第10章 胸部疾病課件

第10章胸部疾病胸部疾病第10章胸部疾病第1節(jié)乳腺疾病

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．說出急性乳腺炎的原因、臨床表現(xiàn)及治療原則2．簡(jiǎn)述乳腺囊性增生病的臨床表現(xiàn)及治療原則3．描述乳腺纖維腺瘤臨床表現(xiàn)和治療措施4．說出乳腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則第10章胸部疾病病例女性，24歲，已婚。產(chǎn)后2周，左乳房脹痛伴發(fā)熱2h，食欲欠佳。檢查：體溫37.8℃，脈搏80/min，呼吸18/min，血壓110/70mmHg。左乳外上象限紅腫，皮溫高，觸及約5cm×5cm大小包塊，有壓痛，中心有波動(dòng)感。左腋窩觸及約1cm×1cm大小淋巴結(jié)，有壓痛。請(qǐng)問：病人發(fā)生了什么？發(fā)生的原因有哪些？怎樣處理？第10章胸部疾病急性乳腺炎急性乳腺炎（acutemastitis）是乳腺的急性化膿性感染，多見于產(chǎn)后哺乳期的婦女，尤以初產(chǎn)婦為多，常于產(chǎn)后3～4周發(fā)生。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。第10章胸部疾病病因

1．乳汁淤積①乳頭發(fā)育不良，妨礙哺乳；②乳汁過多或嬰兒吸乳少，導(dǎo)致乳汁不能完全排空；③乳管不通，影響排乳。2．細(xì)菌入侵乳頭破損或皸裂，使細(xì)菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。第10章胸部疾病臨床表現(xiàn)

1．早期乳房局部疼痛、硬塊，皮膚紅腫、發(fā)熱。全身乏力、發(fā)熱。2．中期上述癥狀加重，疼痛呈搏動(dòng)性，患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛，病人可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高等。3．后期局部膿腫形成，有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。第10章胸部疾病第10章胸部疾病治療

原則消除感染、排空乳汁。1．非手術(shù)療法適用于膿腫形成之前。①患側(cè)乳腺暫停哺乳，并用吸乳器吸出乳汁；②局部熱敷、理療；③用青霉素做病灶周圍封閉；④全身應(yīng)用抗生素。2．手術(shù)療法膿腫形成后應(yīng)及時(shí)作膿腫切開引流。第10章胸部疾病乳房膿腫的切口第10章胸部疾病預(yù)防

關(guān)鍵是避免乳汁淤積，防止損傷，保持乳頭清潔。應(yīng)加強(qiáng)孕期衛(wèi)生教育。定時(shí)哺乳，哺乳前后應(yīng)清洗乳頭。乳頭有破損或皸裂時(shí)，患側(cè)應(yīng)暫停哺乳。注意嬰兒口腔衛(wèi)生。第10章胸部疾病乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病（mastopathy）又稱慢性囊性乳腺病（簡(jiǎn)稱乳腺?。?，是乳腺實(shí)質(zhì)的良性增生，常見于30～50歲的婦女。第10章胸部疾病病因病理

是內(nèi)分泌障礙性增生病，與卵巢功能失調(diào)有關(guān)。雌激素分泌過多而黃體素分泌減少，使乳腺實(shí)質(zhì)過度增生后復(fù)舊不全。增生可發(fā)生于腺管周圍并伴有大小不等的囊腫形成；或腺管內(nèi)表現(xiàn)為不同程度的乳頭狀增生，伴乳管囊性擴(kuò)張。發(fā)生于小葉實(shí)質(zhì)者，主要為乳管及腺泡上皮增生。第10章胸部疾病臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)乳房脹痛和腫塊。部分病人疼痛具有周期性，在月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。檢查：乳腺腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，質(zhì)地韌而不硬，與周邊組織界限不清，與皮膚和基底組織不粘連，腋窩淋巴結(jié)不腫大。病程：較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢。第10章胸部疾病治療

