心臟驟停和心源性猝死

心臟驟停和心源性猝死首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心 陳明

概述

心臟驟停是指心臟泵血功能的突然停止。類型：致死性室性心律失常、室顫嚴重心動過緩、心室停搏無脈搏電活動（電－機械分離）心臟性猝死SCD是由各種心臟原因所引起的，以急性癥狀開始1小時內驟然意識喪失為前驅的自然死亡，即不論事前存在的心臟病已被診斷已否，死亡的特征涉及其發(fā)生的時間和方式是不可預料的、快速的，并起因于自然的病理生理過程而非人為或外傷因素造成者。Framingham前瞻性研究結果，以癥狀開始后1小時內死亡作為猝死定義，在年間的所有死亡者中，13%為猝死，并提示約50%冠心病患者的死亡為猝死。在美國，每年估計有30萬SCD（總體發(fā)病率0.1-0.2%），這代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于SCD與心臟性死亡都以冠心病為主，總的SCD的比例和冠心病猝死的比例相似。流行病學病因冠心病最常見心室肥厚心肌疾病與心力衰竭心臟炎癥、浸潤、腫瘤及退行性變先天性心臟病冠心病是最常見的SCD病因，預示因素包括：LVEF降低室性異位搏動非冠心病的冠狀動脈結構異常冠脈先天性異常冠脈栓塞冠脈炎冠脈機械性阻塞冠脈痙攣心室肥厚左室肥厚是SCD獨立危險因素，可見于高血壓性心臟病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓及某些先天性心臟病均可引起左心室及/或右心室肥厚,心室嚴重肥厚者易引起心律失常,甚至發(fā)生猝死。SCD危險隨左室功能惡化而增加。01慢性心力衰竭經治療后癥狀改善并不能改變病人的長期預后,血流動力學已達穩(wěn)定的心衰病人突然死去并不少見。資料表明在心衰病人死亡中47%為猝死。機理可能是心律失常與射血分數(shù)低。01急性心力衰竭急性大塊心肌梗塞,急性心肌炎，大塊肺梗塞、心肌梗塞與感染性心內膜炎使乳頭肌或腱索斷裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。01心肌疾病與心力衰竭右室發(fā)育不良常發(fā)生心律紊亂，特別是室性心動過速,但猝死少見。心臟淀粉樣變也易引起猝死,可達30%,與心室肌及傳導系統(tǒng)廣泛受累有關。02急性心肌炎可引起傳導系統(tǒng)功能障礙,造成房室傳導阻滯，并可以引起致命性室性心律失常而猝死。01心臟炎癥、浸潤、腫瘤及退行性變主動脈狹窄及伴有右向左分流的Eisenmenger綜合征常致猝死。01法魯四聯(lián)癥、大血管轉位及房室共同通道術后常出現(xiàn)致命性心律失常及猝死,故應嚴密觀察。02先天性心臟病各種心臟結構異常加之某些功能性改變，可影響心肌的穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：1致死性快速性心律失常、室顫2嚴重心動過緩、心室停搏3無脈搏電活動（電－機械分離）4【病理生理】01在心搏停止后，組織血流中斷而無灌注，組織細胞缺氧,細胞功能障礙，細胞死亡。02腦組織對缺氧的耐受性最差，血流中斷后8∽10分鐘內，可致腦細胞的不可逆損傷。其次是心臟，再次是肝和腎，而骨骼肌、骨和軟骨、結締組織對缺氧的耐受性則較高。病理生理前驅癥狀終末事件的開始心臟驟停生物學死亡臨床表現(xiàn)約半數(shù)病人可查到誘因或有前驅癥狀，如胸痛、心悸、氣促、疲乏等非特異性癥狀亦可無前驅表現(xiàn)，瞬間發(fā)生心搏驟停前驅期終末事件開始心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化可出現(xiàn)心率加快、室性異位搏動與室性心動過速15~45秒,瞳孔擴大。45秒~4分,瞳孔繼續(xù)擴大,在1分45秒瞳孔最大,如果對光反射存在,還有搶救成活希望。4分鐘內搶救半數(shù)可望成活。4~6分鐘,搶救成活希望甚小,或者心臟可能復跳,但中樞神經發(fā)生不可逆損害。10~15秒,皮膚發(fā)紺,神志不清,抽搐。過程01心音消失、大動脈搏動捫不到03呼吸減慢呈嘆息樣直至停止02神志突然喪失、抽搐04瞳孔散大、固定【臨床表現(xiàn)】生物學死亡從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時間的長短取決于原來病變性質，以及心臟驟停至復蘇開始的時間01神志突然喪失、大動脈搏動消失02是診斷心臟驟停的最主要依據。【診斷】識別心臟驟停告急基礎生命活動支持（BasicLifeSupportBLS）010302【治療】立即進行心肺復蘇（CPR）01.心跳呼吸驟停1分鐘內----復蘇成功率接近100%02.4分鐘內----約50%03.4~6分鐘開始----10%04.超過6分鐘開始----約4%05.10分鐘以上----幾乎無存活的可能06.心肺復蘇開始得越早，成功率越高心肺復蘇流程圖胸外心臟按壓體位人工呼吸判斷D除顫呼救1minA開放氣道意識判斷喊話：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀判斷呼吸檢查有無呼吸胸廓有無起伏有無氣流呼出的聲音面部感覺有無氣流呼出3～5s檢查大動脈搏動是否存在操作者跪于患（傷）者一側，一手置于患者前額使頭部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉結上，然后滑向頸?。ㄐ劓i乳突?。┡缘陌枷萏?，觸摸頸動脈。目擊者在現(xiàn)場的呼救01使用電話呼救02撥打求救電話時應鎮(zhèn)靜地提供以下情況：03急診發(fā)生的具體地點（街道、門牌等）04發(fā)生了什么事（昏迷？疼痛？外傷？）05你正在使用的電話號碼06已經采取了什么措施07EMSS人員需要了解的其它情況08呼救和啟動緊急救援系統(tǒng)徒手除顫

