對《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識（2024版）》 部分內(nèi)容的探討

對《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識(2024版)》近期，《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識(2024版)》(以下簡稱共用的三項研究[1-3],雖然是多中心研究，但是患者平均隨訪時間均較短，分三項meta分析[4-6],并非基于TlaNOMOPTC的熱消融與手術(shù)療效的比較分TC療效不亞于手術(shù)切除，T1a期腫瘤進展率4.0%~5.0%(隨訪期5年),T1b期腫瘤進展率5.5%~6.8%(隨訪期5年)”的表述不符合循證醫(yī)學原則，下面圍繞結(jié)轉(zhuǎn)移率達23.6%[7]。由此表明，符合臨床試驗熱消融適應(yīng)證的低風險TlaP25%,而多灶性與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)風險增加相關(guān)[8]。兩項納入低風險TlaPTC進行熱消融與手術(shù)隊列匹配比較的回顧性研究顯示[9-10],手術(shù)組隱9.4%[12]。超聲和CT對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的檢測敏感度分別為51%和62%,而究發(fā)現(xiàn)，低風險TlaPTC中手術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.3%[9],而在多灶、超聲下微小腺外侵犯及腫瘤最大徑增加的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加[14-16]。111.6個月，臨床進展率為6.6%[18];國內(nèi)的一項回顧性研究，納入474例患者，平均隨訪時間為77.2個月，臨床進展率為3.6%[19];而另一項國內(nèi)的多中心前瞻性研究，納入了1278例患者，消融的腫瘤病灶進展率為0.47%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.78%[3]。這些病例治療后呈現(xiàn)低的臨床進展率，一方面與進展命較短時可選擇主動監(jiān)測替代立即手術(shù)[20];2021年日本甲狀腺協(xié)會發(fā)布成人低風險甲狀腺乳頭狀微小癌(TlaNOMO)管理的立場文件[21],指出在特定Cao等[1]回顧性分析多中心725例單灶低風險TlaPTC患者的消融療效，間僅21個月；Han等[3]通過多中心前瞻性研究納入1278例低風險TlaPTC患巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面，6個月為0.39%,12個月為0.63%,36個月為0.78%,隨訪期Han等[3]的前瞻性隊列我們觀察到，隨著隨訪時間延長，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率逐漸增加。對于低風險TlaPTC患者熱消融治療與手術(shù)的獲益比較，還需要長期研究[22-23],一項研究納入358例低風險T1NOMO患者接受熱消融治療[22],經(jīng)過平均75.5個月的隨訪，觀察到腫瘤殘留率為0.6%,3.1%的患者出現(xiàn)新發(fā)病灶，1.4%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.1%,無消融相關(guān)并發(fā)對該研究有三點疑問：(1)背側(cè)腫瘤易與喉返神經(jīng)粘連，尤其喉返神經(jīng)入喉處腫瘤，超過腫瘤邊緣3mm熱消融后引起喉返神經(jīng)損傷風險明顯增加，由此我們認且在很多熱消融研究中均未做規(guī)定；(2)該研究中腫瘤進展-腫瘤殘留、新發(fā)聲或CT下可疑腫瘤殘留、新發(fā)病灶、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果，原發(fā)腫瘤病灶容積于手術(shù)切除”是不充分的，雖然該研究隨訪時間相對較長，但對于低風險PTC需要更長期的隨訪時間如10~20年來提供充分的證據(jù)，以判斷不同治療手段的效和350例手術(shù)病例[23],結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率消融0.3%、手術(shù)0,新發(fā)病例占比消融和手術(shù)均為2.9%,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率消融0.9%、手術(shù)1.1%。該研究是回顧性匹配手術(shù)和消融病例，350例T1NOMO能使部分臨床或影像學陰性但實際存在腫瘤病變者遺漏，而隨訪時間較短(中位隨訪時間25個月)是最主要的問題。(四)TlaPTC風險評估和進展預(yù)測的不確定性以及TlaPTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯氣管等。