血液透析中低血壓

血液透析中低血壓的處理內(nèi)三科錢瑩內(nèi)容概念分類易發(fā)人群臨床癥狀發(fā)生原因緊急處理措施預(yù)防透析低血壓（IDH）是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降>30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg以下。是血液透析過(guò)程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%～40%。平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差透析低血壓的概念I(lǐng)DH分類

HD低血壓發(fā)作性低血壓慢性持續(xù)性低血壓IDH分類logo患者基礎(chǔ)血壓正常或增高，在透析過(guò)程中收縮壓下降30mmHg或平均動(dòng)脈壓＜100mmHg，發(fā)生率為30%～40%。發(fā)作性低血壓：IDH分類01慢性持續(xù)性低血壓：常發(fā)生于透析多年的患者，在透析過(guò)程中收縮壓通常不超過(guò)100mmHg，發(fā)生率為5%～10%。02老年心包疾病心律失常心功能不全透析間期體重增加過(guò)多自主神經(jīng)病變糖尿病易發(fā)生IDH的危險(xiǎn)人群IDH臨床癥狀早期癥狀打哈欠、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正?；蛏杂邢陆?、脈搏加快、頭昏眼花、出冷汗、后背發(fā)酸嚴(yán)重表現(xiàn)呼吸困難、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心絞痛發(fā)作、一過(guò)性意識(shí)喪失、心律失常、死亡原因有效血容量減少自主神經(jīng)功能紊亂透析患者自身因素透析膜相容性差透析中進(jìn)餐、透析患者年齡和原發(fā)及伴發(fā)疾病等透析液中鈉濃度過(guò)低透析液溫度過(guò)高透析前服用大量長(zhǎng)效降壓藥當(dāng)超濾過(guò)多或超濾速度過(guò)快。使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時(shí)，會(huì)引起有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓血管感受器反應(yīng)低下，不能及時(shí)調(diào)節(jié)血壓如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、心功能不全等可以激活補(bǔ)體，誘發(fā)低血壓01產(chǎn)生臨床不適癥狀：惡心、嘔吐、肌肉痙攣等02血管通路閉塞03透析不充分04冠脈和腦缺血心律失常近期危害：IDH的主要危害透析間期高血壓超濾不足致容量負(fù)荷過(guò)重相關(guān)患病率、死亡率增加左心室肥厚長(zhǎng)期危害：IDH的主要危害立即通知醫(yī)生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現(xiàn)嘔吐時(shí)，頭應(yīng)偏向一側(cè)。停止超濾，減慢血流量，同時(shí)給予吸氧，測(cè)量血壓。輸入生理鹽水100~200ml，輸液時(shí)可阻斷動(dòng)脈血流，以加快輸液速度。提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度。IDH緊急處理措施必要時(shí)可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數(shù)患者可緩解。血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)透析，同時(shí)密切觀察血壓，根據(jù)血壓情況增減超濾量。對(duì)心源性低血壓或感染性休克的患者，根據(jù)情況給予強(qiáng)心劑或升壓藥。IDH緊急處理措施如經(jīng)上述處理仍無(wú)無(wú)改善，立即終止血液透析?；颊呦聶C(jī)后應(yīng)平臥15~30分鐘再起床，起床動(dòng)作應(yīng)緩慢，不宜過(guò)快，如繼續(xù)頭暈無(wú)力，血壓無(wú)明顯回升者，可留院觀察。IDH緊急處理措施加強(qiáng)血液透析過(guò)程的監(jiān)護(hù)防止過(guò)度超濾合理使用降壓藥加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)控制機(jī)上進(jìn)餐合理選擇透析器調(diào)整透析方案糾正貧血改變超濾模式加強(qiáng)健康教育IDH的預(yù)防密切監(jiān)測(cè)透析病人的生命體征和病情變化，一般病人每1h監(jiān)測(cè)一次，重病人15~30min測(cè)一次，出現(xiàn)低血壓癥狀或01病人雖無(wú)明顯癥狀，但較透析前收縮02壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時(shí)應(yīng)高度懷疑低血壓。03加強(qiáng)血液透析過(guò)程的監(jiān)護(hù)：IDH的預(yù)防認(rèn)識(shí)干體重的重要性，避免超濾過(guò)快過(guò)量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)血流量、超濾率。透析期間體重嚴(yán)格控制在＜1kg/d，兩次透析期間體重應(yīng)控制在干體重的4%~5%。根據(jù)患者自身情況定期調(diào)整干體重。防止過(guò)度超濾：IDH的預(yù)防合理使用降壓藥：容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過(guò)程中血壓會(huì)下降，因此，有低血壓傾向的患者，透析當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析中血壓過(guò)高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密切觀察血壓變化，一般患者透析后再用。