急性炎性脫髓鞘性

急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性

神經(jīng)病

AcuteInflammatorydemyelinatingpolyneuropathies(A1DP)A1DP又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、急性炎性多發(fā)性神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合癥（GBS），是一種原因不清的引起急性或亞急性癱瘓的疾病，以周圍神經(jīng)脫髓鞘及血管周圍炎癥反應(yīng)為病理特點的自身免疫病。因近年來發(fā)現(xiàn)了不少急性軸索變性病例，所以GBS這一術(shù)語似更合適。簡史：1859年法國Landry

O

報道為“急性上升性麻痹”1892年美國OslerW具體描述了該病1231916年

Guillain,Barre,Strohl報道了2例伴有腱反射喪失的急性癱瘓士兵，強調(diào)了腦脊液表現(xiàn)及病理，被后人稱之Landry-Guillain-Barre–Strohlsyndrome4急性遲緩性麻痹的最常見病因，常見的周圍神經(jīng)病，年發(fā)病率為0.6~4/10萬人，可發(fā)生于任何年齡，男性略高于女性。美國及歐洲發(fā)病高峰在50~74歲。我國以兒童及青壯年為多見，10~30歲居多。多數(shù)報道無季節(jié)傾向，但在我國石家莊地區(qū)的農(nóng)村，多在夏秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行。90年代三大研究熱點：分子模擬機制，臨床亞型，治療。四、病因目前基本肯定與免疫密切相關(guān)。病前感染因子：因多數(shù)病人（60%）是在某種類型的感染性疾病后發(fā)生的。故懷疑本病和病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)，最常見于感冒或腹瀉后，前驅(qū)感染因子或致病因素：CMV,EBV,HIV,皰疹病毒等.空腸彎曲菌、支原體等感染，疫苗、藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂）及手術(shù)也可誘發(fā)。90年代C.jejuni報道較多，且認(rèn)為其與較重的軸索性病例有關(guān)。分子模擬學(xué)說認(rèn)為：AIDP的發(fā)病是由于病原體（如乙肝病毒）的某些組分脂多糖與周圍神經(jīng)組分GM分子結(jié)構(gòu)相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞及GM抗體，攻擊周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘。病變部位：涉及運動和感覺的神經(jīng)根、后根神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)。以前根、神經(jīng)干及神經(jīng)叢的改變最明顯。也可累及脊膜腦膜及中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)組織學(xué)特點早期：神經(jīng)根或神經(jīng)纖維充血水腫。中期：周圍神經(jīng)局限的節(jié)段性脫髓鞘，伴炎性的細(xì)胞反應(yīng)。臨床進(jìn)展后期：炎癥消退，主要為髓鞘再生，一般無軸索改變，但嚴(yán)重病例可發(fā)生軸索變性或前角細(xì)胞逆行性退變，肌肉可呈失神經(jīng)萎縮。恢復(fù)約半數(shù)以上病人可追朔到病前1-4周有呼吸道或胃腸道感染癥狀，或有疫苗接種史。前驅(qū)癥狀：多為急性或亞急性起病，病程分為進(jìn)展期，穩(wěn)定期和恢復(fù)期。半數(shù)病人起病后癥狀逐漸加重，在2周達(dá)高峰，少數(shù)起病后1-2天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢癱及呼喚肌麻痹。起病形式：七、臨床表現(xiàn)癥狀和體征涉及運動、感覺、顱神經(jīng)和植物神經(jīng)運動：80%病人先出現(xiàn)雙下肢無力，然后逐漸向上發(fā)展，累及上肢及顱神經(jīng)。偶有雙側(cè)面癱開始。特點：對稱，軟癱，腱反射早期喪失，甚至肌力尚存區(qū)亦可如此，且多數(shù)病人肢體近端無力更明顯，嚴(yán)重者可有呼吸肌麻痹。共濟失調(diào)。