對(duì)癥治療為主，緩解疼痛以減輕癥狀，可用中醫(yī)中藥進(jìn)行調(diào)理。對(duì)不典型上皮增生、對(duì)側(cè)乳腺癌、乳腺癌家族史等高危因素，且年齡較大，腫塊周圍乳腺增生明顯者，可作單純?nèi)榉壳谐g(shù)。第10章胸部疾病乳房纖維腺瘤乳房纖維腺瘤（fibroadenoma）是乳腺較為常見的良性腫瘤。由于小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對(duì)雌激素的敏感性異常增高，體內(nèi)雌激素活躍是本病發(fā)生的刺激因子，因此好發(fā)于卵巢功能旺盛期的婦女，月經(jīng)來潮前或絕經(jīng)后極少發(fā)病。第10章胸部疾病臨床表現(xiàn)多見于20～25歲青年婦女。主要表現(xiàn)是乳房腫塊。無自覺癥狀，生長(zhǎng)緩慢。好發(fā)于乳房外上象限，多為單發(fā)，腫塊呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界清楚，易于推動(dòng)，無觸痛。月經(jīng)周期對(duì)腫塊大小無影響，在妊娠期、哺乳期因雌激素水平增高，可刺激其迅速生長(zhǎng)。第10章胸部疾病治療乳房纖維腺瘤雖屬良性，但有惡變可能，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，將腫瘤連同其包膜整塊切除，并常規(guī)作病理檢查。第10章胸部疾病乳腺癌

乳腺癌（breastcancer）是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7％~10%，僅次于子宮頸癌，臨床以45～55歲婦女最多，近年呈不斷上升趨勢(shì)。我國(guó)部分大城市乳腺癌已占婦女惡性腫瘤之首位。第10章胸部疾病病例

女性，49歲，右乳房無痛性包塊2周。病人2周前無意中發(fā)現(xiàn)右乳房有一腫塊，無癥狀。檢查：于右乳房外上象限觸及直徑約2cm的腫塊，質(zhì)硬、邊界不清，活動(dòng)度差、無壓痛。局部皮膚有輕度凹陷，無紅腫，乳頭無偏斜、內(nèi)凹、溢液等。腋窩淋巴結(jié)不大。請(qǐng)問：病人可能的診斷是什么？怎樣才能明確診斷？第10章胸部疾病病因

確切病因尚不清楚，發(fā)病與下列因素有關(guān)：性激素分泌紊亂：雌激素、孕激素及泌乳素與乳癌發(fā)病相關(guān)。乳腺良性疾病：慢性囊性乳腺病、乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生。其他：環(huán)境因素及生活方式。第10章胸部疾病病理類型

1．非浸潤(rùn)性癌

包括小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、乳頭濕疹樣乳腺癌。2．早期浸潤(rùn)癌

包括早期浸潤(rùn)性原位癌、早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。3．浸潤(rùn)性特殊癌

包括乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌等。4．浸潤(rùn)性非特殊癌

包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。第10章胸部疾病轉(zhuǎn)移途徑

局部擴(kuò)散：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延。淋巴轉(zhuǎn)移：①乳房外側(cè)的癌細(xì)胞先經(jīng)胸大肌外緣淋巴管向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再經(jīng)鎖骨下、上淋巴結(jié)至胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管入靜脈，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②乳腺內(nèi)側(cè)的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胸骨旁淋巴結(jié)，再向上到鎖骨上淋巴結(jié)。

血運(yùn)轉(zhuǎn)移：播散到肺、骨、肝等臟器。第10章胸部疾病臨床表現(xiàn)

1．腫塊乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊是乳癌較早的表現(xiàn)。好發(fā)于乳房外上象限，腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，活動(dòng)度欠佳，增長(zhǎng)較快。

2．皮膚改變局部皮膚發(fā)生凹陷出現(xiàn)“酒窩征”、“橘皮樣”改變，衛(wèi)星狀小結(jié)節(jié)、癌性潰瘍。

3．乳頭改變癌腫因侵犯乳管使乳頭偏斜、扁平、凹陷，可有乳頭溢血性液。

4．區(qū)域淋巴結(jié)腫大腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，初期腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可推動(dòng)；以后數(shù)目逐漸增多，融合成團(tuán)，與周圍組織粘連固定。

5．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第10章胸部疾病診斷

病史臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查懷疑乳癌時(shí)，應(yīng)取活組織作冰凍切片病理檢查。第10章胸部疾病鑒別診斷及臨床分期與下列疾病相鑒別

纖維腺瘤乳腺囊性增生病乳腺結(jié)核臨床分期目前常用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)的T（原發(fā)癌瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）法對(duì)乳腺癌進(jìn)行分期。第10章胸部疾病治療

