心臟驟停和心源性猝死

心臟驟停和心源性猝死首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心 陳明

概述

心臟驟停是指心臟泵血功能的突然停止。類型：致死性室性心律失常、室顫嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心室停搏無脈搏電活動(dòng)（電－機(jī)械分離）心臟性猝死SCD是由各種心臟原因所引起的，以急性癥狀開始1小時(shí)內(nèi)驟然意識(shí)喪失為前驅(qū)的自然死亡，即不論事前存在的心臟病已被診斷已否，死亡的特征涉及其發(fā)生的時(shí)間和方式是不可預(yù)料的、快速的，并起因于自然的病理生理過程而非人為或外傷因素造成者。Framingham前瞻性研究結(jié)果，以癥狀開始后1小時(shí)內(nèi)死亡作為猝死定義，在年間的所有死亡者中，13%為猝死，并提示約50%冠心病患者的死亡為猝死。在美國(guó)，每年估計(jì)有30萬SCD（總體發(fā)病率0.1-0.2%），這代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于SCD與心臟性死亡都以冠心病為主，總的SCD的比例和冠心病猝死的比例相似。流行病學(xué)病因冠心病最常見心室肥厚心肌疾病與心力衰竭心臟炎癥、浸潤(rùn)、腫瘤及退行性變先天性心臟病冠心病是最常見的SCD病因，預(yù)示因素包括：LVEF降低室性異位搏動(dòng)非冠心病的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常冠脈先天性異常冠脈栓塞冠脈炎冠脈機(jī)械性阻塞冠脈痙攣心室肥厚左室肥厚是SCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見于高血壓性心臟病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及某些先天性心臟病均可引起左心室及/或右心室肥厚,心室嚴(yán)重肥厚者易引起心律失常,甚至發(fā)生猝死。SCD危險(xiǎn)隨左室功能惡化而增加。01慢性心力衰竭經(jīng)治療后癥狀改善并不能改變病人的長(zhǎng)期預(yù)后,血流動(dòng)力學(xué)已達(dá)穩(wěn)定的心衰病人突然死去并不少見。資料表明在心衰病人死亡中47%為猝死。機(jī)理可能是心律失常與射血分?jǐn)?shù)低。01急性心力衰竭急性大塊心肌梗塞,急性心肌炎，大塊肺梗塞、心肌梗塞與感染性心內(nèi)膜炎使乳頭肌或腱索斷裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。01心肌疾病與心力衰竭右室發(fā)育不良常發(fā)生心律紊亂，特別是室性心動(dòng)過速,但猝死少見。心臟淀粉樣變也易引起猝死,可達(dá)30%,與心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)廣泛受累有關(guān)。02急性心肌炎可引起傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙,造成房室傳導(dǎo)阻滯，并可以引起致命性室性心律失常而猝死。01心臟炎癥、浸潤(rùn)、腫瘤及退行性變主動(dòng)脈狹窄及伴有右向左分流的Eisenmenger綜合征常致猝死。01法魯四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位及房室共同通道術(shù)后常出現(xiàn)致命性心律失常及猝死,故應(yīng)嚴(yán)密觀察。02先天性心臟病各種心臟結(jié)構(gòu)異常加之某些功能性改變，可影響心肌的穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：1致死性快速性心律失常、室顫2嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心室停搏3無脈搏電活動(dòng)（電－機(jī)械分離）4【病理生理】01在心搏停止后，組織血流中斷而無灌注，組織細(xì)胞缺氧,細(xì)胞功能障礙，細(xì)胞死亡。02腦組織對(duì)缺氧的耐受性最差，血流中斷后8∽10分鐘內(nèi)，可致腦細(xì)胞的不可逆損傷。其次是心臟，再次是肝和腎，而骨骼肌、骨和軟骨、結(jié)締組織對(duì)缺氧的耐受性則較高。病理生理前驅(qū)癥狀終末事件的開始心臟驟停生物學(xué)死亡臨床表現(xiàn)約半數(shù)病人可查到誘因或有前驅(qū)癥狀，如胸痛、心悸、氣促、疲乏等非特異性癥狀亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬間發(fā)生心搏驟停前驅(qū)期終末事件開始心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化可出現(xiàn)心率加快、室性異位搏動(dòng)與室性心動(dòng)過速15~45秒,瞳孔擴(kuò)大。45秒~4分,瞳孔繼續(xù)擴(kuò)大,在1分45秒瞳孔最大,如果對(duì)光反射存在,還有搶救成活希望。4分鐘內(nèi)搶救半數(shù)可望成活。4~6分鐘,搶救成活希望甚小,或者心臟可能復(fù)跳,但中樞神經(jīng)發(fā)生不可逆損害。10~15秒,皮膚發(fā)紺,神志不清,抽搐。過程01心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到03呼吸減慢呈嘆息樣直至停止02神志突然喪失、抽搐04瞳孔散大、固定【臨床表現(xiàn)】生物學(xué)死亡從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原來病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間01神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失02是診斷心臟驟停的最主要依據(jù)?！驹\斷】識(shí)別心臟驟停告急基礎(chǔ)生命活動(dòng)支持（BasicLifeSupportBLS）010302【治療】立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）01.心跳呼吸驟停1分鐘內(nèi)----復(fù)蘇成功率接近100%02.4分鐘內(nèi)----約50%03.4~6分鐘開始----10%04.超過6分鐘開始----約4%05.10分鐘以上----幾乎無存活的可能06.心肺復(fù)蘇開始得越早，成功率越高心肺復(fù)蘇流程圖胸外心臟按壓體位人工呼吸判斷D除顫呼救1minA開放氣道意識(shí)判斷喊話：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀判斷呼吸檢查有無呼吸胸廓有無起伏有無氣流呼出的聲音面部感覺有無氣流呼出3～5s檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在操作者跪于患（傷）者一側(cè)，一手置于患者前額使頭部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉結(jié)上，然后滑向頸肌（胸鎖乳突?。┡缘陌枷萏?，觸摸頸動(dòng)脈。目擊者在現(xiàn)場(chǎng)的呼救01使用電話呼救02撥打求救電話時(shí)應(yīng)鎮(zhèn)靜地提供以下情況：03急診發(fā)生的具體地點(diǎn)（街道、門牌等）04發(fā)生了什么事（昏迷？疼痛？外傷？）05你正在使用的電話號(hào)碼06已經(jīng)采取了什么措施07EMSS人員需要了解的其它情況08呼救和啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)徒手除顫

