食管胃靜脈曲張治療

食管、胃靜脈曲張破裂出血（Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB）診治EGVB……是目前最常見(jiàn)、最緊急、死亡率最高的內(nèi)科急癥之一！搶救分秒必爭(zhēng)！急診內(nèi)鏡下所見(jiàn)活動(dòng)性大出血的瞬間出血靜止時(shí)食管曲張靜脈破口圖出血靜止時(shí)胃曲張靜脈破口圖內(nèi)鏡不僅是診斷門(mén)靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法。內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食道胃底靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止再次出血。門(mén)靜脈高壓癥可以導(dǎo)致消化道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見(jiàn)，無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發(fā)生率為8%，學(xué)者內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)：無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者中1年后有5%，3年后有28%發(fā)生食管靜脈曲張；輕度食管靜脈曲張患者中1年后有12%，3年后有31%進(jìn)展為重度食管靜脈曲張。食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率：5%-15%食管靜脈曲張出血后：1天內(nèi)的再出血率可達(dá)30%-50%，1年內(nèi)的再出血率可達(dá)60%-80%胃靜脈曲張見(jiàn)于5%-33%的門(mén)靜脈高壓患者中。胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情嚴(yán)重，病死率可高達(dá)45%，十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結(jié)直腸靜脈曲張雖然少見(jiàn)，但也是門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血。內(nèi)鏡檢查時(shí)消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)用脾大和血小板減少這兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)食管靜脈曲張存在的敏感性可達(dá)77%門(mén)靜脈高壓患者的上消化道內(nèi)鏡篩查上消化道出血的患者應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；代償期肝硬化且首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，可在2年內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡。失代償期肝硬化患者應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。有輕度靜脈曲張的患者應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。內(nèi)鏡治療急性食管、胃靜脈曲張出血的治療患者應(yīng)立即進(jìn)行以下處置：1補(bǔ)液、輸血以糾正患者低血容量休克、穩(wěn)定生命體征；2保持氣道通暢3應(yīng)立即應(yīng)用降低門(mén)脈壓力藥物；4急診內(nèi)鏡檢查與治療應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行(出血間歇)5食管靜脈曲張出血治療方法選擇EVL或EIS6胃靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療（組織膠治療）7出血間歇期內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備知情同意，告知內(nèi)鏡檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)出血需要進(jìn)行緊急內(nèi)鏡治療及治療的必要性；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；靜脈通路常規(guī)備血

一級(jí)預(yù)防目的：防止曲張靜脈形成和進(jìn)展，預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率。

一級(jí)預(yù)防不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡復(fù)查一次。建議有輕度靜脈曲張者1-2年胃鏡復(fù)查一次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查一次。

一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血；出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)。對(duì)于輕度靜脈曲張未使用β受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次。

一級(jí)預(yù)防對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血；若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-PughA級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于有β受體阻滯劑禁忌癥或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS)。EVL是預(yù)防出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但對(duì)于曲張靜脈粗、近期有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以EIS治療；TIPS及外科手術(shù)分流不用于一級(jí)預(yù)防；

二級(jí)預(yù)防一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開(kāi)始進(jìn)行。單擊此處添加標(biāo)題對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。單擊此處添加標(biāo)題對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議行套扎和硬化治療。單擊此處添加標(biāo)題

