑尼松龍30mg／d，分3次口服；—般療程約4—6周。類肺炎型胸腔積液和膿胸的治療類肺炎型胸腔積液---指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液。膿胸－具有膿樣特性的胸腔滲出液。革蘭陰性桿菌為多，厭氧菌其次為金黃色葡萄球菌盡早使用有效抗生素全身和局部反復(fù)抽膿和閉式引流惡性胸腔積液的治療需反復(fù)抽液減輕心、肺壓迫在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔內(nèi)注入化療藥物生物免疫調(diào)節(jié)劑胸腔粘連劑目的：閉鎖胸膜腔，以避免胸液的再度形成胸膜腔穿刺體位消毒

直徑15cm胸膜腔穿刺鋪洞巾局部麻醉2％利多卡因3～5ml肺復(fù)張后肺水腫抽液過(guò)快、胸腔壓力驟減肺水腫、循環(huán)衰竭咳嗽、氣促、大量泡沫痰雙肺濕羅音PaO2↓PaCO2X線雙肺水腫征處理：停止抽液、吸O2、氨茶堿、大劑量激素、利尿劑、控制入水量、機(jī)械通氣如PEEP胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液胸膜反應(yīng)癥狀頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、四肢發(fā)涼治療停止抽液平臥必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml注意血壓變化？01添加標(biāo)題滲出性和漏出性胸腔積液的鑒別02添加標(biāo)題胸穿抽液的目的和注意事項(xiàng)03添加標(biāo)題癌性和結(jié)核性胸水的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎惡性胸水年齡年輕人多見多見老年人結(jié)核中毒癥狀可有無(wú)胸痛痛