捶擊復(fù)律（Thumpversion）高度：20～30cm捶擊部位：胸骨中點(diǎn)偏下捶擊1次，觸摸頸動(dòng)脈，如無，立即進(jìn)行按壓注意：若患者未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)捶擊應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行，以防室速捶擊后轉(zhuǎn)為室顫對(duì)頻率極快的心動(dòng)過速或意識(shí)未完全喪失的患者，不應(yīng)施行捶擊復(fù)律如處清醒狀態(tài)——用力咳嗽——增加胸內(nèi)壓——終止室性心動(dòng)過速——咳嗽復(fù)律（Cough－version）Airway暢通氣道Breathing人工呼吸Circulation人工胸外按壓應(yīng)注意按壓的頻率、部位與人工呼吸的比例。一人做2∕30二人做2∕15主要措施：病人體位病人平臥在平地或硬板上。立即保持氣道通暢,使用仰頭－抬頦法,使病人的口腔軸與咽喉軸約成直線,既可防止舌根、會(huì)厭阻塞氣道口又方便氣管插管。操作者一般站在病人右側(cè),用左手置于病人前額上,用力向后壓,同時(shí)右手手指放在病人下頜骨下緣,將頦部向上、前抬起,這樣就完成了仰頭－抬頦法,保持氣道通暢。CPR手法口對(duì)口呼氣，撐開病人的口,右手的拇指與食指捏緊病人的鼻孔,防止呼入的氣逸出。搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部,形成不透氣的密閉狀態(tài)。然后以中等力量,約用1~1.5秒的速度呼入氣體。應(yīng)觀察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為800ml左右,不宜超過1200ml。因?yàn)槿鐨怏w容量太大,呼氣力太大,均易使部分氣體吹入病人胃部,造成充氣性胃擴(kuò)張。胸外心臟按壓

