脛腓骨開放性骨折的治療原則(余斌)

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院余斌脛腓骨開放性骨折的治療原則第一階段20世紀(jì)初挽救生命01第二階段世界大戰(zhàn)期間保存肢體02第三階段60年代中期預(yù)防感染03第四階段60年代至現(xiàn)在保留受傷肢體的完整功能04開放性骨折治療的四個(gè)歷史階段歷史回顧提綱初始的評(píng)估和處理損傷程度的評(píng)估合理使用抗生素清創(chuàng)骨折固定傷口閉合0102評(píng)估前對(duì)潛在的、威脅生命的損傷治療神經(jīng)、血管功能(反復(fù)多次每次干預(yù)后)臨時(shí)固定去除污物（無菌操作）氣道呼吸循環(huán)止血（盡量避免止血帶）穩(wěn)定后對(duì)損傷全面評(píng)估和處理初始的評(píng)估和處理初始的評(píng)估和處理記錄傷口范圍及程度（繪圖拍照）抗生素積極處理筋膜間隙綜合癥（全程）無菌輔料覆蓋包扎（預(yù)防院內(nèi)感染）預(yù)防破傷風(fēng)（所有開放性骨折）拍攝X線片（跨兩個(gè)關(guān)節(jié)）早期正確的評(píng)估及處理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要筋膜間隙綜合征定義骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜形成的骨筋膜室壓力增高而導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。特點(diǎn)確診困難2.后果嚴(yán)重疼痛蒼白麻木無脈感覺異常5P征出現(xiàn)時(shí)缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期判斷出現(xiàn)癥狀時(shí)未必發(fā)生筋膜間隙綜合征-筋膜間隙綜合征很少導(dǎo)致無脈，無脈提示血管損傷筋膜間隙綜合征-診斷疼痛—重要癥狀早期出現(xiàn)劇烈（杜冷丁無法止痛）被動(dòng)牽拉痛高張力腫脹張力性水泡感覺異常皮溫減低足背動(dòng)脈脈搏動(dòng)減弱

間室壓力測(cè)定（ICP）--最常用的輔助檢查最初，ICP≥30mmHg時(shí)行筋膜切開舒張壓-ICP≤30mmHg時(shí)切開McQueen:絕對(duì)組織壓不是筋膜切開的可靠指征，但是梯度壓小

于30mmHg是筋膜間室綜合征的指標(biāo)ICP測(cè)量主要包括經(jīng)典的Whiteside法及電子測(cè)壓法Whiteside法：操作繁瑣，使用不便電子測(cè)壓法：價(jià)格昂貴，不易普及McQueenMM,etal.JBJS(Br),1996,78:99-104.RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.ICP并不能作為筋膜切開的“金標(biāo)準(zhǔn)”Janzing：ICP結(jié)果并不能準(zhǔn)確的指導(dǎo)治療，單純依靠ICP結(jié)果來決定是否行筋膜切開將造成過度醫(yī)療當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，可不必常規(guī)行ICP檢查癥狀不明顯但懷疑可能發(fā)生時(shí)，ICP作為重要參考指標(biāo)對(duì)于意識(shí)障礙或不能配合查體的患者應(yīng)行ICP檢查持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)與提高警惕相比，并不能使患者獲益更多

筋膜切開減壓--最徹底有效的方法時(shí)機(jī)：8小時(shí)內(nèi)切開指針應(yīng)放寬，采取激進(jìn)的態(tài)度一個(gè)筋膜間隙壓力增高也需要打開全部筋膜間隙充分減壓

切口應(yīng)足夠長(zhǎng)（膝-踝）禁忌局部切開及皮下腱膜切斷推薦采用雙切口

已經(jīng)存在或懷疑脛前動(dòng)脈損傷時(shí)可采用單切口

腓骨切除因損傷較大，一般不采用前室外側(cè)室深后室淺后室雙切口內(nèi)側(cè)切口：脛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)1-2cm減壓淺后室及深后室外側(cè)切口：脛骨外側(cè)緣外側(cè)2cm減壓前室及外側(cè)室術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腿廣泛壞死，最終截肢。損傷程度的評(píng)估GustiloRB,etal.JTrauma,1984,24:742-746BrumbackRJ,etal.JBJS(Am),1994,76:1162-6.類型傷口污染程度軟組織損傷骨損傷Ⅰ<1cm清潔輕簡(jiǎn)單，輕度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉損傷嚴(yán)重，有碾壓中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮膚嚴(yán)重?fù)p傷多粉碎，可能需軟組織覆蓋ⅢB一般>10cm重皮膚嚴(yán)重缺損骨折部外露嚴(yán)重，常需軟組織覆蓋ⅢC一般>10cm重血管傷需修復(fù)骨折部外露嚴(yán)重，常需軟組織覆蓋尚無全面評(píng)價(jià)開放性骨折損傷程度的分類方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性準(zhǔn)確性傷口大小不能準(zhǔn)確反映深層軟組織的損傷及污染程度損傷程度的評(píng)估

AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.閉合表皮損傷（IC）開放表皮損傷（IO）肌肉及肌腱損傷（MT）血管及神經(jīng)損傷（NV）骨IC1無表皮損傷IO1由內(nèi)向外刺破表皮MT1無肌肉損傷NV1無神經(jīng)血管損傷按AO骨折分型評(píng)價(jià)IC2無表皮損傷，但有挫傷IO2由外向內(nèi)表皮損傷直徑

<5cm，邊緣挫傷MT2局限肌肉損傷，限于單

一間室NV2單一的神經(jīng)血管損傷IC3局限性脫逃傷IO3由外向內(nèi)表皮損傷直徑>5cm，挫傷嚴(yán)重，邊

緣失活MT3明顯肌肉損傷，兩個(gè)間

室NV3局部的神經(jīng)血管損傷IC4廣泛閉合性脫套傷IO4嚴(yán)重的全層挫傷，碾傷，廣泛的開放性脫套傷，

皮膚缺損MT4肌肉缺損，肌腱斷裂，

廣泛肌肉挫傷NV4廣泛的多段性神經(jīng)血

管損傷IC5挫傷部位壞死IO5廣泛的脫套傷MT5骨筋膜室綜合征/大面積

挫傷擠壓綜合征NV5包括完全性及不完全

截肢在內(nèi)的聯(lián)合性神

經(jīng)血管損傷AO分型—更全面但相對(duì)繁瑣損傷程度的評(píng)估尚無全面評(píng)價(jià)損傷程度的分型警惕潛在、隱匿的損傷及脫套傷評(píng)估應(yīng)貫穿治療全過程通常在清創(chuàng)后才能獲得準(zhǔn)確評(píng)估氣體提示開放性骨折010302040506感染的判定體溫及局部體征提示感染白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)均陽性高度提示感染W(wǎng)einleinJ,etal.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.體溫（晨起體溫）局部體征：紅腫滲出實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞血沉C反應(yīng)蛋白致病菌大部分為院內(nèi)感染（早期無菌操作及傷口覆蓋至關(guān)重要）陰性桿菌及陽性球菌為主耐甲氧西林的金葡菌有上升趨勢(shì)細(xì)菌培養(yǎng)既往，術(shù)前及術(shù)后常規(guī)早期細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與致病菌無相關(guān)性Valenziano認(rèn)為：清創(chuàng)前培養(yǎng)陰性者最終發(fā)生感染率為8％，而培養(yǎng)陽性者卻有7％最終發(fā)生感染術(shù)前及術(shù)后不需常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在明確發(fā)生感染后進(jìn)行盡早使用抗生素（3小時(shí)內(nèi)）大量研究表明傷后超過3小時(shí)使用抗生素，感染率明顯增加所有開放性骨折均應(yīng)使用抗生素Gosselin的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為：使用抗生素可有效降低開放性骨折的感染率。（且為A級(jí)證據(jù)）

局部抗生素種類

鏈珠帶抗生素涂層的髓內(nèi)釘膠原海綿含抗生素的骨替代材料優(yōu)勢(shì)

局部濃度↑

用量↓

副作用↓全身+局部→感染率↓

Ostermann的研究表明：全身+局部與單獨(dú)全身相比，可將感染率從12%降至3.7%（P<0.01）局部?jī)H可作為全身的補(bǔ)充(不能替代)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià):Ⅲ型骨折使用全身+局部明顯降低感染率經(jīng)典的“6小時(shí)原則”1898年由Friedrich提出（基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）少量的臨床研究肯定更多的臨床研究提出質(zhì)疑Schenker的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入16個(gè)研究，共3539例開放性骨折，并對(duì)各型骨折進(jìn)行了亞組分析，認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)與6小時(shí)后清創(chuàng)，感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。清創(chuàng)-時(shí)機(jī)Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.盡早清創(chuàng)是基本原則（24小時(shí)內(nèi)）以下情況應(yīng)盡早清創(chuàng)傷口嚴(yán)重污染筋膜間隙綜合癥肢體缺血多發(fā)創(chuàng)傷建議：打破6小時(shí)束縛，更加關(guān)注全身狀況、充分的準(zhǔn)備、讓有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生手術(shù)徹底清創(chuàng)是治療成功的前提應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成1先外后里，由淺入深清創(chuàng)順序：皮膚皮下組織筋膜肌肉肌腱骨骼2合理使用止血帶盡量避免，需要止血或良好的手術(shù)視野時(shí)使用3對(duì)清創(chuàng)效果存在質(zhì)疑時(shí)應(yīng)二期、三期清創(chuàng)不應(yīng)盲目追求早期閉合傷口4任何情況下都應(yīng)放置引流5徹底清除失活組織皮膚切除傷口邊緣1-2mm肌腱功能必須的肌腱盡可能保留骨徹底清除死骨活力判斷：邊緣出血征有軟組織附著且有出血的骨塊可保留盡量保留骨膜