感覺：半數(shù)有遠(yuǎn)端肢體感覺異常如針刺感、麻木，蟻走感，燒灼感等，可伴疼痛（15~50%）。感覺障礙可先于癱瘓或于癱瘓同時出現(xiàn)。客觀檢查可有輕度“手套-短襪”樣感覺減退。少數(shù)病人可有振動覺及位置覺減退。也可始終無感覺異常。顱神經(jīng)障礙：半數(shù)以上病例出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，多為雙側(cè)麻痹。成人中以雙側(cè)周圍性面癱最常見，但不一定對稱，偶有單側(cè)。兒童以后組顱神經(jīng)麻痹更為常見。其他顱神經(jīng)（眼球運動神經(jīng)、三叉、副神經(jīng)）也可受累，F(xiàn)isher綜合癥。部分Horner征。12植物神經(jīng)功能障礙65%可出現(xiàn)，多見于重癥患者，自主神經(jīng)癥狀常見有體位性低血壓、皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙。偶有短暫的大小便潴留或失禁（逼尿肌癱瘓引起），亦可出現(xiàn)高血壓，心動過速，心律不穩(wěn)，竇緩等，可猝死。以上癥狀多在其他表現(xiàn)開始恢復(fù)的同時亦有好轉(zhuǎn)，但血壓不穩(wěn)可持續(xù)更長時間，一般無復(fù)發(fā)。呼吸肌麻痹占25~30%，多數(shù)于發(fā)病3~12天出現(xiàn)原因：（1）病變侵犯頸、胸神經(jīng)根，損害膈肌、胸腹肌使呼吸肌癱瘓。（2）舌咽、迷走神經(jīng)受累，影響吞咽及咳嗽反射，使分泌物排泄障礙。（3）嚴(yán)重者侵犯延髓，至延髓水腫造成呼吸肌麻痹。（4）植物神經(jīng)功能障礙，使支氣管、肺滲出、水腫造成呼吸困難。因此呼吸肌麻痹是本病最嚴(yán)重癥狀，一旦發(fā)生可危機生命，尤要重視腦脊液：蛋白細(xì)胞分離，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)不高，是本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，逐漸升高，至第3周蛋白增高最明顯，20%患者蛋白始終不高，與病情無關(guān)。少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá)（20~30）×106L?？梢姽芽寺^(qū)帶嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高，可能是自主神經(jīng)功能異常所致。八、輔助檢查3、電生理檢查（NCV和ENG）對GBS的確診很重要。比CSF蛋白增高更靈敏，發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，甚至傳導(dǎo)阻滯；NCV減慢可在疾病早期2-3天出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復(fù)之后，遠(yuǎn)端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見；軸索損害以遠(yuǎn)端波幅(CMAP)減低甚至不能引出為特征，預(yù)后差。由于病變的節(jié)段性及斑點狀特點，運動NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目有關(guān)，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤可提示GBS，但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運動神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考。九、臨床分型Griffin等（1996年）根據(jù)GBS的臨床，病理及電生理表現(xiàn)分成以下類型：運動感覺型：即經(jīng)典AIDP急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN);為純運動型。主要特點是病情重，少有呼吸肌受累，24~48小時內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預(yù)后差。國外學(xué)者將中國發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作“中國癱瘓綜合癥。No.1急性運動感覺軸索型神經(jīng)?。