經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣反流介入治療的專家建議

手術(shù)的住院死亡率高等原因[2],這一瓣膜疾病的治療比例遠(yuǎn)低于左心瓣膜疾綜合征和先天性疾病(如Ebstein畸形),以及穿透性和非穿透性創(chuàng)傷、心臟手損封堵器植入等造成的損傷)[7]。繼發(fā)性三尖瓣反流則大多與心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)、左心疾病及左心瓣膜術(shù)后等有關(guān)[8],造成三尖瓣瓣瓣疾病等左心系統(tǒng)疾病(占比超過(guò)50%)[9]。左心瓣膜術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)三尖瓣造血系統(tǒng)及皮膚改變[12],此時(shí)患者的生活質(zhì)量及生存率都將受到影響。人群中，三尖瓣反流患病率接近4%[15]。曾有多層隨機(jī)抽樣調(diào)查采用標(biāo)準(zhǔn)化[16]。根據(jù)我國(guó)人口基數(shù)，估測(cè)我國(guó)三尖瓣反流患者數(shù)應(yīng)在800萬(wàn)至1000萬(wàn)。逐漸升高，且女性的發(fā)病率高于男性[17]。在住院患者中，根據(jù)China-DVD 局較好[21]。生物瓣的耐久性也需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察[24]。即便三尖瓣介入治療還處在早期發(fā)展階段，且多數(shù)患者在接受治療時(shí)已處于疾病晚期，目前的臨床結(jié)果(非隨機(jī)對(duì)照研究)還是證明了三尖瓣介入治療相比于傳統(tǒng)藥物治療，可以改善患者的生存率并降低心力衰竭再入院率[25]。部分臨床試驗(yàn)的結(jié)果總結(jié)于表1[6,器械類型/名稱樣本量(例)30d死亡率(%)KCCQ評(píng)分復(fù)Triclip組172例)無(wú)術(shù)后1年時(shí)0.6(非心原性術(shù)后1年時(shí)平均提高88%≤中度死亡)12分術(shù)后1年時(shí)18分17分為瓣環(huán)環(huán)縮或瓣葉對(duì)合兩大類。瓣環(huán)環(huán)縮器械主要包括：(1)TriCinch,由穿反流[29],類似器械還有Trilign等。(2)Cardioband,即通過(guò)介入植入的滌綸瓣膜成形環(huán)，將成形環(huán)自前-隔瓣交界向隔一后瓣交界順時(shí)針釋放并進(jìn)行錨定，通過(guò)調(diào)整成形環(huán)形狀縮小瓣口面積消除或減少三尖瓣反流[30]。(3)K-Clip,國(guó)產(chǎn)器械，該裝置經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑由金屬夾折疊擴(kuò)大的三尖瓣瓣環(huán)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)環(huán)縮[31]。瓣葉對(duì)合器械主要包括：(1)MitraClip/TriClip,經(jīng)導(dǎo)管植在進(jìn)一步減輕反流的同時(shí)減少夾子對(duì)瓣葉的牽張力[32]。(3)DragonFly,國(guó)架周圍設(shè)有鉤住瓣葉的附件)[35],Cardiovalve(自膨脹式，依靠瓣葉捕獲的“三明治”結(jié)構(gòu)進(jìn)行錨定)[36],Topaz(自膨脹式，依靠外支架的徑向支撐力固定)[37]與國(guó)產(chǎn)的LuX-Valve(自膨脹式，通過(guò)夾持三尖瓣前瓣2個(gè)點(diǎn)以及室間隔錨定裝置進(jìn)行三點(diǎn)錨定，不依賴徑向支撐力)[38-39]。三尖瓣的解剖構(gòu)成較為復(fù)雜，包含瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌等多個(gè)部分，上述結(jié)構(gòu)在心動(dòng)周期中會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)的、非平面的尺寸與形態(tài)變化，同時(shí)三尖瓣高質(zhì)量影像獲取的難度較大，需要積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，建議擬開(kāi)展經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣反流治療的瓣膜中心配置固定的心臟超聲影像醫(yī)師。圍繞三尖瓣反流，需要明確其反流程度、病因、右心室的大小與功能、肺高壓的程度、左心室情況(圖1),這部分工作主要依賴于超聲心動(dòng)圖評(píng)估的準(zhǔn)確性。