疑難病例阻塞性黃疸鑒別診斷

疑難病例講座

阻塞性黃疸超聲鑒別診斷陸良縣人民醫(yī)院功能科

陳冠定黃疸病人檢查前的思路真性黃疸與假性黃疸的鑒別胡蘿卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘藍(lán)菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡蘿卜素，過多地攝入引起胡蘿卜素血癥，導(dǎo)致皮膚變黃，以手掌、足底最為明顯，其次是面部、耳后，嚴(yán)重者可累及全身皮膚。黃疸病人檢查前的思路超聲能確定外科阻塞性黃疸，判斷阻塞位置，查明梗阻的原因如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、狹窄。01有否外科阻塞性黃疸02阻塞位置判斷03阻塞性質(zhì)確定阻塞性黃疸鑒別診斷肝前性黃疸：溶血肝性黃疸：肝損害肝后性黃疸：膽管阻塞黃疸的類型肝前性黃疸01表現(xiàn)間接膽紅素升高，直接膽紅素不升高見于輸血反應(yīng)、毒蛇咬傷的溶血性黃疸02直接、間接膽紅素均升高。01見于各種原因引起的肝細(xì)胞破壞如病毒性肝炎02肝性黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素不升高內(nèi)科性：藥物等引起的淤膽性肝炎，毛細(xì)膽管阻塞，超聲檢查未見異常。外科阻塞性黃疸：各種原因引起的肝內(nèi)或伴肝外膽管擴張，超聲檢查陽性。010203肝后性黃疸膽總管分為十二指腸上段，十二指腸后段、胰腺段、腸壁段。01膽總管上段與門靜脈伴行，下段與下腔靜脈伴行。02膽總管大多數(shù)穿過胰頭與胰管匯合后進(jìn)入十二指腸。少數(shù)在胰頭后方行走，不與胰管匯合進(jìn)入十二指腸。03膽總管分段及走向超聲能顯示一級肝內(nèi)膽管－－左右肝管，其分支一般不顯示。正常左右肝管內(nèi)徑小于3mm，如大于3mm或二級膽管擴張呈“雙管征”提示肝內(nèi)膽管擴張。肝外膽管因無法顯示膽囊管，所以無法明確肝總管和膽總管的界線。肝外膽管大于8mm提示擴張。膽道胰管超聲1胰管大于3mm提示擴張。2年齡較大者（60歲以上），膽管或胰管可能較寬，為退行性病變之故。3雙管征：正常各級膽管為相應(yīng)門靜脈內(nèi)徑的1/3，在膽道梗阻時，膽管內(nèi)徑大于或等于門靜脈內(nèi)徑時為雙管征。膽道胰管超聲膽總管正常超聲圖肝內(nèi)膽管主胰管超聲圖外科阻塞性黃疸的確定肝內(nèi)膽管廣泛性擴張是確定外科阻塞性黃疸的依據(jù)。01肝門部阻塞：表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴張，主胰管及肝外膽管不擴張，膽囊不腫大。肝門部阻塞最多見為肝門部膽管癌或腫瘤轉(zhuǎn)移。02阻塞部位的判斷共同開口以上阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴張，肝外膽管擴張，膽囊腫大而主胰管不擴張。01原因可能為結(jié)石、蛔蟲或腫瘤。02阻塞部位的判斷共同開口或壺腹部阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴張，肝外膽管、主胰管擴張，膽囊腫大。原因有胰頭癌、膽管或壺腹部腫瘤、結(jié)石、蛔蟲。0102阻塞部位的判斷腫瘤：大多為低回聲實性腫塊，邊界不清，不規(guī)則或蟹足樣，CDFI上血供可能豐富，RI偏高。1患者年齡偏大，50歲以上，短期消瘦，無痛性黃疸及皮膚癢，位于肝門部或膽總管下段較多。2阻塞原因的判斷結(jié)石：擴張的膽管內(nèi)見強回聲團伴聲影，在膽管中下段多見，多伴肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石。年齡偏輕，有疼痛、發(fā)熱、黃疸病史。壹貳阻塞原因的判斷蛔蟲：擴張的膽管內(nèi)見雙線條樣回聲。01狹窄：手術(shù)損傷，壺腹部炎癥后，結(jié)合臨床。02阻塞原因的判斷加壓探頭掃查，飲水后檢查，如何提高顯示率EUS檢查膽總管下段病變?nèi)缃Y(jié)石、腫瘤超聲診斷的陽性率為40～60％。膽總管下段病變的超聲診斷的討論膽囊超聲若干問題討論單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。解剖結(jié)構(gòu)簡單超聲應(yīng)用最早，效果最好的器官之一問題不簡單膽囊超聲特點01膽囊壁彌漫性增厚伴雙壁征的鑒別膽囊炎急性發(fā)作或急性膽囊炎急性肝炎肝硬化或尿毒癥022019膽囊腫大012020多伴膽囊結(jié)石（頸部嵌頓）022021超聲墨非氏征（＋）032022增厚的膽囊壁病理基礎(chǔ)是炎性水腫04膽囊急性炎癥時的超聲表現(xiàn)膽囊縮小膽汁透聲差嚴(yán)重時為實性膽囊機理：膽汁分泌減少，毛細(xì)膽管滲透性增提示急性肝炎急性肝炎時膽囊超聲表現(xiàn)膽囊大小正常，壁增厚明顯01機理：單純性水腫02原因：可能是門靜脈高壓與低蛋白血癥03肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)與腹水為同一原因引起的二種表現(xiàn)貳不要診斷為膽囊炎壹膽囊壁增厚可以作為腹水性質(zhì)鑒別肆少量腹水診斷先導(dǎo)叁肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)急性膽囊炎時假腫瘤樣聲像圖01膽汁透聲降低，阻抗差減小膽囊壁明顯局限性增厚建議：急性膽囊炎時，發(fā)現(xiàn)有膽囊癌樣占位性病變，不要輕易診斷膽囊癌。消炎后復(fù)查。0201膽固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％，腺瘤小于5％。大多數(shù)息肉逐步變成結(jié)石。膽囊腺肌癥：為非腫瘤非炎性的增殖性疾病，局部膽囊壁增厚，表面有粘膜覆蓋0203膽囊樣息肉病變有關(guān)問題有下列情況建議手術(shù)：大小大于1.0cm；單發(fā)性，位于頸部基底寬表面不規(guī)則膽囊樣息肉病變有關(guān)問題01以往認(rèn)為1/3的膽囊結(jié)石為silence，不需要處理。02建議03膽囊癌75％有膽囊結(jié)石。結(jié)石為膽囊癌的重要原因0450歲以上膽囊癌占82.3％05膽囊結(jié)石病人，膽囊癌漏診很高膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系50～55歲以上，長期有膽囊結(jié)石特別是充