IDH的預(yù)防加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生：注意血中白蛋白含量，盡量維持在40g/l以上,口服開同糾正負(fù)氮平衡，口服必須氨基酸15~20g/d，減少低蛋白血癥的發(fā)生。必要時(shí)可靜脈輸注人血白蛋白或氨基酸的方法來(lái)糾正低蛋白血癥。IDH的預(yù)防IDH的預(yù)防控制機(jī)上進(jìn)餐：最好選擇在透析開始的1~2h進(jìn)餐，并限制其攝入量，對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其盡量避免在透析中進(jìn)食，可以讓患者在透析前后進(jìn)食，特別是透析前的一餐可以充足進(jìn)食。因?yàn)槌浞殖瑸V后期進(jìn)食必然使體循環(huán)有效血量進(jìn)一步減少而發(fā)生低血壓。宜選用生物相容性好的透析器，對(duì)年老體弱的患者或體重較小的患者適當(dāng)采用小面積透析器。0102合理選擇透析器：IDH的預(yù)防有一定益處。3124用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑糾正貧血。增強(qiáng)體質(zhì)和耐受力，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持良好樂(lè)觀心態(tài)，必要的藥物干預(yù)也很重要，如米多君、生脈飲口服液對(duì)提升血壓糾正貧血：IDH的預(yù)防對(duì)反復(fù)發(fā)生低血壓或具有低血壓傾向的01患者，可以考慮增加透析次數(shù)，縮短02每次透析時(shí)間，可調(diào)整超濾脫水，采03用先快后慢的方法即透析開始2h內(nèi)的04脫水量占總脫水量的1/2~2/3，減少05透析后對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。06調(diào)整透析方案：IDH的預(yù)防鈉程式透析：首先使用高鈉透析液，在透析的最后1h使用低鈉透析液，防止患者口渴和透析期間體重增長(zhǎng)過(guò)快。高鈉透析低溫透析調(diào)整透析方案：IDH的預(yù)防過(guò)去的研究認(rèn)為，采用高鈉透析，提高血漿晶體滲透壓能改善血容量再充盈，降低低血壓發(fā)生率。1但高鈉透析后患者血鈉水平升高，可導(dǎo)致透析間期口渴、多飲給下一次透析脫水造成困難。2長(zhǎng)期高鈉透析可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重，并對(duì)心功能造成影響。3近年來(lái)國(guó)際上開展可調(diào)鈉透析+低溫透析，能維持透析中較高的血鈉水平，又能避免高鈉透析的不良后果。4調(diào)整透析方案：IDH的預(yù)防A可調(diào)鈉透析是指：透析液鈉濃度從透析開始到透析結(jié)束呈由高到低變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原B理，透析液鈉濃度高于血鈉濃度時(shí)，鈉由C透析液側(cè)進(jìn)入血液，血鈉濃度逐漸上升；D低于血鈉濃度時(shí)，血鈉進(jìn)入透析液，血鈉E濃度逐漸恢復(fù)。調(diào)整透析方案：可調(diào)鈉+低溫透析透析液鈉離子濃度在透析開始時(shí)為145~148mmol/L，2h調(diào)至143mmol/L，3h調(diào)至141mmol/L，3.5h調(diào)至139mmol/L到結(jié)束。溫度開始為36℃，2h調(diào)至35.5℃，3h或3.5h調(diào)至35℃到結(jié)束。010302調(diào)整透析方案：可調(diào)鈉+低溫透析調(diào)整透析方案：可調(diào)鈉+低溫透析只要透析液鈉濃度的起點(diǎn)和終點(diǎn)值選擇合適，既能維持透析時(shí)血鈉的高水平，且透析后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平，不增加患者的鈉負(fù)荷，避免高鈉透析的不良作用?？烧{(diào)鈉加低溫透析，透析液鈉離子濃度和溫度均從高到底，取其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能很好的預(yù)防透析低血壓的發(fā)生，不增患者的鈉負(fù)荷，達(dá)到預(yù)期的透析效果。此方法安全、簡(jiǎn)便，不需增加儀器和費(fèi)用，所有透析機(jī)均使用。序貫透析：即在透析前1h行單超濾，不透析快速除去血液中的水分，使血漿滲1透壓得以維持，同時(shí)使組織間隙中的2水分向血漿中移動(dòng)，使血漿充盈而維3持血壓，而后透析過(guò)程中，每小時(shí)的4超濾率降低使患者血壓相對(duì)穩(wěn)定。適5用于所有體重增長(zhǎng)過(guò)速、透析中血壓6不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功7能衰竭者。8改變超濾模式：IDH的預(yù)防向患者講解血液透析的有關(guān)知識(shí)。1加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，護(hù)士在交談中應(yīng)告訴患者有任何異常感覺(jué)要及早訴說(shuō)，以便及時(shí)處理。2做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人依從性，降低或預(yù)防低血壓的發(fā)生。3告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過(guò)快，避免發(fā)生直立性低血壓。4加強(qiáng)健康教育：IDH的預(yù)防加強(qiáng)健康教育：IDH的預(yù)防合理膳食保證營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者“四高兩低”飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣、低脂、低磷。如多吃魚、瘦肉、藕粉、粉皮、粉絲、新鮮蔬菜和水果，少食豆制品和動(dòng)物內(nèi)臟。告知病人遵守進(jìn)食時(shí)間、合理口服降壓藥透析過(guò)