每搏輸入量右心室-肺動(dòng)脈偶聯(lián)：TAPSE/SPAP比*有效反流口面積(PISA法或3D)反流量(PISA法)彩色多普勒中心反流束面積*縮流頸寬度心臟植入式電子設(shè)備、封堵器相關(guān)三尖瓣前向血流三尖瓣形態(tài)描述性下腔靜脈直徑CW信號(hào)形態(tài)半定量指標(biāo)PISA半徑房性室性右心室大小與功能TR的心血管評(píng)估左心室情況TR:三尖瓣反流，TAPSE:三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移，S'TDI:組織多普勒S峰，F(xiàn)AC:右心室面積變化分?jǐn)?shù)，RV-EF:右心室射血分?jǐn)?shù)，RV-EDV:右心室舒張末期容積，RV-ESV:右心室收縮末期容積，SPAP:肺動(dòng)脈收縮壓，CMR:心臟磁共振，PISA:近端等速表面積，CW:連續(xù)多普勒?qǐng)D1TR的心血管評(píng)估項(xiàng)目1.三尖瓣反流的量化：目前西方指南推薦的重度三尖瓣反流量化指標(biāo)包括中心反流束≥50%右心房面積，縮流頸寬度≥7mm,有效反流口面積≥40mm2,反流量≥45ml;定性指標(biāo)包括連續(xù)多普勒上呈三角形的濃密反流束信號(hào)，肝靜脈收縮期逆流[3,20]。由于三尖瓣反流患者的瓣口通常是非圓形且動(dòng)態(tài)變化的，彩色多普勒顯示的反流束會(huì)隨著前負(fù)荷和后負(fù)荷的變化產(chǎn)生明顯的變化，加之右心系統(tǒng)壓力低，因此彩色多普勒判斷三尖瓣反流嚴(yán)重程度有著很大的局限性，推薦納入更多的定性、定量的功能學(xué)與解剖學(xué)指標(biāo)作綜合評(píng)估。首先，上述量化指~114mm2,可以更好地區(qū)分三尖瓣反流的程度[40]。建議常規(guī)按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行三尖瓣反流程度的分級(jí)(表2)。中度巨量/瀑布樣縮流頸寬度(mm)有效反流口面積(mm2)期位移(tricuspidannularplanesystolicexcursion,TAPSE)<17mm]是決重構(gòu)，失代償后產(chǎn)生的右心室-肺動(dòng)脈失偶聯(lián)(可通過(guò)TAPSE/肺動(dòng)脈壓力的比值評(píng)估)將進(jìn)一步加重三尖瓣瓣葉的對(duì)合異常，從而進(jìn)入惡性循環(huán)[19]。(二)三尖瓣反流綜合征的評(píng)估時(shí)機(jī)。近期提出了三尖瓣反流綜合征概念[12],其對(duì)指導(dǎo)未來(lái)的臨床應(yīng)用和研三尖瓣反流綜合征包含了嚴(yán)重三尖瓣反流引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙所造成的全身表現(xiàn)，心臟之外，包括：(1)呼吸：右心室舒張期充盈過(guò)度以及肝瘀血、腹水所致的腹內(nèi)壓增高進(jìn)一步減低肺活量，加重呼吸困難。(2)肝臟：長(zhǎng)期中氧交換異常引起的肝細(xì)胞缺血缺氧，導(dǎo)致肝硬化和肝功能異常。(3)消化：三尖瓣反流相關(guān)的消化功能障礙可分為5級(jí)，無(wú)癥狀、食欲不振、惡心、嘔吐、消化道出血。(4)造血：門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致脾腫大和脾亢，引起血細(xì)胞破壞增加。在終末期可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。(5)腎臟：低心輸出量及高靜脈壓力也導(dǎo)致腎臟低灌注和腎小球?yàn)V過(guò)下降，最終造成腎功能障礙。(6)皮膚：第1種類型僅2種類型為全身的皮膚感覺(jué)異常，表現(xiàn)為軀干和下肢瘙癢，常因搔抓造成皮膚損三尖瓣反流對(duì)患者的全身影響[12]。當(dāng)干預(yù)三尖瓣反流修訂的指南提倡早期治療[3],但是否手術(shù)要根據(jù)對(duì)三尖瓣瓣環(huán)、瓣葉對(duì)合間而這一時(shí)機(jī)的確定有賴于心臟團(tuán)隊(duì)至少對(duì)以下3個(gè)方面進(jìn)行權(quán)衡：(1)患者層葉、存在4個(gè)瓣葉(2個(gè)前葉、2個(gè)間隔葉或2個(gè)后葉)以及4個(gè)以上瓣葉[45]。間隔對(duì)合緣及后-間隔對(duì)合緣分別在食道中下份探頭角度0~30°及150°~18對(duì)合間隙>8.5mm瓣葉牽拉輕微中-重度瓣環(huán)擴(kuò)大、圖中虛線表示也可考慮經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換圖2經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣反流治療器械的選擇選擇先進(jìn)行二尖瓣手術(shù)，等待60d后再進(jìn)行試驗(yàn)評(píng)估);(3)三尖瓣狹窄，定腫塊，股靜脈或下腔靜脈存在植入物或血栓；(6)左心室射血分?jǐn)?shù)≤20%;(7)心臟瓣膜病導(dǎo)致三尖瓣瓣葉病變(瓣葉順應(yīng)性差、穿孔等);(11)起搏器或植脈介入手術(shù)；(14)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(15)既往90d內(nèi)發(fā)生過(guò)腦血管意外； (16)腎功能衰竭，需要接受透析治療；(17)出血性疾病或高凝狀態(tài)；(18)染性心內(nèi)膜炎或心腔內(nèi)腫塊者；(7)有心原性休克或血循環(huán)不穩(wěn)定者；(8)呼介入治療者；(10)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管意外者；(11)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性消化比劑過(guò)敏者；(13)重度阿爾茨海默?。?14)無(wú)法接受抗凝或抗血小板治療的受試者；(15)預(yù)期壽命<12個(gè)月。