手術(shù)治療

對(duì)早期乳腺癌為首選治療手段?；瘜W(xué)藥物治療乳癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一。內(nèi)分泌治療

對(duì)雌激素受體（ER）檢測(cè)陽性者，應(yīng)用雌激素拮抗劑可有較好的抑癌作用。放射治療對(duì)復(fù)發(fā)高危病例，放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量。生物治療對(duì)其他化療藥無效的病人有一定療效。第10章胸部疾病目標(biāo)檢測(cè)一、名詞解釋急性乳腺炎、“酒窩征”、“橘皮樣”改變二、填空題1．急性乳腺炎病因有

、

。2．乳癌最早的臨床表現(xiàn)是

，好發(fā)的部位是

。三、單選題1．急性乳腺炎病人，最初的癥狀是A．寒戰(zhàn)高熱B．局部硬節(jié)C．排乳不暢D．同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大E．乳房腫脹疼痛第10章胸部疾病2．女性，25歲，無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一花生米大小圓形腫塊，無壓痛，表面光滑，活動(dòng)度大，質(zhì)堅(jiān)韌，應(yīng)考慮A．乳癌B．乳腺纖維腺瘤C．乳房結(jié)核D．乳腺囊性增生病E．乳房慢性炎癥3．乳癌最早出現(xiàn)的癥狀是A．無痛性腫塊B．乳房增大C．橘皮樣改變D．乳頭凹陷E．兩側(cè)乳頭不對(duì)稱4．乳癌的主要治療方法是A．手術(shù)療法B．放射療法C．內(nèi)分泌療法D．生物療法E．免疫療法第10章胸部疾病第2節(jié)胸部損傷學(xué)習(xí)目標(biāo)1．描述肋骨骨折的臨床表現(xiàn)和治療原則，簡(jiǎn)述病理生理2．說出損傷性氣胸的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則3．?dāng)⑹鰮p傷性血胸的臨床表現(xiàn)和治療原則第10章胸部疾病分類胸部損傷（chesttraumaorthoracictrauma），根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通，可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。第10章胸部疾病肋骨骨折

病例男性，22歲，右胸部汽車撞傷半小時(shí)急診入院。病人傷后有胸痛，氣促、呼吸困難。體檢：呼吸30/min，脈搏100/min，血壓90/50mmHg，煩躁不安，口唇發(fā)紺。右胸壁塌陷軟化，吸氣時(shí)內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。氣管向左側(cè)偏移。右胸叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱。請(qǐng)問：病人可能的診斷是什么？應(yīng)做哪些檢查？怎樣處理？第10章胸部疾病病因直接暴力

暴力直接作用于肋骨，肋骨向內(nèi)彎曲折斷。間接暴力胸廓受前后方外力擠壓，肋骨向外彎曲，使腋中線附近肋骨折斷，可刺破皮膚形成開放性骨折。第10章胸部疾病病理生理

肋骨骨折斷端如向內(nèi)移位，可刺傷胸膜、肺或肋間血管，并發(fā)血胸、氣胸。多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁軟化區(qū)較廣泛，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧、二氧化碳滯留和靜脈血液回流障礙，心排血量減少。肋骨骨折導(dǎo)致劇烈疼痛，使呼吸淺促，導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留，易引起肺不張及感染。

第10章胸部疾病反常呼吸運(yùn)動(dòng)第10章胸部疾病臨床表現(xiàn)

癥狀傷處胸壁疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)加劇。合并血胸、氣胸或反常呼吸時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和休克。體征受傷胸壁明顯壓痛、腫脹?？捎泄悄Σ粮?，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性。多根多處肋骨骨折可有胸廓變形、胸壁軟化及反常呼吸運(yùn)動(dòng)。肋骨骨折斷端刺破胸膜壁層、肺臟、血管，可出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸、血胸等相應(yīng)體征。X線檢查胸片顯示骨折線和斷端移位情況，以及有無合并氣胸、血胸。第10章胸部疾病治療