（Circulation，C）心泵學(xué)說（早期）心臟是個(gè)“泵”，按壓時(shí)胸骨和脊柱擠壓心臟使其射血胸泵學(xué)說（近年）按壓時(shí)通過改變胸內(nèi)壓使血液流動(dòng)，胸腔是“泵”，心腔是“管道”01搶救人員的兩臂必須伸直,壓力來自搶救人員的雙肩向下壓,肘關(guān)節(jié)不曲02每次將胸骨壓下約3.5-4.5cm03按壓一次后,放松壓力,但搶救人員的手掌不離開病人胸骨部位04按壓與放松的時(shí)間相等05每分鐘按壓100次。胸外按壓注意點(diǎn)胸外心臟按壓確定按壓位置：食指、中指沿肋骨下緣向上摸至兩側(cè)肋緣與胸骨連接處的切跡，以食指、中指放于該切跡上，將另一手的掌根部放于橫指旁，再將第一手疊放再另一手的手背上，兩手手指交叉扣起，手指離開胸壁。顏面、口唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)貳能觸到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)壹自主呼吸恢復(fù)肆散大的瞳孔縮小叁有效按壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨折氣胸和血?dú)庑匦呐K破裂脾臟破裂DCAB胸外按壓的并發(fā)癥具體措施:除顫復(fù)律和（或）起搏一旦診斷室顫應(yīng)盡早直流電除顫首次用200J，其后用最大能量（360J），可多次除顫。氣管插管呼吸機(jī)的使用或氣囊維持通氣高級(jí)復(fù)蘇（ALS）建立靜脈通道、藥物使用腎上腺素1mgiv首次心肺復(fù)蘇首選藥利多卡因50～100mgiv普魯卡因胺、溴芐胺、胺碘酮阿托品2mgiv碳酸氫鈉適當(dāng)使用納洛酮的應(yīng)用01020304基礎(chǔ)生命支持臨時(shí)床邊人工心臟起搏腎上腺素與異丙腎上腺素去除誘因緩慢性心律失常、心室停搏的處理后續(xù)生命維持（PLS）心肺復(fù)蘇后的處理維持有效的循環(huán)和呼吸大腦對(duì)缺氧的耐受性很差臨床上心肺復(fù)蘇成功而腦死亡的例子屢見不鮮CPCR的最終目的是腦復(fù)蘇復(fù)蘇早期就應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦功能并采取積極的復(fù)蘇措施腦復(fù)蘇的研究未能取得根本性的突破腦復(fù)蘇在CPCR中的地位01降低腦代謝——低溫療法：早期開始，足夠低溫32～3403預(yù)防及控制驚厥——止痙療法：安定、巴比妥類05高壓氧倉(cāng)02降低顱內(nèi)壓——脫水療法：高滲脫水劑、利尿劑、膠體脫水劑04防治血管痙攣——尼莫通腦復(fù)蘇特異性措施01維持水和電解質(zhì)平衡02防治腎功能衰竭及繼發(fā)感染現(xiàn)代心肺復(fù)蘇生命鏈

五個(gè)早期環(huán)節(jié)（5個(gè)E）及早到達(dá)早期除顫及早ALS及早藥物復(fù)蘇及早CPR0102030405060708胸外心臟按壓方法學(xué)的發(fā)展機(jī)械胸外心臟按壓主動(dòng)放松按壓法間斷腹部按壓CPR背心急癥心肺轉(zhuǎn)流高頻CPR抗休克褲CPCR研究進(jìn)展現(xiàn)代心肺復(fù)蘇生命鏈五個(gè)早期環(huán)節(jié)構(gòu)成現(xiàn)代心肺復(fù)蘇生命鏈急救體系的最重要的框架，也是院前復(fù)蘇、院內(nèi)復(fù)蘇的復(fù)合框架防治冠心病、防治其他疾病如：心臟瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、電生理異常及傳導(dǎo)系統(tǒng)的障礙。要提高心肺復(fù)蘇的成功率，必須社會(huì)力量與醫(yī)務(wù)人員相互配合，大量培訓(xùn)能進(jìn)行CPR的人員?！绢A(yù)防】植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)器（ICD）1MorganStanleyDeanWitter.InvestorsGuidetoICDs.2000.體積小，可經(jīng)皮胸部植入01經(jīng)靜脈植入電極，切口小02局部麻醉，病人有意識(shí)03住院時(shí)間短、并發(fā)癥很少