對(duì)《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專(zhuān)家共識(shí)（2024版）》 部分內(nèi)容的探討

對(duì)《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專(zhuān)家共識(shí)(2024版)》近期，《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專(zhuān)家共識(shí)(2024版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)共用的三項(xiàng)研究[1-3],雖然是多中心研究，但是患者平均隨訪時(shí)間均較短，分三項(xiàng)meta分析[4-6],并非基于TlaNOMOPTC的熱消融與手術(shù)療效的比較分TC療效不亞于手術(shù)切除，T1a期腫瘤進(jìn)展率4.0%~5.0%(隨訪期5年),T1b期腫瘤進(jìn)展率5.5%~6.8%(隨訪期5年)”的表述不符合循證醫(yī)學(xué)原則，下面圍繞結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)23.6%[7]。由此表明，符合臨床試驗(yàn)熱消融適應(yīng)證的低風(fēng)險(xiǎn)TlaP25%,而多灶性與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]。兩項(xiàng)納入低風(fēng)險(xiǎn)TlaPTC進(jìn)行熱消融與手術(shù)隊(duì)列匹配比較的回顧性研究顯示[9-10],手術(shù)組隱9.4%[12]。超聲和CT對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的檢測(cè)敏感度分別為51%和62%,而究發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險(xiǎn)TlaPTC中手術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.3%[9],而在多灶、超聲下微小腺外侵犯及腫瘤最大徑增加的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加[14-16]。111.6個(gè)月，臨床進(jìn)展率為6.6%[18];國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)回顧性研究，納入474例患者，平均隨訪時(shí)間為77.2個(gè)月，臨床進(jìn)展率為3.6%[19];而另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的多中心前瞻性研究，納入了1278例患者，消融的腫瘤病灶進(jìn)展率為0.47%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.78%[3]。這些病例治療后呈現(xiàn)低的臨床進(jìn)展率，一方面與進(jìn)展命較短時(shí)可選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)替代立即手術(shù)[20];2021年日本甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布成人低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌(TlaNOMO)管理的立場(chǎng)文件[21],指出在特定Cao等[1]回顧性分析多中心725例單灶低風(fēng)險(xiǎn)TlaPTC患者的消融療效，間僅21個(gè)月；Han等[3]通過(guò)多中心前瞻性研究納入1278例低風(fēng)險(xiǎn)TlaPTC患巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面，6個(gè)月為0.39%,12個(gè)月為0.63%,36個(gè)月為0.78%,隨訪期Han等[3]的前瞻性隊(duì)列我們觀察到，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率逐漸增加。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)TlaPTC患者熱消融治療與手術(shù)的獲益比較，還需要長(zhǎng)期研究[22-23],一項(xiàng)研究納入358例低風(fēng)險(xiǎn)T1NOMO患者接受熱消融治療[22],經(jīng)過(guò)平均75.5個(gè)月的隨訪，觀察到腫瘤殘留率為0.6%,3.1%的患者出現(xiàn)新發(fā)病灶，1.4%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.1%,無(wú)消融相關(guān)并發(fā)對(duì)該研究有三點(diǎn)疑問(wèn)：(1)背側(cè)腫瘤易與喉返神經(jīng)粘連，尤其喉返神經(jīng)入喉處腫瘤，超過(guò)腫瘤邊緣3mm熱消融后引起喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，由此我們認(rèn)且在很多熱消融研究中均未做規(guī)定；(2)該研究中腫瘤進(jìn)展-腫瘤殘留、新發(fā)聲或CT下可疑腫瘤殘留、新發(fā)病灶、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果，原發(fā)腫瘤病灶容積于手術(shù)切除”是不充分的，雖然該研究隨訪時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)PTC需要更長(zhǎng)期的隨訪時(shí)間如10~20年來(lái)提供充分的證據(jù)，以判斷不同治療手段的效和350例手術(shù)病例[23],結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率消融0.3%、手術(shù)0,新發(fā)病例占比消融和手術(shù)均為2.9%,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率消融0.9%、手術(shù)1.1%。