一、閉合性單根肋骨骨折處理止痛口服或肌注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，或行肋間神經(jīng)阻滯或骨折斷端處痛點(diǎn)注射。固定胸廓目的是減少肋骨斷端活動(dòng)、減輕疼痛?？刹捎脤捘z布條、多帶條胸布或彈性胸帶固定胸壁。防治并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，深呼吸，必要時(shí)使用抗生素，以減少和防止肺部并發(fā)癥。第10章胸部疾病二、閉合性多根多處肋骨骨折處理包扎固定法適用于現(xiàn)場(chǎng)急救或較小區(qū)域胸壁軟化。用厚敷料壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用多帶條胸布或膠布加壓固定。牽引固定法適用于區(qū)域較大胸壁軟化，或包扎固定效果不佳者。該方法缺點(diǎn)為不利于病人活動(dòng)。內(nèi)固定法適用于錯(cuò)位較大、病情危重的病人。切開胸壁用不銹鋼絲固定骨折斷端。第10章胸部疾病三、開放性肋骨骨折處理徹底清創(chuàng)，修整骨折斷端，逐層縫合胸壁后固定包扎。多根多處肋骨骨折清創(chuàng)后應(yīng)行肋骨內(nèi)固定術(shù)。胸膜已被穿破，需做胸膜腔閉式引流術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素防治感染。第10章胸部疾病損傷性氣胸

病例男性，24歲，右前胸刀刺傷30min，急診入院。傷后病人氣促、呼吸困難，口唇紫紺。體檢：T36.5℃，P102/min，R34/min，BP70/44mmHg。右胸腋前線第4肋間處有一長(zhǎng)約3cm傷口，隨呼吸有氣體出入響聲。氣管左移，右胸叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示：右肺萎縮50%，右側(cè)肋膈角消失，右側(cè)胸膜腔大量積氣，氣管、心臟等縱隔器官向左側(cè)移位。請(qǐng)問：病人可能的診斷是什么？怎樣進(jìn)行急救處理？入院后如何進(jìn)一步處理？第10章胸部疾病一、閉合性氣胸

空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口進(jìn)入胸膜腔后，傷口自行閉合。臨床表現(xiàn)

①小量氣胸多無明顯癥狀；②大量氣胸有以下表現(xiàn)：癥狀胸悶、胸痛、呼吸困難。體檢傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查不同程度積氣與肺萎陷。治療小量氣胸不需特殊治療。大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣，或行胸膜腔閉式引流術(shù)，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第10章胸部疾病二、開放性氣胸

胸壁穿透性損傷，外界空氣經(jīng)胸壁傷口，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。

1．臨床表現(xiàn)

癥狀氣促、呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、頸靜脈怒張，甚至休克。體征可見開放性傷口，呼吸時(shí)能聽到氣體進(jìn)出胸膜腔的響聲。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。X線檢查可見傷側(cè)胸膜腔積氣或積血，肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位。第10章胸部疾病

2．治療

急救處理立即封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并加壓包扎固定，穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時(shí)緩解呼吸困難，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。進(jìn)一步治療給氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克，清創(chuàng)縫合傷口，胸膜腔閉式引流。第10章胸部疾病三、張力性氣胸

肺或氣管、支氣管損傷處形成活瓣，吸氣時(shí)活瓣開放，氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔；而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增加。1．臨床表現(xiàn)

癥狀呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)紺、意識(shí)障礙、休克。體征氣胸體征。X線檢查傷側(cè)胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位。胸膜腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又加重。第10章胸部疾病2．治療

現(xiàn)場(chǎng)急救立即排氣，迅速降低胸膜腔內(nèi)壓力。治療措施行胸膜腔閉式引流，可用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促進(jìn)肺膨脹。使用抗生素預(yù)防感染。第10章胸部疾病三、損傷性血胸

損傷性血胸（traumatichemothorax）為胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血，如與氣胸同時(shí)存在，稱為損傷性血?dú)庑亍?.血胸的來源肺組織裂傷出血；肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血；心臟和大血管破裂出血。2.病理生理可出現(xiàn)內(nèi)出血或失血性休克，胸膜腔內(nèi)積血增多，使傷側(cè)肺萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸和循環(huán)功能第10章胸部疾病3．臨床表現(xiàn)

癥狀少量血胸（0.5L以下）多無明顯癥狀。中量血胸（0.5~1.0L）或大量血胸（1.0L以上），可有不同程度的內(nèi)出血癥狀或失血性休克表現(xiàn)。體征中量以上血胸，傷側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位。叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查小量血胸顯示肋膈角變鈍。中量或大量血胸顯示傷側(cè)胸膜腔有大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位。合并氣胸顯示液平面。胸膜腔穿刺抽出不凝固血液可明確診斷。第10章胸部疾病