測(cè)壓。行右心室造影確定三尖瓣瓣環(huán)位置。(3)送入輸瓣葉的多寡以最大程度地減少反流量；(5)評(píng)估是否需要使用第2枚夾合器并1876-1891.DOI:10.1056utcomesinisolatedtricuspid[3]VahanianA,BeyersdorfF,PrazF,etal.2021ESC/EACTSGuidelinesforthemanagementofvalvularheartdisease[J].EurHeartJ,dge-to-edgerepairfortreatmentoftricuspidremCollCardiol,2021,77(3):229-239.DOI:10.1016/j.jacc.2020.11.03[5]K?rberMI,RoderF,Ger?ekM,etal.Leafletmplicationsfordirecttranscatheterannuloplitation[J].JACCCardiovascInterv,2023,16(6):693-702.DOI:10.101[6]KodaliS,HahnRT,MakkarR,etal.Transfemoral2021,49(5):417-419.DOI:10.3760/112148-20210328-00276.[8]PrihadiEA,vanderBijlP,Gursoynewinsightsintonaturalhistory[J].EurHeartJ,2018,39(39):3574-3581.DOI:10.1093/eurheartj/ehy352.[9]VieitezJM,MonteagudoJM,MahiaP,etal.NewinsightsofartJCardiovascImagineaa205.[10]UtsunomiyaH,ItabashiY,MiharaH,etal.FunctionaldimensionaltransesophagealechocardiographystudycImaging,2017,10(1):e004897[pii].DOI:10.1161/CIRCIMAGING.116.outcome[J].EurHeartJCardiovascImaging,2022,23(7):913-929.DOI:10.1093/ehjci/jeac009.[12]LuF,XiongT,ChenM.Evaluationofsystedregurgitation:anappealforthenotionoftricuspidregurgitationsyndrome[J].ChinMedJ(Engl),2023,136(2):138-140.DOI:10.1097/chocardiographicscreeningrevealsamajorburdenofundidy[J].EurHeartJ,2016,37(47):3515-3522/ehw229.[14]CahillTJ,ProtheroA,WilsonJ,etal.chanismsandoutcomeofmitralo2021,107(12):1003-1009.DOI:10.1136/heartjnl-2020-318482.[15]TopilskyY,MaltaisS,Medinapidregurgitationinpatientsdiagnosedinthecommunitysetting[J].JACCCardiovascImaging,2019,12(3):433-442.DOI:10.1016/j.jcmg.20diovascDisord,2021,21(1):339.DOI:10.1186/s12872-021-02154-8.eoftricuspidregurgitationinChina:anechocardiographystud34,874patients[J].Cardiology,2019,142(1):40-46.DOI:10.1159/0療現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019,34(8):771-776.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.08.007.ion:predictingtheneedforintcurrenceofdisease[J].JACCCardiovascImaging,2019,12(4):605-621.DOI:10.1016/j.jcmg.2018.11.034.