醫(yī)院藥品安全黃德才

2024/11/14491醫(yī)院用藥安全的管理

自貢市第一人民醫(yī)院運(yùn)行管理辦公室黃德財(cái)2011年3月30日2009-2010年度醫(yī)師、護(hù)士定期考核前培訓(xùn)課程2024/11/14492背景單擊此處添加小標(biāo)題患者安全（PatientSafety）作為醫(yī)院認(rèn)證與醫(yī)療質(zhì)量管理的核心01單擊此處添加小標(biāo)題用藥安全（MedicationSafety）已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問題022024/11/144932024/11/144942024/11/144952024/11/144962024/11/144972007年3月，時任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在召開的醫(yī)院管理座談會上強(qiáng)調(diào)：大家要特別重視醫(yī)療質(zhì)量，特別注重醫(yī)療安全，這是我們不可替代的責(zé)任。2024/11/14498患者安全添加標(biāo)題2007年我國參加全球患者安全倡議活動添加標(biāo)題2009－2010年患者安全添加標(biāo)題2008年衛(wèi)生部“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查添加標(biāo)題2009年衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量安全萬里行”活動2024/11/14499用藥安全1.5millionpreventableadversedrugeventshappenintheU.S.

eachyear.Andthe400,000thatoccurinhospitalsresultin$3.5billioninadditionalcosts.

ThisissueisnotisolatedtotheU.S.,sohowcanyouimprovemedicationsafety？2009.42024/11/1449102024/11/144911醫(yī)院用藥的特點(diǎn)我們應(yīng)該怎么辦？01量大，藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的37%；單擊此處添加小標(biāo)題02注射劑比例高：使用率94.36%，占用藥金額的87.86%(我國使用大輸液103。億瓶，人均8瓶)單擊此處添加小標(biāo)題03平均每住院病人每日用藥品種數(shù)為6.07；單擊此處添加小標(biāo)題04抗生素使用率69%，聯(lián)合使用率43%。單擊此處添加小標(biāo)題05品種多，新特藥多：我院現(xiàn)有藥品品種907種。單擊此處添加小標(biāo)題06——自貢市第一人民醫(yī)院單擊此處添加小標(biāo)題2024/11/144912安全用藥合法的A風(fēng)險(xiǎn)降到最低B2024/11/144913對用藥方面的規(guī)定《藥品管理法》《處方管理辦法》《加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》、《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例》2024/11/1449142024/11/1449152024/11/1449162024/11/1449172024/11/1449182024/11/1449192024/11/1449202024/11/1449212024/11/144922關(guān)注患者安全、從小事做起2024/11/14492301《2008年中國患者安全十大目標(biāo)》02《實(shí)施患者安全目標(biāo)指南2009-2010版》2024/11/144924目標(biāo)一