4．治療非進(jìn)行性血胸小量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸。中量或大量血胸，應(yīng)盡早行胸膜腔穿刺或閉式引流。并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行性血胸在補(bǔ)液輸血防治低血容量性休克的同時(shí)，應(yīng)盡時(shí)開胸探查，手術(shù)止血。凝固性血胸待病人情況穩(wěn)定后，出血停止數(shù)日內(nèi)，剖胸清除積血或血塊，以防感染和機(jī)化。對(duì)機(jī)化性血胸，應(yīng)早期行纖維板剝除術(shù)。第10章胸部疾病目標(biāo)檢測(cè)一、名詞解釋反常呼吸張力性氣胸血?dú)庑囟⑻羁疹}1．肋骨骨折最常發(fā)生的部位是第

肋。2．胸膜腔閉式引流，如引流氣體插管部位應(yīng)在

，如引流液體，引流管應(yīng)插在

。3．開放性氣胸的急救原則是

。三、單選題1．胸部損傷，出現(xiàn)反常呼吸活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)急救處理是A．肋骨牽引B．胸腔閉式引流C．肋間神經(jīng)阻滯D．局部壓迫包扎E．立即開胸手術(shù)第10章胸部疾病

2．開放性氣胸的急救，首先要A．充分給氧B．肋間插管引流C．剖胸探查D．迅速封閉胸壁傷口E．氣管插管輔助呼吸3．張力性氣胸的緊急處理是A．剖胸探查修補(bǔ)損傷B．立即插針排氣，減低胸內(nèi)壓力C．氣管切開D．給氧E．氣管插管輔助呼吸4．右胸撞傷，有胸痛，深呼吸及咳嗽時(shí)加重。X線攝片示右氣胸，肺壓縮15%，第4、5肋外側(cè)骨折，無明顯移位，處理的方法是A．胸腔穿刺抽氣B．胸腔閉式引流氣體C．右胸壁膠布固定D．吸入氧氣E．肋骨牽引第10章胸部疾病第3節(jié)膿胸學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．簡(jiǎn)述膿胸的病因及病理2．說出急性膿胸的臨床表現(xiàn)和治療原則3．簡(jiǎn)述慢性膿胸的臨床表現(xiàn)和治療原則第10章胸部疾病病例女性，25歲。2周前因受涼咳嗽、咯鐵銹色痰伴發(fā)熱，經(jīng)胸部X線檢查，診斷為“大葉性肺炎”，經(jīng)抗生素治療1周后，體溫下降。昨日突起畏寒、發(fā)熱、呼吸急促，并訴胸悶、咳嗽、咯痰癥狀減輕后再次加重。體檢：體溫39.2℃，脈搏96/min，呼吸28/min，血壓90/60mmHg。神志清，精神差。右側(cè)胸部語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱?；?yàn)：血常規(guī)：WBC16.7×109/L，N73%。胸部X線檢查：顯示右側(cè)胸膜腔平第4前肋有一外高內(nèi)低弧形陰影。請(qǐng)思考：最有可能的診斷是什么？為確診首選哪項(xiàng)檢查？怎樣治療？第10章胸部疾病

膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。

1．病因和分類致病菌以金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌多見。入侵途徑

①直接侵入；②經(jīng)淋巴途徑；③血源性播散。分類按病理發(fā)展過程可分為急性膿胸和慢性膿胸；按致病菌可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍可分為全膿胸和局限性膿胸。第10章胸部疾病

2．病理胸膜腔感染后，在急性期胸膜充血、水腫、大量滲出，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性。急性期如延誤治療則進(jìn)入慢性期，纖維蛋白沉著機(jī)化。第10章胸部疾病一、急性膿胸1．臨床表現(xiàn)與診斷癥狀高熱、咳嗽、胸痛、呼吸急促、乏力。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和感染性休克。體征全膿胸患側(cè)出現(xiàn)胸腔積液體征，局限性膿胸體征在病變相應(yīng)部位。實(shí)驗(yàn)室檢查血象WBC增高，N增高。胸部X線檢示胸腔積液。超聲波檢查明確積液部位和范圍，有助于診斷和胸膜腔穿刺定位。胸膜腔穿刺抽出膿液，可明確診斷。第10章胸部疾病