肌肉壞死肌肉是細(xì)菌生長(zhǎng)的主要營(yíng)養(yǎng)來源

壞死肌肉→厭氧菌感染↑清創(chuàng)原則“有疑問，清除掉”注意探查肌肉的深部情況

警惕肌肉表面有活力而深部大量壞死以及肌肉脫套傷（解剖與機(jī)制）活力的判斷，依照“4C”原則

張力(consistency)顏色(color)收縮性(contractility)出血狀態(tài)(capacitytobleed)

清創(chuàng)徹底的標(biāo)準(zhǔn)－出血清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)應(yīng)足量Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L動(dòng)力沖洗系統(tǒng)低檔或中檔（<14psi）增加壓力可去除更多的碎屑和細(xì)菌，但壓力過高將對(duì)骨及軟組織產(chǎn)生破壞作用，延遲骨折愈合并增加感染風(fēng)險(xiǎn)脈沖沖洗尚存在爭(zhēng)議謹(jǐn)慎使用尚無足夠證據(jù)說明哪種添加劑最好-生理鹽水

終末固定Ⅰ、Ⅱ型（內(nèi)固定）Ⅲ型（內(nèi)固定或外固定）良好軟組織覆蓋

（皮膚OR/AND肌肉）

污染輕

軟組織覆蓋延遲

污染重復(fù)雜骨折（多節(jié)段骨缺損明顯關(guān)節(jié)周圍粉碎骨折）

內(nèi)固定外固定架臨時(shí)固定（外固定架）牢固固定（不推薦牽引、石膏）考慮二次手術(shù)需要（跨越固定）外固定架→內(nèi)固定（需注意可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)）文獻(xiàn)報(bào)道外固定架更換內(nèi)固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓內(nèi)釘骨折固定BhandariMGH,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.JInjury,2001,32:337-381.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.臨時(shí)固定（外固定架）外固定架→內(nèi)固定條件：①無針道感染②良好的軟組織覆蓋時(shí)機(jī)：文獻(xiàn)報(bào)道：間隔5-14天相對(duì)安全，Nayagam推薦7天注意：加強(qiáng)針道護(hù)理Clasper認(rèn)為：釘?shù)乐車臐B液聚積是導(dǎo)致針道感染的重要因素已存在針道感染：更換終末型外固定架骨缺損的修復(fù)

GovenderS,etal.JBJB(Am),2002,84:2123-2134.OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.骨移植時(shí)機(jī)無皮瓣修復(fù)：①傷后12周內(nèi)②傷口閉合后至少2周行皮瓣修復(fù)：皮瓣穩(wěn)定（一般6周）嚴(yán)重污染、感染、軟組織損傷重、大段骨缺損可考慮骨搬運(yùn)+含抗生素骨粉填充骨移植及骨搬運(yùn)

延遲閉合早期處理戰(zhàn)傷過程中總結(jié)出的原則清創(chuàng)后不閉合傷口，待傷口“干凈”后閉合有效預(yù)防厭氧菌及破傷風(fēng)感染部分文獻(xiàn)認(rèn)為早期閉合傷口增加感染率

Russell認(rèn)為早期閉合創(chuàng)面感染率較高（20.7%），延遲閉合感染率較低（3.1%）Sanders：多次、徹底清除壞死組織可有效降低感染率教科書（AO治療原則2版成人骨折6版）仍傾向于延遲閉合

早期閉合近年來提倡的觀點(diǎn)（伴隨顯微外科技術(shù)及抗生素的發(fā)展）有效預(yù)防院內(nèi)感染

大量研究表明：開放性骨折大部分為院內(nèi)感染縮短住院時(shí)間、減少住院時(shí)間及費(fèi)用近年來文獻(xiàn)多提倡早期閉合

Wood2012年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為：早期閉合傷口可降低感染率及并發(fā)癥

近年來的文獻(xiàn)報(bào)道更傾向于早期閉合傷口早期閉合的定義Levin：初次清創(chuàng)后立即閉合Osterman：傷后7天內(nèi)閉合Henley：傷后72小時(shí)內(nèi)其他觀點(diǎn)：傷后24小時(shí)內(nèi)、傷后5天內(nèi)、傷口10天內(nèi)、等早期與延遲為相對(duì)的概念，僅代表了學(xué)者們傾向的方案

閉合方式污染輕清創(chuàng)及時(shí)徹底無張力皮膚缺損清創(chuàng)延遲

水溝污泥污染及農(nóng)田傷軟組織損傷重皮膚缺損明顯

清創(chuàng)后立即縫合敞開→觀察→閉合（7天內(nèi)）皮瓣修復(fù)（盡可能7天內(nèi)）清創(chuàng)后立即植皮傷口閉合存在質(zhì)疑時(shí)：“如有任何疑問，則敞開傷口”基本原則：早期閉合傷口，將開放轉(zhuǎn)化為閉合結(jié)合傷口及全身情況，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院條件綜合考慮傷口閉合方案的建議：

真空輔助閉合技術(shù)（VAC）目前的臨床證據(jù):可降低感染率，促進(jìn)傷口愈合遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)只能作為一種輔助治療，不能替代徹底清創(chuàng)及最終的皮瓣覆蓋使用不應(yīng)超過7天，2-3天更換一次海綿

Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超過7