該研究是回顧性匹配手術(shù)和消融病例，350例T1NOMO能使部分臨床或影像學(xué)陰性但實(shí)際存在腫瘤病變者遺漏，而隨訪時(shí)間較短(中位隨訪時(shí)間25個(gè)月)是最主要的問(wèn)題。(四)TlaPTC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和進(jìn)展預(yù)測(cè)的不確定性以及TlaPTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯氣管等。目前臨床上缺乏有效預(yù)測(cè)進(jìn)展的模型或特TlaPTC診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性存在明顯差異，對(duì)TlaPTC診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理證實(shí)腫瘤殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遺留[17,24-25];這些患者的治療結(jié)果也應(yīng)該熱消融病例進(jìn)行真實(shí)世界研究分析，將提供更多有價(jià)值的循證學(xué)證據(jù)。綜合分析國(guó)內(nèi)外主要的甲狀腺癌診治意見(jiàn)或熱消融在甲狀腺疾病應(yīng)用的指南和專(zhuān)家共識(shí)的推薦意見(jiàn)，均不支持共識(shí)中推薦8的觀點(diǎn)(表1)。表1熱消融技術(shù)在甲狀腺疾病應(yīng)用的主要相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)日本甲狀腺協(xié)會(huì)歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)和日本甲狀腺協(xié)會(huì)歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)和國(guó)際多協(xié)會(huì)成人低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀微小癌熱消融未被列為原發(fā)腫瘤的常規(guī)治療手段，對(duì)部分(TlaNOM0)管理的立場(chǎng)文件2主動(dòng)監(jiān)測(cè)射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)下消融熱消融并非原發(fā)腫瘤的常規(guī)治療手段，對(duì)于無(wú)法耐受或技術(shù)治療良惡性甲狀腺疾?。簢?guó)拒絕密切監(jiān)測(cè)者，在部分合適的低風(fēng)險(xiǎn)乳頭狀微小癌患者中作為一際多學(xué)科共識(shí)種可選擇的方案美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)聲明特征的乳頭狀微小癌是相對(duì)禁忌證中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀中國(guó)多協(xié)會(huì)“中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀中國(guó)多協(xié)會(huì)“中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)甲不推薦將熱消融作為乳頭狀微小癌治療的首選手段甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診不推薦將熱消融作為乳頭狀微小癌治療的首選手段2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社出臺(tái)的《關(guān)于中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志指南共識(shí)類(lèi)文章撰寫(xiě)與發(fā)表的推薦規(guī)范》中第2條提出“制定方為該學(xué)科學(xué)術(shù)代表群體，權(quán)益相關(guān)各方均有合理參與”[33];2022年《臨床實(shí)踐指南的制定流程與規(guī)范》對(duì)專(zhuān)家共識(shí)的定義中進(jìn)一步明確[34],專(zhuān)家共識(shí)需要多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家代表組成團(tuán)六、共識(shí)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)存在優(yōu)化空間薦意見(jiàn)形成的方法是GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)系統(tǒng)和牛津分級(jí)系統(tǒng)。在形成推薦意見(jiàn)過(guò)程中，除了七、總結(jié)未累及被膜外組織)、峽部PTC、多灶PTC(≤3個(gè)結(jié)節(jié))有待商榷。因此，我們也不認(rèn)同共識(shí)中兩項(xiàng)推薦結(jié)論：推薦9“推薦將熱消融作為T(mén)1bNOMOPTC可選擇的治療方法之一(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))”;推薦10“對(duì)于侵犯被膜的PTC(但未累及被膜外組織)、峽部PTC、多灶PTC(≤3個(gè)結(jié)節(jié)),可在仔細(xì)評(píng)估后行熱消融治療(中等強(qiáng)度推薦，低質(zhì)量證據(jù))”。目前仍建議按《中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》《甲狀腺結(jié)PTC,在患者充分知情的情況下，不反對(duì)開(kāi)展前瞻性臨床研究，探索熱消融治療 (1)非病理學(xué)高危亞型；(2)腫瘤最大徑≤5mm(腫瘤四周均未接近包膜者可放寬到≤1cm),且結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜>2mm;(3)無(wú)被膜受侵且無(wú)周?chē)M織侵犯；(4)癌灶不位于峽部；(5)單發(fā)癌灶；(6)無(wú)甲狀腺癌家族史；(7)無(wú)[1]CaoXJ,YuMA,ZhuYL,etal.Ultrasound-guidedthermalablatiforpapillarythyroidmicrocarcinoma:amulticenterretrospudy[J].IntJHyperthermia,2021,38(1):916-922.DOI:10.1080/02multicenterretrospectivestudy[J].Radiology,2021,3006.DOI:10.1148/radiol.2021202735.