2．治療

治療原則有效地控制感染，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，徹底排凈膿液，使受壓肺盡快復(fù)張。全身治療

1.控制原發(fā)感染：根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效抗生素。2.全身支持治療，以增強(qiáng)病人抵抗力。局部治療1.胸膜腔穿刺抽膿2.胸腔閉式引流3.手術(shù)治療第10章胸部疾病二、慢性膿胸

1.病因

急性膿胸未能及時(shí)治療或處理不當(dāng)。合并支氣管或食管瘺未能及時(shí)處理，胸膜腔受到持續(xù)感染。膿腔內(nèi)有異物存留，使胸膜腔內(nèi)感染難以控制。特異性病原菌感染，如結(jié)核菌、放線菌等。第10章胸部疾病

2．臨床表現(xiàn)與診斷

病史急性膿胸病史。癥狀長(zhǎng)期低熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血和低蛋白血癥；可有氣促、胸悶、咳嗽、咯膿痰。體征患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸壁塌陷，肋間隙變窄；氣管向患側(cè)移位，語顫減弱；叩診呈實(shí)音；聽診呼吸音減弱或消失。晚期可見杵狀指（趾）。X線檢查顯示患側(cè)胸膜增厚，肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，膈肌抬高。胸部CT、MRI檢查有助于診斷。胸膜腔穿刺穿刺抽膿做涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確致病菌并指導(dǎo)抗生素的正確選擇。第10章胸部疾病

3．治療

治療原則：①改善全身情況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)抗病能力；②消除感染源和膿腔；③盡量使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。

常用的手術(shù)治療方法：

改進(jìn)胸腔引流胸膜纖維板剝除術(shù)胸廓成形術(shù)胸膜肺切除術(shù)第10章胸部疾病目標(biāo)檢測(cè)一、填空題1．膿胸按病理發(fā)展過程可分為

和

膿胸。2．急性膿胸的排膿方法有

與

。3．急性膿胸病人胸膜腔閉式引流管應(yīng)插在

。二、單選題1．膿胸常見的致病菌是A．金黃色葡萄球菌B．結(jié)核桿菌C．真菌D．大腸桿菌E．肺炎鏈球菌2．急性膿胸最常繼發(fā)于A．肺內(nèi)感染B．膈下膿腫C．膿毒血癥D．胸膜腔積液E．開胸手術(shù)污染胸膜腔第10章胸部疾病3．急性膿胸的最重要治療措施是A．胸膜腔穿刺B．胸膜肺切除術(shù)C．胸膜腔開放引流D．胸膜纖維板剝除術(shù)E．盡早開胸清除感染病灶4．慢性膿胸多數(shù)患者的病因是A．急性膿胸治療不當(dāng)B．血行感染C．胸外傷D．鄰近器官的感染E．特異性感染5．縱隔向患側(cè)移位的胸部疾病是A．急性膿胸B．損傷性血胸C．慢性膿胸D．多根多處肋骨骨折E．損傷性氣胸6．男性，19歲，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰3天。體溫40.2℃。X線胸片示右肺下葉大片致密影，右胸腔積液。體格檢查中不應(yīng)該有的體征是A．氣管移向健側(cè)B．右胸叩診濁音C．右胸呼吸動(dòng)度小D．右胸肋間隙變窄E．右肺呼吸音減弱第10章胸部疾病第4節(jié)肺癌

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．簡(jiǎn)述肺癌的病因病理2．?dāng)⑹龅呐R床表現(xiàn)和診斷方法3．說出肺癌的治療原則第10章胸部疾病病例

男性，55歲，近3月來出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中偶有血絲，有時(shí)發(fā)熱，自服“感冒”藥治療無好轉(zhuǎn)。20年前曾患“肺結(jié)核”，經(jīng)治療痊愈。有25年吸煙史，每日1包。請(qǐng)問：首先考慮何種疾病？應(yīng)做哪些檢查？第10章胸部疾病

肺癌（lungcancer）大多數(shù)發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。1.病因肺癌的病因目前尚未完全明確。長(zhǎng)期大量吸煙、環(huán)境污染、人體內(nèi)在因素如遺傳因素、免疫狀態(tài)等。2.病理發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門者，稱為中心型肺癌；發(fā)生在肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍型肺癌。分類鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌大、細(xì)胞癌。