[20]0ttoCM,NishimuraRA,BonowRO,etal.2020ACC/AHAorthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:areporto(5):e72-e227.DOI:10.1161/CIR.0000000000000923.[21]PahwaS,SaranN,PochettirJCardiothoracSurg,2021,59(3):577-585.DOI:10.1093/ejcts/eza[22]McElhinneyDB,Cicuspidvalve-in-valveimplantationforthetreatmentofdysfunctionalsurgicalbioprostheticvalves:aninternational,multicenterregistrystudy[J].Circulation,2016,133(16):1582-1593.DOI:10.1161/tricuspidregurgitation:knowns,uCanJCardiol,2024,40(2):185-200.DOI:10.1016/j.cjca.2023.11.04erspectivesoftranscathetertricuspidvalveistrategiesoradapttonewopportunities?[J].EurJHeartF2,24(3):442-454.DOI:10.1002/ejhf.2398.[25]TaramassoM,BenfariG,vanderBijlP,etal.egurgitation[J].JAmCollCardiol,patientswithtricuspidregurgit0):1833-1842.DOI:10.1056/NEJMoa2300525.[27]KodaliSK,HahnRT,DavidsonCJ,etal.1-yea1766-1776.DOI:10.1016/j.jacc.2023.02.049.ctionaltricuspidregurgitation:theTriBANDstuon,2021,17(10):809-817.DOI:10.4244/EIJ-D-21-00300.[29]RosserBA,TaramassoM,Maiortricuspidregurgitation:TriCinch(4Tech)[J].EuroInterv016,12(Y):Y110-112.DOI:10.4244/EIJV12SYA30.ththeCardiobandsystem:two-yearoutcomesofthemulticentrepectiveTRI-REPAIRstudy[J].EuroIntervention,2021,16(15):e1271.DOI:10.4244/EIJ-D-20-01107.112148-20230105-00011.[32]FamNP,BraunD,vonBardelebenRS,etal.Compassionateuseofurgitation:amulticenter,observational,first-in-humanexperience[J].JACCCardiovascInterv,2019,12(24):2488-jcin.2019.09.046.-847.DOI:10.3760/131148-20210330-00217.oftranscathetertricuspidvalvereplacementfortreatuspidregurgitation[J].JACCCardiovascInterv,[35]FamNP,vonBardelebenRS,HenseyM,etal.Transfemoraltranscathetertricuspidvalveter,observational,finterv,2021,14(5):501-511.DOI:10.1016/j.jcin.2020.11.045.[36]AoiS,WileyJ,HoE,ntationwiththeCardiovalvesystem[J].Fu963-969.DOI:10.2217/fca-2020-0181.[37]TeigerE,NejjariMoftheTopaztranscathetertricuspidvalvereplacementsystem[J].EuroIntervention,2022,18(10):862-864.DOI:10.4244/EIJ-D-2[38]LuFL,MaY,AnZ,etal.First-in-manexperpidregurgitationpatients[J].JACCCar瓣反流治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2021,49(5):4553760/112148-20210125-00091.gradingscheme[J].Eur2-1343.DOI:10.1093/ehjci/jex139.[41]MuraruD,GutaAC,Ochoa-JimenezRationofatrioventricularvalvesandatrialfibrillation:anelusivepathophysiologicallinkdeservingfurthercardiogr,2020,33(1):42-53.DOI:10.1016/j.echo.2019.08.016.gnificant