急性心力衰竭的護(hù)

急性心力衰竭的護(hù)理查房張麗花患者：李王氏，83歲，神志清，精神差，急性面容，因“反復(fù)胸悶、氣喘3天，加重2小時(shí)余”。于2012年8月1日22:23入住急診科，T36.0℃，P:112次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。代訴無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動(dòng)后明顯，不能平臥，伴咳嗽，咳少許白粘痰。查：氣喘貌，口唇無(wú)發(fā)紺，頸部軟，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及濕羅音。入院后遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜推st，5%GS250ml+硝酸甘油5mg泵入，內(nèi)科常規(guī)一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，半臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧2L/min吸入，長(zhǎng)期治療五水頭孢、阿奇霉素、舒血寧、果糖、阿司匹林，以抗炎、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿及對(duì)癥支持治療。病例簡(jiǎn)介定義急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈瘀血?jiǎng)用}系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，常見(jiàn)于急性心肌炎、心肌梗塞嚴(yán)重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負(fù)荷過(guò)重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。病因CDFEAB嚴(yán)重心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)，可增加心臟負(fù)荷。其他疾病，如肺栓塞等。感染：可直接損害心肌或間接影響心臟功能，如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。貧血、妊娠、分勉、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等可增加心臟負(fù)荷。洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。ABCDEF心肌收縮性減弱心室舒張功能異常心臟各部分舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性發(fā)病機(jī)制級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。級(jí)：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見(jiàn)肺淤血，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)即可引起上述癥狀。急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用分級(jí)：I級(jí)：無(wú)急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日常活動(dòng)無(wú)癥狀。級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動(dòng)明顯受限，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。疾病分級(jí)臨床表現(xiàn)病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩燥不安，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽(tīng)診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30－40分鐘，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。肺水腫如不能及時(shí)糾正，則終致心源性休克。聽(tīng)診時(shí)兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別前者多見(jiàn)于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對(duì)強(qiáng)心劑有效;而后者多見(jiàn)于青少年,無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過(guò)敏史,肺內(nèi)滿布哮鳴音，對(duì)麻黃素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶鹼等有效。右心衰竭與心包積液、等的鑒別二者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，無(wú)雜音，有奇脈。鑒別診斷臨床上還需對(duì)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個(gè)鑒別診斷，心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。左心衰竭.(1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，胸悶.氣喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。(2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀。(3)其它:可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。12右心衰竭。(1)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。(2)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。(3)水腫：心衰性水腫多先見(jiàn)于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。(4)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。(6)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。1全心衰竭：可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。2此病人是全心衰患者，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺底呼吸音粗，兩肺底聞及濕羅音。3一般治療①應(yīng)置于監(jiān)護(hù)病房，密切觀察病情和生命體征；②體位；取坐位；雙腿下垂；③高流量吸氧；④四肢輪換扎止血帶。一般藥物治療①安定10毫克，靜脈注射；③呋塞米20～40mg，靜脈注射；③氨茶堿0·25g,5%葡萄糖水250ml稀釋后靜靜滴，必要時(shí)4～6小時(shí)后可重復(fù)；④糖皮質(zhì)激素，地塞米松5～10mg靜脈注射。12治療方案血管活性藥物應(yīng)用硝酸酯類(lèi)硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量5～10毫克加5%葡萄糖250毫升，或硝酸異山梨酯靜脈滴注；硝普鈉，起始劑量宜小，25毫克，根據(jù)血壓調(diào)整至合適的維持量；心搏出量不足：由急性心功能不全所致；01氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)；02恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān)；03活動(dòng)無(wú)耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)；04清理呼吸道無(wú)效：與大量泡沫樣痰有關(guān)；05體液過(guò)多：與體循環(huán)淤血有關(guān)；06潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒；07護(hù)理診斷01病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)饨Y(jié)果正常。02心排血量增加。03主訴活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，無(wú)明顯不適。04焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。05無(wú)洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生06病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)饨Y(jié)果正常。07心排血量增加。08主訴活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，無(wú)明顯不適。09焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。10無(wú)洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生護(hù)理目標(biāo)心理護(hù)理心衰患者病情較重，易產(chǎn)生“累贅”感，對(duì)生活信心不足，同時(shí)又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活上給予必要的幫助，使患者保持良好的情緒。一般護(hù)理：a、體位、坐位、兩腿下垂減少→回心血量減少b、休息；c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素；吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；護(hù)理措施藥物治療：a、鎮(zhèn)靜：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、b、強(qiáng)心劑：西地蘭0.2~0.4mg靜脈推，增強(qiáng)心肌收縮力→使心排血量增加；c、利尿：速尿20~40毫克；d、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油：5~10毫克靜脈滴注。e、氨茶鹼：0.25mg靜脈推，除了擴(kuò)張支氣管的作用外，可直接興奮心肌，緩解支氣管痙攣，加強(qiáng)利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物的作用。f、激素：Dxm10~20mg靜脈推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支氣管痙攣；記錄24小時(shí)出入量；加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理；心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)骨隆突處皮膚的護(hù)理，預(yù)防褥瘡。可為患者定時(shí)按摩、翻身，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對(duì)水腫嚴(yán)重者的皮膚更應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。保持大便通暢：腹內(nèi)壓增加→心臟副負(fù)擔(dān)加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高，反射性引起心律失?！＜吧?；控制靜脈補(bǔ)液速度：20~30滴/分；密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)?？刂蒲獕海笛?。04戒煙。05飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。01繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因；03休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者出院后自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動(dòng)要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過(guò)分依賴(lài)別人。對(duì)自己的疾病不能忽視，也不要過(guò)分關(guān)注，因?yàn)檫^(guò)分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。02出院指導(dǎo)可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。01心源性休克急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒(méi)有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周?chē)h(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克02多器官功能衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來(lái)不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。03電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。04并發(fā)癥預(yù)后急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。由于某些因素，如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常，輸液過(guò)多及過(guò)快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對(duì)較好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動(dòng)脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰,預(yù)后甚差。此病人預(yù)后尚可，于9月8日出院.預(yù)防1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。2.迅速糾正心律失常：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過(guò)緩、過(guò)速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。4.治療貧血并消除出血原因。5.避免輸液過(guò)多、過(guò)快。6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。7.其他避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)。8.