ˋMSAN）；發(fā)病與AMAN相似，病情常較其嚴(yán)重，預(yù)后差。No.2Fisher綜合癥：占5%，被認(rèn)為是GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。符合GBS的其他特征，部分有輕度無力和感覺減退，80%GQ1b抗體陽性，與腦干腦炎鑒別。2001年GBS的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。亞急性進(jìn)展的軟癱發(fā)病時雙側(cè)同時受累，且有強烈對稱趨勢腱反射減低且通常完全消失排除可能引起迅速進(jìn)展型軟癱的其他疾病存在感覺障礙整個病程未出現(xiàn)感覺障礙無力從眼外肌開始存在共濟失調(diào)存在GQ1b抗體無力始發(fā)于面肌吞咽肌或舌肌。脫髓鞘改變的電生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)脫髓鞘改變病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)軸索變性的電生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)軸索變性的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)其中1~4條為基本標(biāo)準(zhǔn)各亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)運動—感覺型：1~4+5純運動型：1~5+6MFS：1~4+7~8、9球變異型：1~4+10無力從球部肌肉開始，然后累及肢體?；謴?fù)慢。脫髓鞘型：1~4+11原發(fā)軸索型：1~4+14感覺型：少見，感覺癥狀，對稱性感覺喪失，肌力正常，腱反射消失，進(jìn)展慢，與CIDP鑒別全自主神經(jīng)功能不全變異型（急性）復(fù)發(fā)型3%,一般少于2次，可以數(shù)周，常因感染或手術(shù)后復(fù)發(fā)。應(yīng)對診斷提出疑問的要點：①明顯而持久的不對稱性癱瘓。②持久的膀胱、直腸功能障礙。③起病時有膀胱、直腸功能障礙。④腦脊液單核細(xì)胞＞50×106L。⑤腦脊液中出現(xiàn)多形核白細(xì)胞。⑥有明確的感覺障礙水平。否定GBS診斷的要點。有近期濫用六碳類物質(zhì)史（如揮發(fā)性溶齊，n-已烷和甲基n-丁基酮），包括噴漆或成癮性粘膠吸入。有卟啉代謝異常，提示急性發(fā)作性卟啉病。近期有白喉感染史。有符合鉛中毒性周圍神經(jīng)病的臨床特征（上肢無和伴腕下垂，可以不對稱），以及有鉛中毒的證據(jù)。單純感覺異常綜合征。有肯定的偶可與GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎、肉毒中毒，癔癥性癱瘓或中毒性周圍神經(jīng)病等。十一鑒別診斷PART1主要與引起四肢癱瘓的疾病鑒別，如周期性麻痹，急性脊髓炎，脊髓灰質(zhì)炎，肉毒中毒，血樸啉病以及急性農(nóng)藥（有機磷）及其他原因引起的多神經(jīng)病項目AIDP急性脊髓炎起病形式較急，數(shù)以天計急，數(shù)以小時計運動障礙下運動神經(jīng)元性急性期為下運動神經(jīng)元性感覺障礙可無或呈周圍神經(jīng)性分布傳導(dǎo)束性分布顱神經(jīng)受累常見罕見兩便障礙無或罕見早期出現(xiàn)腦脊液蛋白細(xì)胞分離細(xì)胞、蛋白均正?；蜉p度升高與脊髓前角灰質(zhì)炎的鑒別要點項目AIDP脊髓前角灰質(zhì)炎起病時發(fā)熱可有可無一般先發(fā)熱數(shù)天后癱瘓運動障礙進(jìn)展快、四肢癱進(jìn)展慢，常為一下肢單癱分布兩側(cè)對稱一般為單側(cè)感覺障礙有無腦脊液細(xì)胞、蛋白分離初期細(xì)胞數(shù)增多，約3周后細(xì)胞數(shù)下降、蛋白增高后遺癥少、輕多、重與周期性麻痹的鑒別要點項目AIDP周期性麻痹病前感染多可有無發(fā)作性非是病程起病較急，恢復(fù)較慢，數(shù)以月計起病快，恢復(fù)快，數(shù)以小時計后遺癥有無顱神經(jīng)受累可有，雙側(cè)面神經(jīng)多見無神經(jīng)根刺激征可有無感覺障礙可有無兩便障礙偶有無腦脊液細(xì)胞蛋白分離正常血清鉀正常多為不正常（高或低）針對鉀治療無效有效急性重癥全身型重癥肌無力；可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有波動，表現(xiàn)晨輕暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，CSF正常。