[3]HanZY,DouJP,ZhengL,etal.Safetyandablationforthetreatmentoflow-riskpapillarythyroidmoma:aprospectivemulticenterstudy[J].EurRadiol,2023,33(11):7942-7951.DOI:10.1007/s00330-023-09ncyablationforpapillarymicrocarcinomaofthethyroid:asystemati148(4):317-325.DOI:10.1001/jam[5]TongM,LiS,LiY,etal.Efficacyandmicrowaveandlaserablationfortreatingpapillarythyroidmicrocarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis2019,36(1):1278-1286.DOI:10.1080/02656736.2019.1700559.ationforbenignthyroidnods:asystematicreviewandmeta-8:58-64.DOI:10.1016/j.ejrad.2019.06.027.lesionsinlow-riskpapillarythyroidmicrocarcinomaumorcharacteristicsappropriateforthermalablation:aretrospectivestudy[J].Medicine(Baltimore),2023,102(38):e3493 lymphnodemetastasisinpapillarynalysis[J].WorldJSurg,2015,39(10):2[9]ZhangM,TufanoRP,Ruscarcinoma:resultsofover5years'follow-up[J].Thyroid,2020,30(3):408-417.DOI:10.1089/thy.2019.0147.[10]YanL,ZhangM,SongQ,etal. ablationversusthyroidlobectomyforcrocarcinoma:apropensity-matchedcohortstudyof88Thyroid,2021,31(11):1662-1672.DOI:10.1089/thy.2021.0100.[11]YanL,LiX,LiY,etal.ComparisonoffrequencyablationversusthyroidlobectomyforT1bNOMOpapillarythyroidcarcinoma[J].EurRadiol,2023,33(1):730-740.DOI:10.1007/s0[12]ZhangL,WeiWJ,JiQH,etal.Riskfactorsfornecknodalmetas[J].JClinEndocc.2011-1546. [14]ZhaoZL,Wangcalresectionforus-detectedmultifocaI:10.1148/radiol.230459.microcarcinoma[J].JClinEndocrinolMetab,2023,108(12):3230-3238.DOI:10.1210/clinem/dgad360.[16]ZhengL,DouJP,LiuFY,etal.Microwaveablationvs.surgeryextension:amulticentreprospectivestudy[J].Eur(1):233-243.DOI:10.1007/s00330-022-08962-6.[17]MaB,WeiW,XuW,etal.Sueatmentforprimarypapillayroid,2018,28(9):1134-1142.DOI:10.1089/thy.2017.0558.[18]KimHJ,ChungSM,KimH,etal.Ld-guidedlaserablationforpapillarythyroid-1729.DOI:10.1089/thy.2021.0151.[19]YanL,LiuY,LiW,etal.Long-tidedthermalablationforthetreatmentofsolitarylow-rrythyroidmicrocarcinoma:amulticenterretSurg,2023,277(5):846-853.DOI:10.1097/SLA.0000000000005800.[20]HaugenBR,AlexanderEK,BibleKC,etal.2015AmericanTulesanddifferentiatedthyridcancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.DOI:10.1089/thy.2015.00JapanThyroidAssociationapillarythyroidmicrocarcinoma(T1aNOMO)inadults[J].EndocrJ,2021,68(7):763-780.DOI:10.1507/enedradiofrequencyablationforsolitaryT1NOMOpapillarythyCancer,2023,129(16):2469-2478.DOI:10.1002/cncr.34802.9(1):252-261.DOI:10.12998/wjcc.v9.i1.252.[25]SunW,ZhangH,HeL,etal.Surgeryafterultrasout,2020,26:e928391.DOI:10.12659/MSM.928391.tionguideline:KoreanSocietyofThyroidRadol,2018,19(4):632-655.DOI:10.3348/kjr.2032.[27]MauriG,HegedüsL,CazzatoRL,etal.Minimallentprocedureshavecomeofageforthyroidmalignancy:the2021clinicalpracticeguidelinefortheuseofminimallinmalignantthyroidlesions[J].CardiovascInter4(9):1481-1484.DOI[28]0rloffLA,NoelJE,StackBC