三節(jié)腹外疝病人的護(hù)

第三節(jié)

腹外疝病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校劉偉道213了解腹外疝的病因、組成與病理類型熟悉腹股溝斜疝、直疝和股疝的臨床表現(xiàn)和處理原則掌握腹外疝病人手術(shù)前和手術(shù)后的護(hù)理措施護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)一概述

腹外疝的定義腹外疝是指腹內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，通過腹壁的薄弱或缺損處向體表突出而形成包塊，是外科常見的疾病之一。

【病因及發(fā)病機(jī)制】1.腹壁薄弱或缺損是形成腹外疝的解剖基礎(chǔ)。（1）先天性因素（2）后天性因素2.腹內(nèi)壓增高是引起或誘發(fā)腹外疝形成的重要因素。病因某些組織穿過腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；腹白線發(fā)育不全；手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。腹壁強(qiáng)度降低：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。腹內(nèi)壓力增高：【病理解剖】典型的腹外疝是由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝門也稱疝環(huán)，是疝突出體表的門戶，為腹壁薄弱或缺損處，是腹外疝命名依據(jù)，如腹股溝疝、股疝、切口疝等。疝囊是壁層腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，可分頸、體、底三部。疝囊頸由于受進(jìn)出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白，是高位結(jié)扎疝囊的重要標(biāo)志。01疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊內(nèi)的腹內(nèi)組織或臟器，最常見疝內(nèi)容物是小腸其次是大網(wǎng)膜。02疝外被蓋指覆蓋在疝囊以外的腹壁各層組織，通常是由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚構(gòu)成。03【病理類型】1.易復(fù)性疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱為可復(fù)性疝。其特點(diǎn)：當(dāng)病人站立、行走、舉重、咳嗽及排便等腹內(nèi)壓增高時(shí)，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，在腹壁上出現(xiàn)包塊；而當(dāng)平臥休息或用手推送疝塊時(shí)，疝內(nèi)容物可回納腹腔，腹壁上出現(xiàn)包塊便消失，故俗稱“疝氣”。臨床上最為常見。難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔的疝,稱為難復(fù)性疝。其特點(diǎn)：無論病人是在站立、勞動(dòng)等腹內(nèi)壓增高的情況下，還是在平臥或用手推送疝塊等情況下，疝塊均不消失。引起的原因常是疝內(nèi)容物與疝囊壁發(fā)生了粘連。3嵌頓性疝(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。4.絞窄性疝：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。二、腹股溝疝概述凡腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝區(qū)的薄弱或缺損處向體表突出形成的疝，稱為腹股溝疝。腹股溝疝在各類疝中的發(fā)病率最高，約占腹外疝的90%以上，且多發(fā)生于男性，男、女發(fā)病之比約為15：1。右側(cè)比左側(cè)多見。凡腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管的內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管，再從腹股溝管的外環(huán)突出于體表者，并可進(jìn)入陰囊，稱為腹股溝斜疝。01凡腹內(nèi)臟器或組織從直疝三角區(qū)突出于體表者，稱為直疝。02凡腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝，稱為股疝。031腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。2分類3雙側(cè)腹股溝直疝腹股溝管解剖內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。直疝三角直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。臨床表現(xiàn)010201鑒別項(xiàng)目腹股溝斜疝腹股溝直疝02發(fā)病年齡多見兒童及青狀年多見于老年03突出途徑經(jīng)腹股溝管突出由直疝三角突出04進(jìn)陰囊可進(jìn)入陰囊不進(jìn)入陰囊05疝塊外形橢圓或梨形，半球形，基底寬06上部呈蒂柄狀07回納疝塊后壓迫內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍突出08手術(shù)檢查疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下09動(dòng)脈內(nèi)側(cè)10嵌頓機(jī)會(huì)較多極少腹股溝斜疝直疝的鑒別【處理原則】非手術(shù)治療腹外疝一般應(yīng)及早施行手術(shù)治療，但對半歲以內(nèi)嬰幼兒、年老體弱或伴并有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法。其方法是：用棉帶、疝帶或其他的壓迫方法，阻止疝內(nèi)容物突出。1手術(shù)治療是治療腹外疝最有的方法。常用的手術(shù)方式有：（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)，是治療嬰幼兒腹外疝最常用的手術(shù)方法；2疝修補(bǔ)術(shù)是在疝囊高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，利用周圍健康的組織來修補(bǔ)腹壁的薄弱或缺損處，如用聯(lián)合肌健和腹股溝韌帶來修補(bǔ)腹股溝的薄弱或缺損處。3疝成形術(shù)當(dāng)疝環(huán)周圍組織薄弱或缺損嚴(yán)重，無法進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，可用自身的組織（如腹直肌前鞘或游離的闊筋膜等）或高分子生物材料（如聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片等人工補(bǔ)片）進(jìn)行修補(bǔ)。4經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):具有創(chuàng)傷小、手術(shù)疤痕小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)213平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）嵌頓性疝的治療對嵌頓性疝的患者，如嵌頓時(shí)間較短（在6～8小時(shí)以內(nèi)），疝內(nèi)容物無絞窄征象時(shí)，可試行手法復(fù)位，以后考慮手術(shù)治療；如手法復(fù)位失敗或已發(fā)生絞窄性疝者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。