十二、病程及預(yù)后急性起?。杭s半數(shù)病人急性起病，呈良性自限性病程，預(yù)后較好。通常在1至2周內(nèi)癥狀最重，可于二至三天內(nèi)使原來完全正常人突然臥床不起甚至需用呼吸肌，病情穩(wěn)定后2至4周開始恢復(fù)，其恢復(fù)幾乎與病同樣是戲劇性的迅速，整個病程平均持續(xù)12周，若需用呼吸肌的病人可為半年。約75%病人完全恢復(fù)，10%可能遺留后遺癥（下肢無力伴垂足，手無力，肌萎縮或面癱）01頓挫式起?。河幸贿M(jìn)展期，停于某水平而后再進(jìn)展如此循環(huán)往復(fù)直到極其，恢復(fù)期也是如此進(jìn)程。02亞急性起病：是指伴歷時幾個月的緩慢進(jìn)展，有時與CIDP難以鑒別，但現(xiàn)在一般認(rèn)為其起病形式可有助于鑒別，復(fù)發(fā)危險性大。03約3~5%病人可復(fù)發(fā)，死亡較少見。兒童比成人恢復(fù)快且完全，老年及病情嚴(yán)重者恢復(fù)慢且預(yù)后差。對癥治療：由于病情可能迅速惡化，疑為GBS的患者一般應(yīng)住院觀察，監(jiān)護內(nèi)容包括生命體征和吞咽能力及呼吸功能，在呼吸能力減低自主神經(jīng)調(diào)控失常及干咳所至疲憊發(fā)展之危機狀態(tài)前，即應(yīng)安排重癥監(jiān)護和氣管插管。這樣的早期干預(yù)可使生命危機大致得以防止，死亡率已由15%減低至2%01病因治療：目的是抑制炎癥反應(yīng)、消除致病因子對神經(jīng)的損害，并促進(jìn)神經(jīng)再生。兩種治療可能使病人獲益：02十三、治療血漿交換：（PE）可去除血漿致病因子，于1978年開始應(yīng)用于急性GBS的治療，取得了較好的效果，較有影響的是兩次大規(guī)模多中心對照研究：1985年的一項隨機對照研究比較了PE與傳統(tǒng)治療對于GBS的臨床療效，PE明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。1987法國的研究組證實了上述結(jié)果。認(rèn)為PE能有效促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短療程，減輕后遺癥對GBS有效，早期治療效果更好；病情越輕，效果越好，提倡有條件應(yīng)積極PE治療。一般建設(shè)2周內(nèi)交換6次，每次交換2-3L。復(fù)發(fā)后仍有效大劑量免疫和球蛋白（IVIG）近年來臨床常用，證實IVIG治療AIDP是有效的機制：可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子或由于大量抗體阻斷了抗原與淋巴細(xì)胞表面抗原受體結(jié)合等有關(guān)。應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人0.4g/kg.d，連用5天。一般認(rèn)為可縮短病程，促進(jìn)恢復(fù)。其效果至少與PE相仿。副作用少1997年英國進(jìn)行了一項大規(guī)模臨床試驗，入組383例，觀察48周，比較了IVIG、PE及二者聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)IVIG與PE單一治療均有效，其效果至少與PE相仿，聯(lián)合治療稍優(yōu)于單一治療，但差異無顯著性，所以無累加效益，故推薦單一治療。皮質(zhì)類固醇（corticosteroids）：Hughes等自20世紀(jì)80年代初至今的臨床研究認(rèn)為，無論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。國外一項大劑量甲基強的松龍試驗，242例AIDP患者于發(fā)病15天內(nèi)隨機用甲基強的松龍500mg或安慰劑靜脈滴注，每日1次，連用5天，功能改善并無顯著差異?？傊琁VIG和PE是AIDP的一線治療方法，選用何種療法，當(dāng)因人制宜，PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行，而IVIG簡便，在任何醫(yī)院都可進(jìn)行，且適合于各類患者，但軸索變性著效果差。兩種療法對復(fù)發(fā)病例亦有效，費用都很昂貴。建議只用于重癥患者，反復(fù)復(fù)發(fā)著可加激素或其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤?？祻?fù)治療：可進(jìn)行