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性2024/11/144925目標(biāo)二

提高用藥安全(8項(xiàng)措施)2024/11/144926【目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中約占1/3以上，是患者安全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。2024/11/144927【主要措施】診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。2024/11/144928有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范：高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、氯化鈣、、10%的氯化鈉等）細(xì)胞毒藥物、阿托品、地高辛等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。臨床醫(yī)護(hù)人員對藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。2024/11/144929病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。添加標(biāo)題01在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。添加標(biāo)題03所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。添加標(biāo)題022024/11/144930進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。2024/11/144931=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=藥品采購環(huán)節(jié)一品兩規(guī)保證藥品溯源性合法的身份、合法的票據(jù)品種的選擇上：KCL（紅色、藍(lán)色）強(qiáng)的松片、地塞米松片、黃體酮片2024/11/144932藥品外觀相似2024/11/144933=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=藥品的儲存環(huán)節(jié)符合規(guī)定的儲存環(huán)境相似藥品分開、內(nèi)服外分開、有誤用風(fēng)險(xiǎn)的分開注意藥品效期檢查藥品取回后及時分類、定位存放；及時分發(fā)。盡量減少藥品在病區(qū)藥柜的儲存已開啟藥品的儲存2024/11/144934=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=藥品的儲存環(huán)節(jié)開零藥品開封后不得封回注意基數(shù)藥品2024/11/144935=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=調(diào)劑環(huán)節(jié)導(dǎo)致調(diào)劑失誤最主要的原因是工作倦怠工作環(huán)境2024/11/144936=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=處方、醫(yī)囑按說明書用藥，特別注意藥物禁忌配伍禁忌協(xié)同作用≠無配伍禁忌不提倡將數(shù)種藥物混合注射飽和溶液甘露醇輸液應(yīng)禁止加入其它藥物2024/11/144937=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=皮質(zhì)激素類+中性或偏堿性的注射液→沉淀濃kcl、谷氨酸鈉、氨茶堿Vc+氨茶堿→分解反應(yīng)提示：當(dāng)多種藥物混合配伍使用時，必須注意配伍禁忌。2024/11/144938=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=通過信息化促進(jìn)臨床合理用藥：給藥前用條碼識別確認(rèn)患者身份（姓名、年齡、病歷號等）醫(yī)囑系統(tǒng)能提示患者現(xiàn)病史（高血壓、糖尿病、腎功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）醫(yī)囑系統(tǒng)能自動警示化驗(yàn)結(jié)果支持更換藥物治療藥物配伍的自動識別2024/11/144939=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=處方、醫(yī)囑—處方縮寫4U：誤解為40或44IU：誤解為IVHCL：誤解為KCL25mg/10ml：誤解為25mg，110ml.5mg：誤解為5mg2024/11/144940=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=處方、醫(yī)囑依據(jù)藥品說明書選擇溶媒。中藥注射劑（復(fù)方丹參、β-七葉皂苷）+生理鹽水→沉淀（鹽析）依說明書選擇輸液器:如硝酸甘油注射液2024/11/144941=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=logo處方、醫(yī)囑--正確選擇給藥途徑、用法供肌內(nèi)注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問題，還因肌內(nèi)注射劑中可能加入為減少疼痛而添加其它藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應(yīng)較長時間靜脈點(diǎn)滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的，這些也不能作肌內(nèi)注射.2024/11/144942=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=logo處方、醫(yī)囑--正確選擇給藥途徑、用法83歲患者服用地爾硫卓80mg緩釋片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡對策:加貼標(biāo)簽：整片吞服，不得嚼碎2024/11/144943=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=處方、醫(yī)囑--正確選擇給藥途徑芐星青霉素（混懸劑），應(yīng)肌肉注射，醫(yī)師處方靜脈給藥，造成組織壞死對策：警示，僅供肌內(nèi)注射2024/11/144944=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=01生產(chǎn)廠家選擇處方、醫(yī)囑--中藥注射劑的管理02防止鹽析、PH變化導(dǎo)致溶液混濁溶媒的選擇03盡可能不與其他藥物配伍藥物配伍04單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。不良反應(yīng)監(jiān)測2024/11/144945=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=單擊此處添加正文。處方、醫(yī)囑--血液制品的管理儲存保管臨床使用（嚴(yán)格控制適應(yīng)癥、禁止個人外購、防止發(fā)生不良反應(yīng)）采購渠道2024/11/144946=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=處方、醫(yī)囑—注意事項(xiàng)的交代他汀類藥物物致橫紋肌溶解跌倒喹諾酮類藥物的光敏反應(yīng)卡馬西平致剝脫性皮炎2024/11/144947=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=處方、醫(yī)囑—培訓(xùn)、藥品使用指標(biāo)溝通2024/11/144948=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=01使用與觀察對光檢查，變色、異物、混濁不可用給藥速度022024/11/144949=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=使用與觀察-ADR單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。龍膽瀉肝丸事件患者長期服用慢性腎功能衰竭2024/11/144950=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=使用與觀察—同一根針管不得吸兩種藥液現(xiàn)配現(xiàn)用2024/11/144951=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=使用與觀察—輸液反應(yīng)（1）藥液質(zhì)量問題：瓶身破裂，使瓶內(nèi)液體污染.（2）輸液器具被污染：輸液器具包括輸液瓶、袋、管道及針頭等。（3）非代謝微粒：纖維素、塑料微粒、橡膠微粒、玻璃屑；（4）某些藥物：如右旋糖酐（帶有的大分子物質(zhì)有致熱作用）；生物制品（含有蛋白質(zhì)，可引起免疫反應(yīng)）；其他，如類膽固醇類藥物、β-內(nèi)酰胺類藥物等。2024/11/144952使用與觀察—輸液反應(yīng)