捶擊復律（Thumpversion）高度：20～30cm捶擊部位：胸骨中點偏下捶擊1次，觸摸頸動脈，如無，立即進行按壓注意：若患者未能立即恢復脈搏與呼吸，不應繼續(xù)捶擊應在有監(jiān)護的條件下進行，以防室速捶擊后轉為室顫對頻率極快的心動過速或意識未完全喪失的患者，不應施行捶擊復律如處清醒狀態(tài)——用力咳嗽——增加胸內壓——終止室性心動過速——咳嗽復律（Cough－version）Airway暢通氣道Breathing人工呼吸Circulation人工胸外按壓應注意按壓的頻率、部位與人工呼吸的比例。一人做2∕30二人做2∕15主要措施：病人體位病人平臥在平地或硬板上。立即保持氣道通暢,使用仰頭－抬頦法,使病人的口腔軸與咽喉軸約成直線,既可防止舌根、會厭阻塞氣道口又方便氣管插管。操作者一般站在病人右側,用左手置于病人前額上,用力向后壓,同時右手手指放在病人下頜骨下緣,將頦部向上、前抬起,這樣就完成了仰頭－抬頦法,保持氣道通暢。CPR手法口對口呼氣，撐開病人的口,右手的拇指與食指捏緊病人的鼻孔,防止呼入的氣逸出。搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部,形成不透氣的密閉狀態(tài)。然后以中等力量,約用1~1.5秒的速度呼入氣體。應觀察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為800ml左右,不宜超過1200ml。因為如氣體容量太大,呼氣力太大,均易使部分氣體吹入病人胃部,造成充氣性胃擴張。胸外心臟按壓

（Circulation，C）心泵學說（早期）心臟是個“泵”，按壓時胸骨和脊柱擠壓心臟使其射血胸泵學說（近年）按壓時通過改變胸內壓使血液流動，胸腔是“泵”，心腔是“管道”01搶救人員的兩臂必須伸直,壓力來自搶救人員的雙肩向下壓,肘關節(jié)不曲02每次將胸骨壓下約3.5-4.5cm03按壓一次后,放松壓力,但搶救人員的手掌不離開病人胸骨部位04按壓與放松的時間相等05每分鐘按壓100次。胸外按壓注意點胸外心臟按壓確定按壓位置：食指、中指沿肋骨下緣向上摸至兩側肋緣與胸骨連接處的切跡，以食指、中指放于該切跡上，將另一手的掌根部放于橫指旁，再將第一手疊放再另一手的手背上，兩手手指交叉扣起，手指離開胸壁。顏面、口唇、皮膚色澤轉紅潤貳能觸到頸動脈或股動脈搏動壹自主呼吸恢復肆散大的瞳孔縮小叁有效按壓的判斷標準骨折氣胸和血氣胸心臟破裂脾臟破裂DCAB胸外按壓的并發(fā)癥具體措施:除顫復律和（或）起搏一旦診斷室顫應盡早直流電除顫首次用200J，其后用最大能量（360J），可多次除顫。氣管插管呼吸機的使用或氣囊維持通氣高級復蘇（ALS）建立靜脈通道、藥物使用腎上腺素1mgiv首次心肺復蘇首選藥利多卡因50～100mgiv普魯卡因胺、溴芐胺、胺碘酮阿托品2mgiv碳酸氫鈉適當使用納洛酮的應用01020304基礎生命支持臨時床邊人工心臟起搏腎上腺素與異丙腎上腺素去除誘因緩慢性心律失常、心室停搏的處理后續(xù)生命維持（PLS）心肺復蘇后的處理維持有效的循環(huán)和呼吸大腦對缺氧的耐受性很差臨床上心肺復蘇成功而腦死亡的例子屢見不鮮CPCR的最終目的是腦復蘇復蘇早期就應嚴密監(jiān)測腦功能并采取積極的復蘇措施腦復蘇的研究未能取得根本性的突破腦復蘇在CPCR中的地位01降低腦代謝——低溫療法：早期開始，足夠低溫32～3403預防及控制驚厥——止痙療法：安定、巴比妥類05高壓氧倉02降低顱內壓——脫水療法：高滲脫水劑、利尿劑、膠體脫水劑04防治血管痙攣——尼莫通腦復蘇特異性措施01維持水和電解質平衡02防治腎功能衰竭及繼發(fā)感染現(xiàn)代心肺復蘇生命鏈

五個早期環(huán)節(jié)（5個E）及早到達早期除顫及早ALS及早藥物復蘇及早CPR0102030405060708胸外心臟按壓方法學的發(fā)展機械胸外心臟按壓主動放松按壓法間斷腹部按壓CPR背心急癥心肺轉流高頻CPR抗休克褲CPCR研究進展現(xiàn)代心肺復蘇生命鏈五個早期環(huán)節(jié)構成現(xiàn)代心肺復蘇生命鏈急救體系的最重要的框架，也是院前復蘇、院內復蘇的復合框架防治冠心病、防治其他疾病如：心臟瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、電生理異常及傳導系統(tǒng)的障礙。要提高心肺復蘇的成功率，必須社會力量與醫(yī)務人員相互配合，大量培訓能進行CPR的人員?！绢A防】植入式心律轉復器（ICD）1MorganStanleyDeanWitter.InvestorsGuidetoICDs.2000.體積小，可經皮胸部植入01經靜脈植入電極，切口小02局部麻醉，病人有意識03住院時間短、并發(fā)癥很少