目前臨床上缺乏有效預(yù)測進展的模型或特TlaPTC診斷和風險評估的準確性存在明顯差異，對TlaPTC診斷和風險評估理證實腫瘤殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遺留[17,24-25];這些患者的治療結(jié)果也應(yīng)該熱消融病例進行真實世界研究分析，將提供更多有價值的循證學證據(jù)。綜合分析國內(nèi)外主要的甲狀腺癌診治意見或熱消融在甲狀腺疾病應(yīng)用的指南和專家共識的推薦意見，均不支持共識中推薦8的觀點(表1)。表1熱消融技術(shù)在甲狀腺疾病應(yīng)用的主要相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R日本甲狀腺協(xié)會歐洲甲狀腺協(xié)會和日本甲狀腺協(xié)會歐洲甲狀腺協(xié)會和國際多協(xié)會成人低風險甲狀腺乳頭狀微小癌熱消融未被列為原發(fā)腫瘤的常規(guī)治療手段，對部分(TlaNOM0)管理的立場文件2主動監(jiān)測射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)下消融熱消融并非原發(fā)腫瘤的常規(guī)治療手段，對于無法耐受或技術(shù)治療良惡性甲狀腺疾病：國拒絕密切監(jiān)測者，在部分合適的低風險乳頭狀微小癌患者中作為一際多學科共識種可選擇的方案美國甲狀腺協(xié)會聲明特征的乳頭狀微小癌是相對禁忌證中國臨床腫瘤學會中國抗癌協(xié)會甲狀中國多協(xié)會“中國臨床腫瘤學會中國抗癌協(xié)會甲狀中國多協(xié)會“中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲不推薦將熱消融作為乳頭狀微小癌治療的首選手段甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診不推薦將熱消融作為乳頭狀微小癌治療的首選手段2015年中華醫(yī)學會雜志社出臺的《關(guān)于中華醫(yī)學會系列雜志指南共識類文章撰寫與發(fā)表的推薦規(guī)范》中第2條提出“制定方為該學科學術(shù)代表群體，權(quán)益相關(guān)各方均有合理參與”[33];2022年《臨床實踐指南的制定流程與規(guī)范》對專家共識的定義中進一步明確[34],專家共識需要多個學科專家代表組成團六、共識證據(jù)質(zhì)量評價系統(tǒng)存在優(yōu)化空間薦意見形成的方法是GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)系統(tǒng)和牛津分級系統(tǒng)。在形成推薦意見過程中，除了七、總結(jié)未累及被膜外組織)、峽部PTC、多灶PTC(≤3個結(jié)節(jié))有待商榷。因此，我們也不認同共識中兩項推薦結(jié)論：推薦9“推薦將熱消融作為T1bNOMOPTC可選擇的治療方法之一(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))”;推薦10“對于侵犯被膜的PTC(但未累及被膜外組織)、峽部PTC、多灶PTC(≤3個結(jié)節(jié)),可在仔細評估后行熱消融治療(中等強度推薦，低質(zhì)量證據(jù))”。目前仍建議按《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》《甲狀腺結(jié)PTC,在患者充分知情的情況下，不反對開展前瞻性臨床研究，探索熱消融治療 (1)非病理學高危亞型；(2)腫瘤最大徑≤5mm(腫瘤四周均未接近包膜者可放寬到≤1cm),且結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜>2mm;(3)無被膜受侵且無周圍組織侵犯；(4)癌灶不位于峽部；(5)單發(fā)癌灶；(6)無甲狀腺癌家族史；(7)無[1]CaoXJ,YuMA,ZhuYL,etal.Ultrasound-guidedthermalablatiforpapillarythyroidmicrocarcinoma:amulticenterretrospudy[J].IntJHyperthermia,2021,38(1):916-922.DOI:10.1080/02multicenterretrospectivestudy[J].Radiology,2021,3006.DOI:10.1148/radiol.2021202735.[3]HanZY,DouJP,ZhengL,etal.Safetyandablationforthetreatmentoflow-riskpapillarythyroidmoma:aprospectivemulticenterstudy[J].EurRadiol,2023,33(11):7942-7951.DOI:10.1007/s00330-023-09ncyablationforpapillarymicrocarcinomaofthethyroid:asystemati148(4):317-325.DOI:10.1001/jam[5]TongM,LiS,LiY,etal.Efficacyandmicrowaveandlaserablationfortreatingpapillarythyroidmicrocarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis2019,36(1):1278-1286.DOI:10.1080/02656736.2019.1700559.ationforbenignthyroidnods:asystematicreviewandmeta-8:58-64.DOI:10.1016/j.ejrad.2019.06.027.lesionsinlow-riskpapillarythyroidmicrocarcinomaumorcharacteristicsappropriateforthermalablation:aretrospectivestudy[J].Medicine(Baltimore),2023,102(38):e3493 