二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療二級(jí)預(yù)防的目的是根除靜脈曲張急診內(nèi)鏡治療者→繼續(xù)治療+非選擇性β受體阻滯劑采用雙腔二囊管壓迫者→內(nèi)鏡治療+非選擇性β受體阻滯劑（一周內(nèi)）初次出血后，內(nèi)鏡治療可使再出血發(fā)生率由大約80%降為20%-30%靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防（二級(jí)預(yù)防）01添加標(biāo)題有靜脈曲張出血史的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡治療02添加標(biāo)題急性靜脈曲張出血終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療03添加標(biāo)題二級(jí)預(yù)防的目的：根除靜脈曲張二級(jí)預(yù)防的常用治療方法01單擊此處添加小標(biāo)題EVL03單擊此處添加小標(biāo)題組織膠注射05單擊此處添加小標(biāo)題治療方法選擇：參照靜脈曲張位置和直徑02單擊此處添加小標(biāo)題EIS04單擊此處添加小標(biāo)題聯(lián)合治療療效判定急診止血成功：治療后72小時(shí)沒(méi)有活動(dòng)出血證據(jù)出血復(fù)發(fā)：曲張靜脈根除的標(biāo)準(zhǔn)：是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍、糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道粘膜呈現(xiàn)其基本色澤。曲張靜脈基本消失的標(biāo)準(zhǔn)：是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍、糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見(jiàn)殘留的細(xì)小血管。需繼續(xù)治療，直到完全消失為止。達(dá)到曲張靜脈根除和基本消失不同方法的療程單擊此處添加小標(biāo)題EIS：每周一次，直到曲張靜脈根除或基本消失單擊此處添加小標(biāo)題EVL:每二周一次，直到曲張靜脈根除或基本消失單擊此處添加小標(biāo)題組織膠注射，一般進(jìn)行一次，在曲張靜脈栓塞治療效果不滿(mǎn)意時(shí)可以重復(fù)治療。常用內(nèi)鏡治療方法EIS硬化劑：常用聚桂醇注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主，注射點(diǎn)：每次1-4點(diǎn)注射量：初次注射每只血管以10毫升左右為宜，一次總量一般不超過(guò)40毫升，之后依據(jù)血管的不同情況減少劑量。單次終止治療指證：內(nèi)鏡觀察無(wú)活動(dòng)性出血。適應(yīng)癥：01急性食管靜脈曲張破裂出血；02二級(jí)預(yù)防03外科術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)04禁忌癥：05肝性腦病06有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。07并發(fā)癥：08食管狹窄、穿孔、出血、縱膈炎、異位栓塞等。09為了便于記憶、方便使用，靜脈曲張的記錄方法參照以下3個(gè)因素進(jìn)行：曲張靜脈位置(Location，L)；曲張靜脈直徑(diameter，D)；危險(xiǎn)因素(riskfactor，Rf)。硬化劑注射治療內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療（EVS）是通過(guò)內(nèi)鏡下注射硬化劑使曲張靜脈產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周?chē)衬つ虊乃澜M織纖維化。治療的影響因素：硬化劑治療的次數(shù)：為4次以上治療效果好，曲張靜脈基本消退。治療時(shí)間：一般認(rèn)為擇期EVS效果較緊急EVS好且安全。肝病的嚴(yán)重程度：Child-PughA、B級(jí)患者效果好，C級(jí)患者效果差。硬化劑治療有效控制食管靜脈曲張急性出血，重復(fù)硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，從而明顯減少致命性大出血的發(fā)生。EVL適應(yīng)癥：同EIS禁忌癥：肝性腦病有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑>2厘米Le、g患者，胃靜脈直徑>2厘米乳膠過(guò)敏環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。操作方法包括單發(fā)結(jié)扎術(shù)、多發(fā)連結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)。通過(guò)套扎術(shù)可即時(shí)阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處?kù)o脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達(dá)到止血和減少再出血的目的。被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動(dòng)性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。套扎壞死后壞死脫落時(shí)間約1~2周，術(shù)后1周可因局部潰瘍?cè)斐纱蟪鲅⑵とγ撀?、曲張靜脈機(jī)械切割出血等結(jié)扎術(shù)靜脈曲張根除快，并發(fā)癥少，但靜脈曲張復(fù)發(fā)比例偏高。注意點(diǎn)：對(duì)中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對(duì)每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應(yīng)盡可能接近曲張靜脈的目標(biāo)結(jié)扎點(diǎn)，使每個(gè)點(diǎn)均結(jié)扎得飽滿(mǎn)，有研究認(rèn)為一次完成多條靜脈曲張7處靶點(diǎn)以上的密集套扎術(shù)較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)套扎術(shù)見(jiàn)效快，療效更好，并可減少遠(yuǎn)期靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。組織膠注射：使用23G注射針組織粘合劑為康派特注射針內(nèi)預(yù)充碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈刺入靜脈內(nèi)快速注入組織膠1-2ml每點(diǎn)再注入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出注射針適應(yīng)癥：擇期治療食管以外的消化道靜脈曲張急診治療所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張出血小劑量使用并發(fā)癥:異位栓塞、偶有門(mén)靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞近期排膠出血局部粘膜壞死安全性評(píng)價(jià)并發(fā)癥發(fā)生率近期：異位栓塞早期再出血（排膠）胃底潰瘍遠(yuǎn)期：無(wú)Gastrointest