（5）某些機(jī)械刺激：如輸入靜脈的液體溫度與人體體溫差異過大、輸液速度太快、藥物濃度太高、刺激性過大（6）聯(lián)合用藥：①加入的藥品被污染，藥品變質(zhì)。②多種藥物配伍，頻繁加藥導(dǎo)致污染機(jī)會增多。③有些液體在加入某種藥物后，可導(dǎo)致pH改變，或藥物相互作用發(fā)生分解、聚合、沉淀及產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致熱原反應(yīng)。（7）護(hù)理操作不正規(guī)造成輸液污染。（8）輸液環(huán)境的空氣中各種微粒和微生物污染。（9）病人機(jī)體自身因素：①機(jī)體處于興奮狀態(tài)時；②長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2024/11/144953使用與觀察—輸液反應(yīng)

輸液前檢查減少聯(lián)合輸注藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免長時間放置后輸注；控制輸液速度、藥液溫度，輸注藥液溫度與體溫接近輸液環(huán)境應(yīng)清潔衛(wèi)生，治療室要進(jìn)行有效的消毒輸液操作者必須衣帽整潔，戴好口罩有條件者應(yīng)專設(shè)配液室和凈化裝置；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2024/11/144954使用與觀察—輸液反應(yīng)

關(guān)于微粒傷口如果沒有微粒污染，引起感染需要的金黃色葡萄球菌的量是10,000,000個；傷口如果發(fā)生了微粒污染，引起感染需要的金黃色葡萄球菌的量僅需100個2024/11/144955使用與觀察—輸液反應(yīng)

一般的終端濾器能濾過10um以上的微粒；精細(xì)終端過濾器孔徑是3um終端濾器的一次性輸液器可以截留任何途徑污染的輸液微粒。過濾器對輸注速度的影響非常明顯，需要動力泵入，濾膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)會坍塌，甚至成為纖維性微粒的來源。2024/11/1449562024/11/144957靜脈藥物配置中心（PIVAS）

2024/11/144958使用與觀察—靜脈炎

原因（1）輸液操作污染：局部消毒不嚴(yán)，操作中針頭被污染或由側(cè)管加注其他藥物時污染；（2）經(jīng)外周靜脈輸注pH過高或過低的藥液損傷血管內(nèi)膜；（3）經(jīng)外周靜脈輸注高滲性液體；（4）藥液中有玻璃屑、橡皮屑、結(jié)晶物等各種微粒；（5）輸注的藥液刺激性大。2024/11/144959使用與觀察—靜脈炎

處理患肢抬高制動。采取局部治療：95%酒精、50%硫酸鎂熱濕敷、貼滲液吸收貼、外涂喜療妥軟膏等。2024/11/144960使用與觀察—作用劇烈藥物防外漏操作不當(dāng)：藥液滲漏主要是由于穿刺不當(dāng)，針頭位于血管外，或針頭固定不牢等所致。局部靜脈內(nèi)壓增高：①靜脈痙攣；②血管硬化，管腔變窄、血流遲緩、靜脈回流不暢，造成靜脈內(nèi)壓增高；③長期輸注高滲液或堿性液，引起局部靜脈炎或靜脈血栓。④輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液等。血管通透性增高：如輸注某些離子性藥物K+、Ca2+等。=“醫(yī)院藥品安全”我院的做法=2024/11/144961使用與觀察—作用劇烈藥物防外漏

可致滲漏性損傷的藥物01高滲性溶液：如50%葡萄糖液、甘露醇、腸道外營養(yǎng)液。單擊此處添加小標(biāo)題03堿性溶液：如碳酸氫鈉、20%磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等。單擊此處添加小標(biāo)題05化療藥物：如阿霉素、長春新堿、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、柔紅霉素等。單擊此處添加小標(biāo)題02陽離子溶液：如氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等。單擊此處添加小標(biāo)題04縮血管藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等。單擊此處添加小標(biāo)題2024/11/144962使用與觀察—作用劇烈藥物防外漏

處理方法局部外敷：包括冷敷、熱敷