lymphnodemetastasisinpapillarynalysis[J].WorldJSurg,2015,39(10):2[9]ZhangM,TufanoRP,Ruscarcinoma:resultsofover5years'follow-up[J].Thyroid,2020,30(3):408-417.DOI:10.1089/thy.2019.0147.[10]YanL,ZhangM,SongQ,etal. ablationversusthyroidlobectomyforcrocarcinoma:apropensity-matchedcohortstudyof88Thyroid,2021,31(11):1662-1672.DOI:10.1089/thy.2021.0100.[11]YanL,LiX,LiY,etal.ComparisonoffrequencyablationversusthyroidlobectomyforT1bNOMOpapillarythyroidcarcinoma[J].EurRadiol,2023,33(1):730-740.DOI:10.1007/s0[12]ZhangL,WeiWJ,JiQH,etal.Riskfactorsfornecknodalmetas[J].JClinEndocc.2011-1546. [14]ZhaoZL,Wangcalresectionforus-detectedmultifocaI:10.1148/radiol.230459.microcarcinoma[J].JClinEndocrinolMetab,2023,108(12):3230-3238.DOI:10.1210/clinem/dgad360.[16]ZhengL,DouJP,LiuFY,etal.Microwaveablationvs.surgeryextension:amulticentreprospectivestudy[J].Eur(1):233-243.DOI:10.1007/s00330-022-08962-6.[17]MaB,WeiW,XuW,etal.Sueatmentforprimarypapillayroid,2018,28(9):1134-1142.DOI:10.1089/thy.2017.0558.[18]KimHJ,ChungSM,KimH,etal.Ld-guidedlaserablationforpapillarythyroid-1729.DOI:10.1089/thy.2021.0151.[19]YanL,LiuY,LiW,etal.Long-tidedthermalablationforthetreatmentofsolitarylow-rrythyroidmicrocarcinoma:amulticenterretSurg,2023,277(5):846-853.DOI:10.1097/SLA.0000000000005800.[20]HaugenBR,AlexanderEK,BibleKC,etal.2015AmericanTulesanddifferentiatedthyridcancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.DOI:10.1089/thy.2015.00JapanThyroidAssociationapillarythyroidmicrocarcinoma(T1aNOMO)inadults[J].EndocrJ,2021,68(7):763-780.DOI:10.1507/enedradiofrequencyablationforsolitaryT1NOMOpapillarythyCancer,2023,129(16):2469-2478.DOI:10.1002/cncr.34802.9(1):252-261.DOI:10.12998/wjcc.v9.i1.252.[25]SunW,ZhangH,HeL,etal.Surgeryafterultrasout,2020,26:e928391.DOI:10.12659/MSM.928391.tionguideline:KoreanSocietyofThyroidRadol,2018,19(4):632-655.DOI:10.3348/kjr.2032.[27]MauriG,HegedüsL,CazzatoRL,etal.Minimallentprocedureshavecomeofageforthyroidmalignancy:the2021clinicalpracticeguidelinefortheuseofminimallinmalignantthyroidlesions[J].CardiovascInter4(9):1481-1484.DOI[28]0rloffLA,NoelJE,StackBC