【護(hù)理評估】”軀體表現(xiàn)腹股溝斜疝腹股溝直疝股疝 身體心狀況健康史了解評估病人有無存在先天或后天性腹壁薄弱或缺損的因素。評估病人有無腹內(nèi)壓增高的因素。心理狀況評估因疝塊長期反復(fù)突出而影響病人正常的工作、生活和學(xué)習(xí)，同時(shí)由于病人及家屬對腹外疝疾病的認(rèn)識不足，擔(dān)心治療費(fèi)用和手術(shù)治療效果，故病人多表現(xiàn)有焦慮不安的心理狀況。焦慮與疝塊影響病人日常生活有關(guān)疼痛與疝塊嵌頓及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。知識缺乏與缺乏腹外疝康復(fù)等知識有關(guān)。潛在并發(fā)癥術(shù)后陰囊水腫、術(shù)后切口感染及疝復(fù)發(fā)等?！咀o(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題】護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。病人疼痛減輕或消失。病人能知曉腹外疝的發(fā)病原因及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)知識。病人焦慮程度減輕，能積極配合醫(yī)護(hù)治療?！咀o(hù)理目標(biāo)】01手術(shù)前護(hù)理02心理護(hù)理03一般護(hù)理04病情觀察05消除引起腹內(nèi)壓增高的因素06術(shù)前訓(xùn)練07嚴(yán)格備皮08灌腸和排尿09嵌頓、絞窄性疝病人急診手術(shù)的術(shù)前護(hù)理【護(hù)理措施】0102030405060708術(shù)后護(hù)理臥位與活動(dòng)飲食病情觀察防止腹內(nèi)壓增高預(yù)防陰囊血腫預(yù)防切口感染康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后當(dāng)天取平臥位，膝下墊軟枕，第二天可改半臥位，不宜早期下床活動(dòng)，一般術(shù)后3—5天離床活動(dòng)一般病人術(shù)后6—12小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，第二日進(jìn)軟食或普食，作腸切除及腸吻合者需肛門排氣后進(jìn)食術(shù)后切口部位常規(guī)壓沙袋（重0.5kg）24小時(shí)以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊病人焦慮程度是否減輕，能否積極配合醫(yī)護(hù)治療。1病人疼痛是否減輕或消失。2病人是否能知道預(yù)防腹外疝復(fù)發(fā)的有關(guān)知識。3病人術(shù)后有無陰囊血腫發(fā)生，傷口是否發(fā)生了感染；若發(fā)生，是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。4【護(hù)理評價(jià)】三、股疝概念疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。四、切口疝概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口?；蜃泽w筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。對于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料02顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、01治療四、臍疝概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilicalhernia）。01病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。02臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。03治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。04五、白線疝概念：白線疝（herniaoflineaalba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。下腹部兩側(cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強(qiáng)度較高，故很少發(fā)生白線疝。01治療：疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療。癥狀明顯者可行手術(shù)修補(bǔ)。02小結(jié)腹外疝是腹部疾病中最見的疾病之一。主要表現(xiàn)：病人站立、勞動(dòng)、行走、咳嗽、嬰兒啼哭等腹內(nèi)壓增高時(shí)在腹部出現(xiàn)包塊。當(dāng)患者平臥或用手向腹腔推送，包塊消失。當(dāng)腹外疝發(fā)生嵌頓或絞窄時(shí)，常需緊急處理。護(hù)理時(shí)，術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格備皮和消除腹內(nèi)壓增高的因素，術(shù)后注意不能過早下床活動(dòng)，預(yù)防切口感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和配合醫(yī)生處理各種引起腹內(nèi)壓增高的因素，促使病人早日康復(fù)。填空題:腹外疝的病理類型有、、_________、__________。根據(jù)解剖關(guān)系腹股溝疝可分為_________和______________。引起腹外疝的病因主要、。腹外疝主要的手術(shù)方式有、、________。12345目標(biāo)檢測題腹外疝22%腹股溝斜疝40%絞窄性疝38%名詞解釋：股疝68%目標(biāo)檢測題單選題目標(biāo)檢測題最易引起嵌頓的疝是：A．直疝B．斜疝C．股疝D(zhuǎn)．臍疝E．切口疝下列哪一項(xiàng)不是腹股溝斜疝的特點(diǎn)：疝經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)入陰囊或大陰唇疝環(huán)在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)D．還納后壓迫內(nèi)環(huán)，可阻止疝突出E．咳嗽有沖動(dòng)感腹股溝斜疝與直疝主要的鑒別點(diǎn)是：A．發(fā)現(xiàn)年齡不同B．疝塊外形不同壓迫內(nèi)環(huán)后疝是否再突出有無咳嗽沖擊感E．嵌頓機(jī)會(huì)的多少疝術(shù)后護(hù)理哪項(xiàng)不妥積極治療便秘及時(shí)處理咳嗽陰囊勿作特殊處理切口處壓砂袋術(shù)后三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)腹股溝手術(shù)區(qū)可用砂袋壓迫用陰囊托或丁字帶托起陰囊保持大、小便通暢D.及早下床活動(dòng)E.三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理，錯(cuò)誤的是01A.預(yù)防陰囊血腫B.減輕切口疼痛預(yù)防切口感染防止切口裂開E.減輕腹壁張力6.腹股溝斜疝術(shù)后切口部位壓沙袋的主要目的是0201020304某男，17歲，右側(cè)腹股溝斜疝，嵌頓２小時(shí)就診，檢查，右下腹包塊，有輕壓痛，腹肌無明顯肌緊張，無反跳，此時(shí)最適宜的處理是擇期手術(shù)治療05不可還納，應(yīng)緊急手術(shù)選行非手術(shù)治療，佩帶疝帶試行手法還納經(jīng)上處理均不對06目標(biāo)檢測題8.腹股溝斜疝與直疝主要的鑒別點(diǎn)是A.發(fā)現(xiàn)時(shí)的年齡不同B.疝塊外形不同C.壓迫內(nèi)環(huán)后疝是否再突出

D.有無咳嗽沖擊感E.嵌頓機(jī)會(huì)的多少9.1歲以內(nèi)病兒的腹股溝斜疝的治療應(yīng)采用