轉(zhuǎn)移途徑

直接擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)、血行轉(zhuǎn)移。第10章胸部疾病

3.臨床表現(xiàn)肺癌早期

周圍型肺癌早期常無癥狀，中心型肺癌早期常有：(1)刺激性咳嗽，癌腫長(zhǎng)大引起支氣管腔部分阻塞而繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)痰量增多、咳膿性痰。(2)血痰，常為痰中帶血。(3)癌腫阻塞較大支氣管，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。第10章胸部疾病

肺癌晚期

侵犯或壓迫喉返神經(jīng)，致聲音嘶啞；侵犯胸膜可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈胸痛；侵犯縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難；侵犯縱隔或壓迫頸交感神經(jīng)致同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗；淋巴及血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。第10章胸部疾病

4.診斷肺癌早期診斷、早期治療，是獲得較好療效的關(guān)鍵。對(duì)中年以上，出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈或痰中帶血，應(yīng)高度警惕，盡早作相關(guān)檢查。主要方法有：X線檢查CT及MRI檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查肺活組織檢查胸腔積液檢查轉(zhuǎn)移病灶活檢剖胸探查或胸腔鏡檢查

5.鑒別診斷肺結(jié)核球、肺部炎癥、縱隔淋巴肉瘤、肺部良性腫瘤。第10章胸部疾病肺癌X線檢查第10章胸部疾病

5.治療

目前，肺癌主要采用以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療，以提高肺癌的治療效果。治療方法主要有：手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療第10章胸部疾病目標(biāo)檢測(cè)一、填空題

1．根據(jù)組織學(xué)分類，肺癌中最常見的是

癌。2．肺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑有

、

、

。二、單選題1．男性，50歲，咳嗽2月，經(jīng)內(nèi)科治療無效，臨床上應(yīng)首先考慮A．肺結(jié)核B．肺膿腫C．肺癌D．支氣管擴(kuò)張E．肺炎2．中心型肺癌早期常有A．刺激性咳嗽B．聲音嘶啞C．吞咽困難D．Horner綜合征E．鎖骨上淋巴結(jié)腫大第10章胸部疾病3．輔助診斷肺癌的最重要手段是A．胸部X線檢查B．痰細(xì)胞學(xué)檢查C．纖維支氣管鏡檢查D．胸腔穿刺E．胸腔鏡檢查4．肺癌患者X線胸片上如出現(xiàn)空洞，其典型表現(xiàn)是A．薄壁空洞，有液平面B．薄壁空洞，無液平面C．厚壁空洞，有液平面D．厚壁偏心空洞，內(nèi)壁不平E．以上均不是5．目前肺癌的首選療法是A．手術(shù)治療B．放射療法C．化學(xué)療法D．免疫療法E．中醫(yī)中藥治療第10章胸部疾病第5節(jié)食管癌學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．簡(jiǎn)述食管癌的病因病理2．說出食管癌的臨床表現(xiàn)和診斷方法3．列出食管癌的治療原則第10章胸部疾病病例男性，50歲。半年前自感吞咽食物時(shí)有哽噎感，因無其他不適，未診治。近1月來癥狀加重，只能進(jìn)食半流質(zhì)食物，時(shí)有胸骨后刺痛。體重減輕，大小便正常。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82/min，呼吸20/min，血壓100/60mmHg。精神欠佳，體形消瘦。鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺及機(jī)體其他部位無異常體征。請(qǐng)問：病人最可能的診斷是什么？為明確診斷，可做哪些檢查？確診后應(yīng)選擇何種治療？第10章胸部疾病1.流行病學(xué)和病因

我國(guó)食管癌死亡率居消化道癌腫的第二位，僅次于胃癌。病因仍不明確①食物及飲水中亞硝胺含量高；②食物被真菌污染；③食物中微量元素缺乏；④缺乏維生素；⑤不良生活習(xí)慣；⑥其他因素如食管慢性炎癥。

第10章胸部疾病2.病理

部位：以食管胸中段多見，下段次之，上段較少。病理類型：多為鱗癌，少數(shù)為腺癌。根據(jù)病理形態(tài)臨床上可分為四型：①髓質(zhì)型；②蕈傘型；③潰瘍型；④縮窄型。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：直接擴(kuò)散及浸潤(rùn)；淋巴轉(zhuǎn)移；血性轉(zhuǎn)